MATA KULIAH

DEKOMENTASI KEBIDANAN
MODEL PENDOKUMENTASIAN

Dosen pengampu: Yetti Purnama, S.ST, M.Keb.

Nama Kelompok 1:
1. Rani indah pratiwi (F0G019019)
2. Yolan asri maharani (F0G019010)
3. Monalisa topani (F0G019036)
4. Puput puspita ning utami (F0G019033)
5. Asti putri tirtalestari (F0G019032)
6. Veni apricelita (F0G019002)
7. Rica pustika (F0G019029)
8. Soniya asana (F0G019023)
9. Meldatul cahyani (F0G019004)
10. Febi oktasari (F0G019003)
11. Noni lestari (F0G019008)

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT. atas berkat dan rahmat hidayahNya-

lah kami dapat menyelesaikan makala ini. Makalah yang berjudul “model dokumentasi

kebidanan”

Makalah ini tidak dapat terselesaikan apabila tidak adanya bantuan dari pihak lain.

Oleh karena itu, dalam kesempatan ini kami selaku penulis makalah ingin mengucapkan

terima kasih yang telah mengampu kami agar dapat membuat makalah prinsip-prinsip

dokumentasi kebidanan dengan baik dan benar.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari bahwa makalah ini penuh dengan

kekurangan, baik dari susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu, kami

menerima segala saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar kami dapat

memperbaiki makalah ini.

Kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi para pembaca. Akhir kata

kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu,15 febuari 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................
DAFTAR ISI....................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................
A. Latar Belakang......................................................................................
B. RUMUSAN MASALAH......................................................................
BAB II PEMBAHASAN.................................................................................
A. MODEL PENDOKUMENTASIAN KARDEKS.................................
B. MODEL PENDOKUMENTASIAN BASE CONTROL BASEDPA. TIEN RECODR
BAB III PENUTUP..........................................................................................
A. KESIMPULAN ....................................................................................
B. SARAN.................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
 A. Latar Belakang
Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan
demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Ada berbagai
macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun
bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat modern
yaitu komputer.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu pendokumentasian kasreks?
2. Apa itu pendokumentasian komputer?

BAB II
PEMBAHASAN
 A. KARDEKS
Kardeks merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber
mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari
serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan
yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. (Mayu, 2012)
Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan
serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan
terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.
1. Komponen

a. Data pasien, meliputi :

 Nama, alamat, status perkawinan.
 Tanggal lahir.
 Social security sumber.
 Agama dan kepercayaan

b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

c. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :
 Perawatan dan pengobatan.
 Diet.
 Intravenous therapy.
 Konsultasi.

d. Test Diagnostik, meliputi :

 Jadwal.
 Lengkap dengan hasilnya.

e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

2. Informasi Yang Terdapat Dalam Kardeks

a. Data pasien
b. Diagnosa kebidanan
c. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus
dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan jika rencana formal
tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan dan prosedur
tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta faktor yang
berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.
 Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian
permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:
Rencana asuhan ditulis ketika bidan :
a. 1.Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b. Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
c. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab
d. terhadap klien.
e. 4.Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang berhubungan
diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan,
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk
mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang
serta hasil yang diharapkan.
3. Keuntungan
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan
mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang
kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara
meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan
tertentu.

4. Kekurangan
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk
tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana
kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan dengan banyak masalah, tidak
dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to date.

B. MODEL CPR (COMPUTER BASED PATIENT RECORD) DALAM

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi kebidanan.

Model ini berupa segala bentuk catatan dokumentsi terprogram secara jelas sehingga
memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara
tradisional. Beberpa pertimbangan dalam penggunaan CPr ini adalah karena jumlah data yang
dikumpulkan tentang kesehata seseorang sangatlah banyak dan metode ini merupakan
penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif.

Dalam aplikasinya, terdapat beberapa keuntungan dan kerugian penggunaan CPR.

1. Keuntungannya antara lain:

a. Catatan dapat dibaca

 b. Catatan selalu siap sedia
c. Produktifitas bidan membaik
d. Mengurangi kerusakan catatan.
e. Menunjang proses asuhan kebidanan.
f. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
g. Catatan kebidanan terkategorisasi.
h. laporan tercetak secara otomatis
i. Dokumentasi sesuai dengan standar asuhan kebidanan
j. Ketersediaan data
k. Pencegahan kesalahan pemberian obat
l. Mempermudah penetapan biaya.

2. Sedangkan kerugiannya dapat berupa

a. Biaya tinggi
b. Keterbatasan dalam format pencatatan
c. Kesulitan melepas lembar kerja
d. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

CONTOH

Tanggal Masalah klien Diidentifikasi oleh keterangan

18/05/2011 KET Dokter

Kehamilan tak Bidan

diinginkan
Perawat
Cemas

BAB III
PENUTUP
 A. Kesimpulan
Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila
bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah dilaksanakan secara baik dan benar.
Dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan
akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat
akreditasi dan hukum.
B. Saran
Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah ilmu
pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca semua agar
bersedia memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.

DAFTAR PUSTAKA
Cecily.2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik Edisi 3. Jakarta: EGC
Suriadi. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: YBP

Kusnadi, Dadang, , Dokumentasi Catatan Medik Rumah Sakit, Rumah sakit Budi
Mulia.

lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.

Wildan dan alimul,azis.2008.Dokumentasi kebidanan.jakarta:Salemba medika