ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN JANIN KELAINAN

KONGENITAL DI POLI HAMIL 1 RSUD DR SOETOMO SURABAYA

No. Register : 12.78.xx Waktu : 10.00

Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2019 Oleh : Nur Indah Dwi Yanti
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. S
Umur : 38 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dukuh kupang, Surabaya
2. Alasan kunjungan
Rujukan dari RS brawijaya karena kelainan janin.
3. Keluhan
Tidak ada keluhan
4. Riwayat Menstruasi
Siklus : Teratur, 28 hari HPHT : 07-03-2019
Lama : ± 7 hari HPL : 14-12-2019
5. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Bayi/Anak Nifas

No Hidup KB
Anak
Suami UK Pnylt Penol. Jenis Tmpt Pnylt Seks BB Pnylt ASI
ke
Mati

Pervagi
do
9 nam, RSD P 17 6 Suntik 3
1. 1 1 - kte KPD 2900 -
bln induksi S r thn bln bulan
r
drip

Suntik 3
Pervagi bln
do Secon
9 nam, RSI L 1 terakhir
2. 1 2 - kte dary 2800 8 thn -
bln induksi A k thn 2017, pil
r arrest
drip terakhir
2018

3. 1 3 HAMIL INI
6. Riwayat kehamilan sekarang
TM 1 : periksa kehamilan 6x di BPM, tidak ada keluhan, kisaran TD 132-120/67-80
mmHg mendapatkan terapi plomalit dan nifedipin, periksa di puskesmas 1x
mendapatkan tablet tambah darah dan asam folat serta melanjutkan obat.
Konseling yang didapat : diet rendah garam dan ANC terpadu.
TM II : periksa di puskesmas 1x dilakukan pemeriksaan laboratorium (03-10-19)
dirujuk ke RS Marinir oleh karena TD: 130/90 mmHg, usia> 35 tahun dan
curiga janin dhidrocephalus. keluhan sakit pinggang dan sering kesemutan,
terapi yang di dapatkan: kalsium dan gestramin. Konseling yang didapat :
masalah pada kehamilan dan tanda bahaya kehamilan.
TM III : periksa di RS Marinir 1x dan (07-10-19) dirujuk ke RSAL oleh karena usia>
35 tahun dan curiga janin dhidrocephalus ANC 1x. Dari RSAL dirujuk ke RS
Brawijaya untuk rujukan ke RSDS, (21-10-19) sampai di poli hamil RSDS
7. Riwayat kesehatan
Tidak pernah mempunyai penyakit menular dan menurun seperti HIV/AIDS, TBC,
hepatitis, diabetes, jantung dan hipertensi, tidak ada alergi.
8. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular dan menurun seperti HIV/AIDS,
TBC, hepatitis, diabetes, jantung hipertensi dan gemelli.
9. Pola Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi :
Makan ±3x/hari dihabiskan dengan lauk pauk beragam (ikan, telur), sayur dan
buah. Minum ±8-10 gelas/hari.
b. Eliminasi
BAK >6x/ hari warna kuning jernih, BAB 1-2 kali hari sekali konsistensi padat.
c. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas dirumah menyapu, memasak dam merawat anak. Istirahat ±7 jam sehari
d. Personal hygiene
Mandi 2x sehari, mengganti celana dalam 2-3 kali sehari
10. Riwayat Psikososial Budaya
Tidak pernah minum-minuman beralkohol, obat-obatan, jamu-jamuan dan narkoba
Penerimaan klien dan keluarga terhadap kehamilan ini baik. Menikah 1x, lama
perkawinan 19 tahun. Kehamilan ini direncanakan. Tidak ada tradisi yang menganggu
kehamilan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a.KU : Baik
b.Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda Vital : TD : 128/78 mmHg
N : 108x/m
RR : 16x/m
d.Antropometri
BB sebelum hamil : 59 kg TB: 153 cm
BB sekarang : 67 kg IMT sebelum hamil: 25,21 kg/m2 (normal)
LILA : 26 cm IMT sekarang : 28,6 kg/m2 (overweight)
2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tiadak pucat dan tidak oedema, konjungtiva merah muda, sklera
putih
Mulut : tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada moniliasis
Leher :tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
Dada : tidak ada retraksi dada, tidak ada mur-mur, tidak ada wheezing,
tidak ada gallop, payudara hiperpigmentasi, puting menonjol, belum
keluar ASI
Abdomen : tidak ada bekas SC
Leopold I : teraba bulat lunak (bokong) TFU 28 cm
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kanan perut ibu
(punggung) dan bagian-bagian kecil di kiri perut ibu (ekstremitas)
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat keras, dapat digoyangkan
(kepala)
Leopold IV : divergen (bagian presentasi belum masuk PAP)
DJJ : DJJ : 148x/m
Genitalia : bersih, tidak ada keputihan
Ekstremitas : tidak ada oedema
3. Pemeriksaan Penunjang
16-05-19 Laboratorium:
Hb : 13,5 g%
Golongan darah : B+
Protein urin : 2+
HIV : NR
HbsAg : NR
Sifilis : NR
07-10-19 USG:
BPD : 8,46 mm ~ 34/35 mgg CI (BOD/OFD) 82%
HC : 29,88 mm ~ 33/34 mgg FL/AC 22%
AC : 25,77 mm ~ 30/31 mgg FL/BPD 68%
FL : 5,72 mm ~ 30/31 mgg FL/HC 0,19%
HC/AC 1,16
Curiga hydrocephalus
EFW : 1595 gram
Didapatkan pelebaran ventrikel lateral kanan kiri, dengan vertex cerebri
masih ada, minimal. Didapatkan defect pada area occipital dengan bagian
otak dan selaput otak masuk kedalam, spine normal, clanched hand (+),
jantung didapatkan kesan defect pada atrium sebesar 0,2-0,3 (ASD).

21-10-19 Laboratoium
Darah lengkap:
Hb : 12,4 g/dL
RBC : 4,61 x 106 uL
HCT : 38,2%
WBC : 13,27 x 106 uL
Urin lengkap:
pH : 6,0
Leukosit : 2+
Nitrit : (-)
Protein : +/-
Glukosa : (-)
Urobilinogen : 0,2 mg/dL
 4. KSPR : 2 (skor awal hamil) + 4 (terlalu tua hamil u≥35) + 4 (riwayat melahirkan
dengan induksi/infus) = 10
KRT (kehamilan risiko tinggi)

C. ANALISA
GIIP2002 UK 33-34 minggu, usia ≥ 35 tahun, janin tunggal, hidup intra uterin, janin
hidrocepalus + ASD

D. PENATALAKSANAAN
1. Mengiformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu mengerti
2. Berkolaborasi dengan dokter SpOG untuk melakukan USG, ibu mengerti
3. Memberikan KIE :
- Janin yang dikandung ibu mempunyai kelainan hidrosefalus yaitu penumpukan
cairan pada otak, sehingga kepala bayi cenderung lebih besar dan kemungkinan
terdapat cacat fisik dan mental, penanganan/ pengobatan hidrosefalus dapat
dilakukan setelah lahir dengan pembedahan, ibu mengerti.
- Perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) : ibu dan keluarga
merencanakan persalinan di RSDS, pengambil keputusan utama adalah suami,
rencana pembiayaan dengan BPJS kelas 3.
- Kontrasepsi, usia ibu yang sudah lebih dari 35 tahun mempunyai risiko tinggi bila
hamil lagi, menyarankan untuk menggunakan metode kontrasepsi jangka panjang
(IUD dan sterilisasi), ibu akan merundingkan dengan suami.
- Tanda bahaya kehamilan antara lain: nyeri kepala hebat, pandangan kabur,
bengkak di muka tangan dan kaki, nyeri perut hebat, keluar darah dari jalan lahir,
gerakan janin berkurang, demam tinggi dan keluar cairan ketuban dari jalan lahir.
- Tanda-tanda persalinan yaitu perut kenceng-kenceng semakin sering dan lama,
keluar lendir bercampur darah dan keluar cairan ketuban dari jalan lahir segera
datang ke fasilitas kesehatan
4. Menyepakati kunjungan ulang tanggal 22-10-2019 untuk USG atau sewaktu-waktu
jika ada keluhan atau tanda-tanda persalinan.

Surabaya, Oktober 2019

Mahasiswa

Nur Indah Dwi Yanti

NIM 011511233033
Mengetahui,
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ratna Dwi Jayanti, S.Keb., Bd., M.Keb Sumarti, S.Tr.Keb

NIK : 198510042016087201 NIP : 197009171993022002