ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

(INC)
Tempat : Klinik Taman Sari 2 Tanggal pengkajian : 04 Januari 2020
Bidan : Irda Mayasari, Am.Keb Pukul : 06.30 WIB
Mahasiswa : Tami Ramadhanti Dwiyana Tanggal Masuk : 04 Januari 2020
A. Subjektif
1. Biodata
Nama ibu : Ny. P Nama Suami : Tn. R
Umur : 25 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pesantren Alamat : Jl. Pesantren
No. Hp : No. Hp :

Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :

- Ibu mengatakan bahwa ia hamil 39-40 minggu
- Ibu mengatakan sakit di perutnya semakin kuat dari pinggang menjalar
sampai ke ari-ari
- Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari vaginanya
- Ibu mengatakan mules sejak sekitar jam 00.00 WIB
2. Riwayat Menstruasi
HPHT : 1-04-19 Perkiraan Partus : 8-01-20
Siklus : 28 hari Masalah : tidak ada
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan Ke :1 Usia Saat Kawin : 20 Tahun
Lamanya Perkawinan : 5 tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Keadaa
Tgl/
Usia Tempat Jenis Anak n Anak
No Thn Penolong Nifas
Kehamilan Partus Persalinan JK/BB sekaran
Partus
g
Norma
1 2016 Aterm PMB Normal Bidan P/2900 Hidup
l
2 H A M I L I N I

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 8 minggu
Pemeriksaan ini yang ke : 7
 Masalah yang pernah dialami :
- Trimester I : Mual dan muntah. Ibu mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan
pada awal kehamilan merupakan hal yang wajar dan tidak mengganggu
aktivitasnya sehari-hari.
- Trimester II : tidak ada
- Trimester III : tidak ada
Imunisasi : Lengkap
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Tablet Fe, Vit C, kalsium, Asam folat
6. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti Asma, Hipertensi serta tidak
pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV dan ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus,
Asma, Hipertensi serta tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis dan HIV
8. Pola Makan/ Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
A. Makan terakhir : 19.30 WIB
Jenis makanan : Nasi, ayam dan sayuran
Minum terakhir : 05.00
Jenis minuman : Air putih dan teh hangat

B. Eliminasi : BAK Terkahir : 04.30 WIB

BAB : 20.30 WIB
C. Istirahat : Tidur Siang : 1-2 jam/hari
Tidur Malam : 6-8 jam/hari
Keluhan/Masalah : Tidak ada
D. Psikososial : Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya saat ini
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : sangat baik
B. Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran: Compos Mentis
c. Sikap tubuh: Normal
d. BB Sebelum Hamil : 50 Kg BB Sekarang : 58 Kg
e. TB : 156 cm
f. IMT Sebelum hamil : 20,54
g. Kenaikan BB : 8 kg
h. LILA : 24,5 cm
i. TTV :
 - TD : 120/70 mmHg, S : 36,5oC, P : 18 x/menit, N : 78 x/menit
j. Rambut/kepala: Bersih, Tidak rontok
k. Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, penglihatan baik, alat bantu tidak
ada
l. Muka : Tidak ada Oedema dan Cloasmagravidarum
m. Hidung : Tidak ada pengeluaran cairan dan penyumbatan
n. Mulut : bersih, gigi tidak berlubang dan Tidak ada Carries gigi. Lidah bersih, Gusi
tidak ada pembengkakkan
o. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan
p. Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid danVena Jugularis
q. Payudara : Puting susu menonjol, areola mammae tampak hiperpigmentasi,
pengeluaran ASI belum ada.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
- Inspeksi : Linea : Nigra
Striae : -
- Palpasi :
Bagian atas : bokong janin
Bagian Bawah : kepala janin
Bagian samping kanan : punggung janin
Bagian samping kiri : ekstremitas janin
His : 3x10’30”
Perlimaan : 3/5
- DJJ : 135 x/menit
- TFU : 30 cm
- TBJ: (30-13) x 155 = 2.635 gram
3. Pemeriksaan Anogenetalia
- Vulva : Tidak oedema dan varices
- Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir bercampur darah
- Anus : Tidak ada hemoroid
4. Pemeriksaan Dalam
- Tanggal/ Pukul : 04 Januari 2020 / 06.30 wib
- Indikasi : His inpartu 3x10’30”
- Portio : Konsistensi lunak
- Pembukaan : 4 cm
- Penurunan : Hodge I/II
- Ketuban : utuh
C. Asesmen
 G1 P 0 A0 H 0 UK 39-40 minggu in partu kala 1 Fase aktif K/U ibu baik
Janin hidup, tunggal, intra uterin presentasi kepala K/U janin baik

D. Plan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
dan pembukaan serviks 4 cm, ibu mengerti
2. Memantau kemajuan persalinan , kondisi ibu dan janin dengan partograf.
(Partograf terlampir)
3. Memberi asuhan sayang ibu berupa :
- Menghadirkan pendamping saat proses persalinan. Ibu mengatakan suami
yang akan menjadi pendamping dalam persalinan
- Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, memberi ibu makanan berupa roti dan air
minum teh hangat.
- Memenuhi kebutuhan eliminasi (BAB/BAK).
- Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari
hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan meminta suami dan keluarga
untuk melakukan masase dipinggang untuk mengurangi rasa nyeri. Suami
dan keluarga mengerti dan akan melakukannya.
- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik, jika ada his dan pembukaan
sudah lengkap ibu bisa mengejan dengan cara menarik nafas panjang
kemudia ejankan sambil melihat kearah jalan lahir seolah-olah melihat
bayinya
4. Mempersiapkan peralatan persalinan berupa partus set, hecting set, infus set,
resusitasi set, pakaian ibu dan bayi.
Tanggal/ SOAP Catatan Perkembangan
Pukul
1 2
04 Januari S - ibu mengeluh sakitnya semakin kuat dan ada rasa
2020 ingin meneran yang tidak bisa tertahankan lagi serasa
09.30 WIB ingin buang air besar.
- Ibu mengatakan keluar air merembes dari vaginanya

O 1. Keadaan umum : Baik

2. His : 5 x 10’ 50”
3. Perlimaan : 0/5
4. DJJ : 147 x/menit
5. Pemeriksaan dalam (VT) :
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : lengkap
- Ketuban : Jernih ( pecah pukul 09.20 WIB )
- Presentasi : belakang kepala
- Penurunan : di dasar panggul
- Posisi : UUK di depan
A
Parturien Kala II K/U ibu baik
P
1. Memberitahu ibu dan suami bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik dan pembukaan sudah lengkap, dan
memberitahu ibu sudah boleh meneran jika ada
kontraksi dan istirahat jika kontraksi berkurang.
Ibu mengerti tentang intruksi yang diberikan.
2. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his dan istirahat
jika his berkurang.
3. Memantau kemajuan persalinan serta kesejahteraan ibu
dan janin.
4. Membantu melahirkan bayi saat kepala bayi tampak 5-6
cm di depan vulva dengan stand hand yaitu tangan
kanan menahan perineum dan tangan kiri menahan
belakang kepala, biarkan bayi melakukan putaran paksi
luar, bantu melahirkan bahu dengan posisi tangan
biparietal lalu arahkan kebawah untuk melahirkan bahu
belakang, sambut kelahiran bayi dengan sanggah susur,.
Bayi lahir pukul 10.00 wib lahir spontan JK : Laki-laki,
 cukup bulan, menangis, gerakan bayi aktif.
5. Meletakkan bayi di perut ibu, mengeringkan bayi,
melakukan skin to skin contact dan IMD
04 Januari S ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu
2020 mengeluh perutnya terasa mules serta merasa kelelahan.
10.00 WIB
O 1. Bayi lahir spontan, menangis kuat
2. Keadaan Umum : Baik
3. TTV :
TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
4. TFU : Setinggi pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : Tidak penuh,
7. Plasenta : Belum lahir
8. Tali pusat : Belum di potong
9. Perdarahan : ± 100 ml
A
Parturien Kala III, keadaan ibu dan bayi baik.
P
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu dan bayi
baik, mengatakan bahwa plasenta belum lahir, ibu
mengerti dengan keadaannya.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin, dan
melakukan suntik okstosin 10 IU secara IM
3. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemotongan tali
pusat, tali pusat sudah dipotong.
4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dan
melahirkan plasenta saat tampak 5-6 cm di depan vulva
dengan cara memutar searah jarum jam, plasenta lahir
lengkap (kotiledon lengkap, selaput ketuban dapat di
satukan) ( pukul 10.15 WIB).
5. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik untuk
mencegah atonia uteri, kontraksi uterus baik.
6. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberi ibu
minum air teh hangat dan air mineral.
04 Januari S ibu senang persalinan telah selesai dan berjalan dengan
2020 lancer, ibu mengatakan merasa lelah.
10.20 WIB
O 1. Plasenta lahir spontan, lengkap ( kotiledon lengkap,
selaput ketuban dapat di satukan)
2. Keadaan Umum : Baik
 3. TTV
TD : 90/70 mmHg S : 36,5 o C
P : 16 x/menit N : 78 x/menit
4. TFU : 2 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : tidak penuh, ± 5 ml
7. Anogenetalia : Perdarahan ± 100 ml, tampak luka di
mukosa vagina dan kulit perineum, otot perineum
A
Parturien Kala IV dengan rupture perineum derajat 2 K/U
P
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam
keadaan baik.
2. Memberitahu ibu terdapat laserasi jalan lahir dan
akan dilakukan penjahitan pada perineum. Penjahitan
telah dilakukan dengan cara putus-putus
3. Melanjutkan pemantauan kala IV dengan memeriksa
TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,dan
jumlah perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya
4. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. Ibu
bersih dan pakaian sudah diganti.
5. Memberikan bayi pada ibu untuk di susukan kembali.
6. Mendekontaminasi alat-alat persalinan. Alat sudah di
dekontaminasi
7. Melengkapi dokumentasi dan partograf