PENDOKUMENTASIAN SOAP PNC

Tanggal/Waktu Pengkajian : 11-03-2017 Bidan : Hanim

Tempat Pengkajian : BPM Hanim Pengkaji/Mahasiswa : Rosmemori
DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama : Ny. D Nama suami : Tn.

Umur : 35 Tahun Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gg. Rumbio Jl. Nelayan Alamat : Gg. Rumbio Jl. Nelayan

Penanggung Jawab : Suami

Alasan Kunjungan : ibu mengatakan masih nyeri pada bagian perut

2. Riwayat Menstruasi

HPHT : 08-06-2016 TP : 15-03-2017

Siklus : 28 Hari teratur

3. Riwayat Perkawinan

Perkawinan Ke :1

Usia saat kawin : 22 tahun

Lama Pernikahan : 13 tahun

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Lalu

No Tgl/Thn Usia Tempat Jenis Penolon NIfa Anak Keadaa Ket

Partus Kehamilan Partus Persalina Jk/B n anak
n g s B sekaran
g
1 13/02/20 Aterm RSUD Normal Bidan Nor Lk/3, Sehat Hid
05 mal 5 kg up
2 30/04/20 Aterm RSUD Normal Bidan Nor Pr/3, Sehat hid
07 mal 2 kg up
3 15/8/201 Aterm BPM Normal Bidan Nor Pr/4 Sehat hid
4 mal kg up

4 INI

5. Riwayat Persalinan saat ini

- Tempat persalinan : Bidan praktik Mandiri
- Jenis persalinan : Bidan
- Selaput ketuban :pecah spontan
- Lama persalinan :
Lama kala I: 5 jam lama kala II :20 menit lama kala III : 10 menit
lama kala IV: 2 jam
6. Riwayat Penyakit /Operasi yang lalu
Ibu tidak memiliki penyakit menahun dan tidak pernah menjalani operasi
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti : DM, Asma, Ginjal,
Hipertensi, TBC, Hepatitis, dll.
8. Riwayat Penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seputar kesehatan reproduksi seperti : PMS,
Myoma, atau penyakit kandungan lainnya.
9. Genogram
Tidak dilakukan
10.Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan hanya menggunakan Kb alami dan kondom
 11.Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
Pola makan dan minum
Makan : ± 3 kali/hari
Minum : ± 8 gelas/hari
Jenis makanan atau minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, lauk, sayur, air putih
Pola Eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Pola Istirahat
Tidur malam : ± 7 jam/hari
Tidur Siang : ± 1 jam/hari
Psikososial : ibu dan keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ini
Social Support dari : Suami, anak, dan keluarga
DATA OBJEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadarran : Compos mentis
Sikap Tubuh : Lordosis
Tanda-tanda Vital : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20x/menit, S : 36,5 C
Turgor : baik
2. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala dan Rambut : Kepala bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada pembengkakan
Mata
- Sklera : Tidak ikterus
- Konjungtiva : tidak pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada

Muka : Tidak oedem, tidak ada closma gravidarum

Hidung : Tidak ada pilek dan tidak ada gejala infeksi
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis dan tidak ada karies
 Telinga : Pendengaran Jelas, dan tidak ada pengeluaran cairan abnormal
Leher : Tidak tampak pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Payudara : Simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi, dan tidak ada pembengkakan
Abdomen
Inspeksi
- Linia : nigra
- Striae : albicans
Palpasi
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : normal
Kandung kemih : tidak penuh
Ekstremitas
Reflex patella : +/+ pergerakan normal
Akral : normal
Pemeriksaan anogenetalia
Perdarahan : Normal
Vulva : tidak ada luka parut dan varises
Perineum : utuh
Lochea : rubra
Haemoroid : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada
ANALISA

DIAGNOSIS

P4A0H4 6 jam postpartum keadaan umum ibu baik.

Kebutuhan : memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang nyeri saat masa nifas

PENATALAKSANAAN
1) Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan seperti TD : 120/70, N: 80x/I, P: 20x/I, s: 36,5C,

ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan.

2) Memberitahukan pada ibu bahwa nyeri pada perut setelah melahirkan adalah hal yang

fisiologis karena uterus berkontraksi untuk kembali normal, ibu sudah mengerti dengan

penjelasan bidan.

3) Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang nutrisi yaitu mengkonsumsi makan-

makanan yang bergizi, sayuran hijau, lauk pauk, buah-buahan, air mineral agar produksi

ASI ibu dan pengembalian sistem reproduksi baik, ibu memahami penjelasan dan akan

melakukan anjuran.

4) Menganjurkan ibu untuk istirahat dan tidur yang cukup yaitu istirahat 1-2 jam/hari, tidur

malam 7-8 jam/hari, ibu akan istirahat tidur yang cukup.

5) Memberitahukan ibu untuk memeberikan bayi ASI eksklusif selama 6 bulan karena ASI

mengandung semua gizi dan kebutuhan bayi selama 6 bulan pertama, ibu mengerti dan

akan menyusui bayinya selama 6 bulan.

6) Menganjurkan ibu untuk melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara miring kiri, kanan,

kekamar mandi pelan-pelan untuk mempercepat proses pengembalian sistem reproduksi,

ibu memahami penjelasan bidan dan akan mengikuti anjuran.

7) Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi dan melakukan massae yaitu

dengan meletakkan tangan diatas perut ibu kemudian memutarnya searah sirkuler dan jika

teraba keras berarti kontraksi baik, ibu dan keluarga sudah memahami dan mengerti.

8) Memberitahukan ibu tanda bahaya selama masa nifas :

- Uterus teraba lembek

- Perdarahan >500 cc - pengeluaran cairan pervaginam berbau

- Sakit kepala berat

- Penglihatan kabur
- Demam tinggi >38 C

Dan menganjurkan ibu untuk pergi ke fasilitas jika menemukan salah satu tanda diatas,

ibu memahami dan akan ke fasilitas kesehatan jika salah satu tanda ditemukan.

9) Mengingatkan ibu kembali mengenai perawatan bayi baru lahir yaitu : menjaga bayi tetap

hangat, menjaga tali pusat bayi tetap kering dan bersih, memandikan bayi 1 kali sehari,

ibu mengerti dengan penjelasan bidan.