010

SOAP pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin KALA I
Tanggal : 18-12-2010
jam : 07.00 WIB
Tempat : BPS Bd. Juju, Sumedang

1. Data subjektif
a. Biodata
- Nama Ibu : Ny. R
- Umur : 20 tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : tidak bekerja
- Alamat : Ling.Babakan hurip RT. 03 RW. 08 Kel.kota kaler Kec. Sumedang Utara

- Suami : Tn.A
- Umur : 36 tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Ling.Babakan hurip RT 03 RW 08 Kel.Kota Kaler Kec. Sumedang Utara

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 20-01-2010 ibu merasa hamil 8 bulan,kehamilan ini merupakan kehamilan yang
pertama. Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah mendapat tablet penambah darah
sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d
imunisasi TT secara teratur 2x pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai
dirasakan sejak kehamilan umur kurang lebih 5bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat
yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya pada kehamilan
dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki.
c. Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit jantung, darah tinggi,
kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat lainnya.
d. Riwayat sosial ekonomi
Pernikahan lamanya kurang lebih satu tahun, ibu sangat bahagia dengan kehamilannya. Sebelum
hamil ibu tidak menggunakan KB. Pengambilan keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali,
dengan menu nasi, tempe, sayur, telur dan ikan.daging dan buah-buahan jarang
dikonsumsi .tidak ada makanan yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum
 minuman keras. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual
tidak ada masalah. Rencana melahirkan di bidan.
e. Data Subjektif
Ibu datang ke rumah jam 06.00 WIB. Ibu mengeluh mulai mules-mules sejak jam 01.00 WIB,
disertai keluar lendir campur darah.. jam 04.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang
menjalar ke perut bagian bawah. Gerakan janin masih dirasakan, semalam ibu kurang istirahat,
BAK sering, BAB terakhir jam 05.00 WIB serta makan dan minum terakhir jam 06.30 WIB.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
· Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his
· Tanda Vital
· Tekanan Darah : 120/80 mmHg Denyut Nadi : 84 /menit
· Suhu Tubuh : 36 °C Pernafasan : 20 /menit
· Abdomen : kandung kemih kosong.
· TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala 2/5, DJJ 140
x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
b. Pemeriksaan Dalam

· V/V : Tidak ada kelainan

· Portio : Tipis Lunak
· Pembukaan : 4 cm
· Ketuban : Utuh
· Presentasi : Kepala
· Penurunan Kepala: H III+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang terkemuka.

c. Assesment

G1 P0A0 parturien aterm kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala.
Keadaan ibu dan janin baik.
d. Planning
· Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga
· Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
· Melakukan informed consent à ibu menandatanginya.
· Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf à partograf terlampir
· Menawarkan pendamping persalinan à ibu memilih suaminya
· Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu à ibu memilih untuk jalan-jalan dan
jongkok bila ada his
· Memberikan informasi tentang proses persalinan
· Menawarkan makan atau minum dísela his à minum ± 100 cc air teh manis
· Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu à ibu nampak berdoa setiap ada his
· Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi rasa nyeri
dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his à ibu menarik nafas dan
mengeluarkannya dari mulut setiap ada his
· Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan à jam
08.00 WIB ibu BAK urine ± 150 cc
· Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu à partus set, alat resusitasi
bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap
 Tanggal Masuk : 07 Desember 2023

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
DATA SUBJEKTIF
I. Identitas
KLIEN SUAMI
Nama ibu : Ny. Linda wati Simanjuntak Nama Suami :Tn. Apriyadi Tanjung
Umur : 36 th Umur : 42 th
Suku/bangsa : Batak/Indonesia Suku/bangsa : Betawi/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah :Perum Puri Kharisma Indah Alamat rumah : Perum Puri Kharisma Indah
No HP : 0813 6407 0613 No HP : 0813 6407 0613

II. Keluhan Utama

Ibu merasakan mulas dan sakit pinggang disertai keluar lendir bercampur darah keluar dari
kemaluan,Ibu mengatakan ini kehamilan ke 4.
III. Anamnesa Kebidanan

 Tinggi Badan : 150 CM BB : 69 KG LILA : 28 CM

IV. Riwayat Pernikahan

 Perkawinan ke : 1 ( Satu )
 Usia saat menikah : 24 Tahun
 Lama perkawinan : 12 Tahun
V. Riwayat persalinan yang lalu
1.
 DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Baik
3. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 Mmhg Nadi : 84x/Menit
Suhu : 36,40C Pernafasan : 20x/Menit
4. BB : 59 Kg TB: 159 Cm Kenaikan BB Selama Hamil: 10 Kg
5. Muka : Pucat/Tidak : Tidak Pucat Odema/Tidak : Tidak Odema
6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera: Icterik/Tidak
7. Payudara
 Mamae : Membesar Ya Simetris : Ya
 Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak
 Areola : Hiperpigmentasi : Ya
 Papilla Mamae : Menonjol : Ya
 Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Ya
8. Abdomen
 Inspeksi
o Membesar,Dengan Arah : Memanjang/Melintang
o Luka Bekas Operasi/SC : Tidak Ada
 o Gerakan Janin : Ada
 Palpasi
o Leopold I
TFU: ½ px-pusat (Mc.Donald: 32 cm)
Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting
o Leopold II
Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang
Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin
o Leopold III
nin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan

o Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III)
 Auskultasi
o DJJ : Frekuensi : 140x/Menit Intonasi: Kuat
Teratur /Tidak : Teratur
o Punctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah Pusat
9. Ekstremitas Atas Dan Bawah
Atas :Simetris: Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak
Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak
Varises: Ya/Tidak
Reflek Patella : Kanan : (+) Kiri : (+)
10. Ano-Genital
o Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem (Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis (Tidak), Tidak
Ada Kelainan
o Pengeluaran : Lendir Campur Darah
o Pemeriksaan Dalam:
- Portio : Arah
- Penipisan : 60 %
- Pembukaan : 6 Cm
- Ketuban : positif
- Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin
- Petunjuk : UUK kanan depan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah : Hb: 12 gram % , Gol Darah :O

Rhesus : (+) Dll : tidak ada
2. Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif
3. Lain-lain : tidak ada

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal
Janin hidup tunggal intrauterine persentasi kepala

PLANNING
 Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal à suami telah tanda
tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal
 Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam masa
persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
 Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih à ibu
telah menghabiskan 1 gelas teh manis
 Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau
keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani suaminya
 Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas
panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi
yang diajarkan
 Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan
sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan
 Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1
jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit
  Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin,
metherghin) à alat dan obat sudah dipersiapkan
 Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot) à
alat-alat sudah dipersiapkan
 mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II

ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny.E DENGAN PERSALINAN NORMAL
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Biodata
Nama : Ny. E Nama : Tn. R
Umur : 34 tahun Umur : 36 tahun
Suku : Aceh Suku : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah: - Alamat Kantor: -

b. Anamnese ( Data Subjektif )

Pada tanggal :19-06-2012 Pukul : 11.00 Wib

1. Keluhan utama : Ingin melahirkan

2. Riwayat Menstruasi :

a. Riwayat Menstruasi
HPHT : 08-09-2011
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 x ganti Duk Siklus : 28 hari
Konsistensi : Cair

b. Pergerakan fundus dirasakan pertama kali : Usia kehamilan 20 minggu

Pergerakan fundus dalam 24 jam terakhir : Ada
c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini :
Rasa lelah : Ada, setelah beraktifitas
Mual dan muntah yang lama : Ada, tapi tidak sering
Nyeri perut : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
d. Tanda-tanda persalinan :
Kontraksi : Ada Sejak pukul : 11.00 Wib
Kekuatan : sedang
e. Pengeluaran Pervaginam
Lendir bercampur darah : Ada
Warna : Merah
f. Riwayat Imunisasi
TT 2x TT I : Tidak Ada
TT II : Tidak Ada
g. Buang air besar dan buang air kecil terakhir : BAK = 1 jam yang lalu
h. Pola makan dan minum : teratur
i. Pola tidur : Malam : 7 jam siang : 2 jam
 3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No. Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolong Penyakit Anak

Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Lainnya JK BB PB Keadaa

1. 2010 klinik 36 minggu spontan bidan - Pr 3,5 48 cm baik

Kg
2. 2012 Rumah 36 minggu spontan bidan - Lk 2,0 47 cm baik
sakit Kg

c. Pemeriksaan Umum ( Data Objektif )

1) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosional : Stabil

2) Tanda Vital : 110/80 mmHg

Temp : 36 °C
Pols : 80 x/m
Pernafasan : 24 x/m
3) Tinggi Badan : 157 cm

d. Pemeriksaan Fisik
1) Muka
Kelopak Mata : Normal
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak kuning

2) Mulut dan gigi : Lidah dan geraham : Tidak ada stomatitis

Gigi : Tidak ada caries

3) Kelenjar Thyroid : Pembesaran : Tidak ada benjolan

4) Kelenjar getah bening : Pembesaran : Tidak ada

5) Dada
Jantung : Baik
Payudara : Pembesaran : Tidak ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ada
 Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

6) Punggung dan pinggang :

Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang : Normal
7) Ekstramitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekuatan otot dan sendi : Normal
Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Refleks : Ada

8) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada Pembesaran : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Benjolan : Tidak ada
Pembesaran hati : Tidak ada
Striae : Ada
Kandung kemih : Kosong

e. Pemeriksaan Kebidanan

1) Palpasi Uterus
TFU : 3 jari dibawah px
Kontraksi : 3x dalam 10 menit
Fetus : Baik Letak : Kepala
Posisi : Puka
Pergerakan : Ada
TBJ : 3550 gr

2) Auskultasi
DJJ : 132 x/i
Frekuensi : teratur
Punctum max :

3) Ano – genital :
Perinium : Menonjol
Vulva : Warna :Merah Fistula : Tidak ada
Luka :Tidak ada Varices : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Warna : Merah kecoklatan
Konsistensi : Cair Jumlah : 5 cc
Kelenjar Bartholini : Pembengkakan: Tidak ada
 Anus : Haemorhoid : Tidak ada

4) Pemeriksaan dalam atas indikasi : Pukul : 14.45Wib

Dinding Vagina : Normal
Portio : tipis
Posisi Portio : Normal
Ketuban : utuh
Presentasi fetus : Kepala
Penurunan Bagian Terbawah : 4/5
Posisi : sudah masuk PAP

5) Panggul luar
Distancia spinarum kanan & kiri : 26 cm
Distancia kristarium kanan & kiri : 28 cm
Konjugata eksterna : cm
Panggul luar : 80 cm

6) Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 11,5 gr%
Urine : Protein :
Glukosa :
 CATATAN PENDOKUMENTASIAN SOAP
Kala I

S : OS mengatakan perutnya terasa mules, keluar cairan dari kemaluan dan ibu merasa
lemas
G:2 P:1 A:0

O : TD : 110/80 mmHg VT : 3 cm (pembukaan porsio)

Pols : 80 x/menit Persentasi kepala Hodge I
Resp : 24 x/i
Temp : 36°C

A : Ibu berumur 34 tahun inpartu fase laten, kala I

Data Dasar :
TD : 110/80 mmHg VT : 3 cm (pembukaan porsio)
Pols : 80 x/menit Persentasi kepala Hodge I
Resp : 24 x/i
Temp : 36°C

Masalah : Ibu merasa lemas

Kebutuhan : - Nutrisi
- Istirahat

P :
PERENCANAAN
- Persiapan alat partus
- Beritahukan kepada ibu tentang keadaan umum ibu
- Anjurkan ibu untuk makan dan minum
- Bantu ibu utnuk mencari posisi yang nyaman saat mengedan
- Anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi
- Anjurkan ibu untuk menarik nafas secara efektif jika timbul his
- Beritahukan keluarga untuk memberikan dukungan/support kepada ibu
- Kolaborasi medis

PELAKSANAAN
- Mempersiapkan alat partus
 Arteri klem
 Gunting tali pusat
 Gunting episiotomy
 Nald heacting
 Nald fooder
- Memberitahukan kepada ibu tentang keadaan umum ibu
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
- Membantu ibu untuk mencari posisi yang nyaman saat mengedan
 Posisi jongkok
 Posisi miring
 Posisi berdiri
- Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi
- Menganjurkan ibu untuk menarik nafas secara efektif jika timbul his
- Memberitahukan keluarga untuk memberikan dukungan/support kepada ibu
- Memasang infuse RL 20 tts/i

EVALUASI
- Ibu sudah mengetahui keadaannya sekarang
- Ibu sudah mau makan dan minum
- Ibu sudah mengetahui posisi yang nyaman untuk mnegedan
- Ibu sudah mengerti cara bernapas yang benar saat timbul rasa sakit
 ASUHAN KEBIDANAN NY “I” PERSALINAN KALA I - IV
DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL 27 SEPTEMBER 2012

A. Identifikasi Data Dasar

No Register : 214320
Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “I” / Tn “S”
Umur : 19 thn / 25 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Nikah / lamanya : 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat : JL. Batua Raya, No.5

2. Riwayat Persalinan sekarang

Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang
3. Tinjauan ANC
a. Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami abortus (GI P0 A0)
b. HPHT tanggal 03 januari 2012, HTP tanggal 10 oktober 2012
c. Umur kehamilan sekarang 9 bulan
d. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
e. Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012)
Sampai sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.
f. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua
 Tinggi Badan : 150 cm
Lila : 24,6 cm

Tgl Keluhan Berat Tekanan Umur Palpasi DJJ Lab terapi Nasihat Tgl
Badan Darah keha TFU, Kem
(kg) (mmHg) milan letak bali
(minggu)

3/3- mual-mual 50 110/70 6-8 Balt - 10,8 B6 10 Makan 3/4-

12 tab 2x1 sedikit tp 12
sering

5/4- mual-mual 52 110/70 12-14 Balt - - B6 10 Makan 4/5-

12 tab 2x1 yang 12
bergizi

4/6 tidak ada 56 120/80 20-22 18 cm, 137 - TT1 Control 3/7-
-12 Puka, x/ Fe 30 kehamila 12
kepala mnt tab 1x1 n
Calk 10
tab 1x1

11/ Tidak ada 57 110/70 26-28 25 cm, 138 - Fe 30 Makan 7/8-

7- puka, x/ tab1x1 sayur 12
12 kep mnt Calk 10 brwarna
tab 2x1 hijau &
buah

18/ Tidak ada 59 120/70 32-34 29 cm, 140 - TT2 Control 12/1
8- puka, x/ Fe 30 kehamila 0-12
12 kep mnt tab1x1 n
Bcom
10 tab
2x1

4. Riwayat kesehatan lalu dan sekarang

a. Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.
b. Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya.
 c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
d. Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.

5. Data psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
b. Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinya
c. Penanggung jawab seluruh biaya persalinan adalah suami
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar dia dan bayinya selamat dalam persalinan

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: 120/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/ menit
3) Suhu: 36,5 ˚ c
4) Pernafasan : 18 x/ menit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan
sklerah putih bersih
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
e. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
 TBJ : TFU x lingkar perut
: 32 cm x 98 cm = : 3136 gram

e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
g. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
1) Vulva / vagina tidak ada kelainan
2) Portio lunak dan tebal
3) Ketuban (+)
4) Pembukaan 2 cm
5) Presentasi kepala
6) Molase tidak ada
7) Tidak ada penumbungan
8) Penurunan kepala Hodge I
9) Kesan panggul normal
10) Pelepasan lender
i. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
j. Pemeriksaan labolatorium
1) HB : 10,8 gr / dl
2) Albumin: -
3) Reduksi : -
 B. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala satu fase laten
a. Data subjektif
nyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir
b. Data objektif
1) His 1x , 10 menit,durasi 10-15 detik
2) Hasil VT tanggal 27 september 2012 pukul 13. 30 wita :pembukaan 2 cm, porsio tebal,
pelepasan lendir.
c. Analisis dan interpretasi data
1) Pembukaan servix 2 cm merupakan fase laten, yang dimulai dari pembukaan 1 sampai
3 cm.
2) Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yg lebih kental dan pada saat
serviks mulai tertarik dan menipis karena kontraksi,lendir servix akan keluar melalui
vagina.
3) Nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena adanya his yang menyebabkan uterus
berkontraksi dan kanalis servikalis terbuka
2. Keadaan ibu dan janin baik
a. Data subjektif
1) Tidak ada keluhan-keluhan lain yang dirasakan ibu
2) Merasakan pergerakan janinnnya kuat dan teratur
b. Data objektif
1) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ºc
Pernapasan : 18 x/menit
2) Konjungtiva merah muda, sclera putih
3) HB 10,8 gram%
4) Wajah dan ektremitas tidak oedema
 5) Djj terdengar jelas dan teratur pada kuandran kanan bawah perut ibu dengan frekwensi
130 x/menit.
c. Analisis dan interpretasi data
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik
2) Konjungtiva merah muda,HB 10,8 gram%,menandakan ibu tidak anemia.
3) Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu dalam keadaan
baik
4) Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 x/menit.
menandakan janin dalam keadaan baik.

C. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual

Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial

D. Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak perlu adanya tindakan segera / kolaborasi

E. Rencana Tindakan
1. Tujuan
a. Kala I berlangsung normal
b. Keadaan ibu dan janin baik
2. Criteria
a. Kala I fase laten tidak ≥ 7 jam, fase aktif tidak ≥ 6 jam
b. Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah
Systole : 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanya
Diastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari biasanya.
2) Suhu : 36,6-37,2ºc
3) Nadi : 60-100 x/menit
4) Pernapasan: 14-20x/menit
d. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit
3. Rencana Tindakan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa
lebih tenang dengan mengetahui keadaannya.
b. Beri support dan motifasi pada ibu
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa
diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan.
c. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh
uterus yang dapat mengurangi suplai darah ke janin.

d. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan

Rasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, ibu dapat mengerti bahwa nyeri
disebabkan oleh kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan
membantu proses persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
yang timbul.
e. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menrik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat
mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen.
f. Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

g. Lakukan massase pada punggung ibu

Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada
ibu.
h. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.
Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
 F. Implementasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30

1. Menyampaikan hasil pemerikasaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya

2. Memberi support dan motivasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ; ibu melakukannya.
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada punggung ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin.

His 3x dalam 10 mnt durasi 30 – 35 detik

VT kontrol (pukul 17.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan
2. Portio lunak dan tebal
3. Ketuban (+)
4. Pembukaan 4 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge I
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender dan darah

His 4x dalam 10 menit durasi 45 – 50 detik

VT kontrol (pukul 21.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan
2. Portio lunak dan tipis
3. Ketuban (+)
 4. Pembukaan 8 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge III
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender dan darah

His 5x dalam 10 menit durasi 50 – 55 detik

VT kontrol (pukul 22.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan
2. Portio tidak teraba
3. Ketuban pecah, jernih
4. Pembukaan 10 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge IV
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender, darah dan air jernih

G. Evaluasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.30 wita

1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Nadi : 80 kali / menit
3) Suhu : 36,3 c
4) Pernapasan : 18 kali / menit
b. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik
c. DJJ 137 kali / menit

2. Genetalia (VT)
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah
simpisis
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender, darah dan air jernih

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Kala I Fase Laten

No Register : 214320
Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita

Identitas Ibu / Suami

Nama : Ny “I” / Tn “S”
Umur : 19 thn / 25 thn
Nikah : 2 tahun
 Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : JL. Batua Raya, No.5

Data Subjektif (S)

1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)
2. Terakhir kali haid tanggal 3 januari 2012
3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi
nyeri dengan mengelus-elus pinggang
4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012),
sampai sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.
5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua
6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36,5 ˚ c
d. Pernafasan : 18 x/ menit
3. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, serta
sklerah putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
 Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP, Lingkar perut
98 cm
TBJ : TFU x lingkar perut
: 32 cm x 98 cm
: 3136 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi
137 kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi

7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita

a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
a. HB : 10,8 gr / dl
b. Albumin: -
c. Reduksi : -

Assessment (A)
G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada mulut ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
 ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY A KALA I-IV DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI BPS NY. HARITINING. S, Amd. Keb

PLOSO-JOMBANG

Tanggal pengkajian : 9 mei 2011

Jam : 14:00 Wib

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas Klien
Nama : Ny A Nama Suami : Tn S
Umur : 29 th Umur : 35 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekarjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Klagen pandaan- Alamat : Klagen- Pandaan
Jombang
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 wib tanggal 9 mei 2011
dibagian perutnya, serta mengeluarkan darah bercampur lendir, lalu dibawa kebidan
jam 14.00 tanggal 9 mei 2011.
b. Perasaan
Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinan nanti, karena
kelahiran anak ketiga ini sangat dinanti-nantikan oleh ibu, suami maupun keluarga.
c. Tanda- tanda persalinan
Kontraksi : ada
Frekuensi : 4x dalam 10 menit
Kekuatan : 20-40 menit
Lokasi ketidak nyamanan : perut samapai kepinggang
Sejak tanggal : 9 mei 2011 jam 12.00 wib
d. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : ada
Air ketuban : utuh
 Darah : ada
Jumlah : 25 cc
Warna : merah
e. Masalah-masalah khusus
tidak ada
f. Riwayat kehamilan sekarang
- Selama hamil periksa ke bidan
- Mulai periksa pertama kali= tanggal 10-09-2010 (trimester sejak usia kandungan
1 bulan)
Frekuensi : TM I : 1X
TM II : 3X
TM III : 9X
HPHT : 11-08-2011
TP : 18-05-2011
Imunisasi TT : 5 kali
Keluhan :
- Trimester I : Mual dan muntah
- Trimester II : Tidak ada keluhan
- Trimester III : Tidak ada keluhan
Terapi yang diberikan
- Trimester I : etabion (1×1), calcimega (1×1) diminum habis
- Trimester II : etabion (1×1), calcimega (1×1), diminum habis
- Trimester III : Neurodex (2×1), diminum habis
g. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu.

UK Jenis
No Umur tempat komplikasi Bayi Nifas
(mgg) kelamin

Ibu bayi PB/BB keadaan Laktasi Keadaan

1. 10 th 40 perempuan BPS - - 49/3000 Baik + Baik

2. 1 hari 34 Laki-laki RS - prematur 40/1700 meninggal - baik

3. Hamil ini - - - - - - - -

h. Riwayat menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : teratur, 28 hari selama 7 hari
- Banyaknya : hari ke 1-4 2 kotex/ hari, 5-7 1 kotex/hari
- Dismenorhoe : kadang-kadang sebelum haid
- Flour albus :tidak ada
i. Riwayat kesehatan yang lalu
ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
j. Riwayat kesehatan keluarga
ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan penyakit menurun
seperti asma.
k. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Sebelum hamil : makan : 2-3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan
Minum : 7-8 gelas dengan air putih
Saat hamil : makan : 3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan, buah
Minum : 8 gelas air putih, satu gelas susu/hari
Saat inpartu : makan : nasi, sayur, lauk.
Minum : satu gelas teh, satu gelas susu, segelas air putih
2) Pola eleminasi
Sebelum hamil : BAK: lancar 5x/ hari, warna kuning, bau khas
BAB: 1x /hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
Saat hami : BAK: 6-7x/hari warna kuning, bau khas
BAB : 1x/ hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
Saat inpartu : BAK: 1x/ hari warna kuning, bau khas,
banyaknya. 250cc
3) Pola istirahat dan tidur
Sebelum hamil : Tidur siang jam 12.00-13.00 ( 1 jam / hari)
Tidur malam jam 21.00-04.00 (7-8 jam/hari)
Saat hamil : Tidur siang jam 12.00-13.30 (1-2 jam/ hari)
Tidur malam jam 21.00-04.30 (7-8 jam/ hari)
Saat inpartu : Ibu belum tidur sama sekali
4) Pola kebiasaan diri
Sebelum hamil : mandi 2x/hari, keramas 2x/ minggu dan gosok
gigi 2x/ hari
Saat hamil : mandi 3x/ hari, keramas 3x/ minggu dan gosok gigi
2x/ hari
Saat inpartu : ibu belum mandi, hanya saja ibu membersihkan
daerah yang terkena urine dan darah.
5) Pola aktivitas
Sebelum hamil : ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri
seperti menyapu, mencuci dan memasak.
Saat hamil : ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri
tetapi tidak terlalu berat.
Saat inpartu : ibu biasa ke kemar mandi sendiri untuk urine dan
membersihkan darahnya.
6) Pola seksualitas
Sebelum hamil : frekuensi 2x/ minggu
Saat hamil : frekuensi 1x/ minggu dan ibu mengurangi
frekuensinya saat kehamilan menginjak 17 bulan keatas.
Saat inpartu : ibu belum pernah melakukan aktifitas seksualnya.
l. Pengkajian psikologi
keadaan cukup baik yang didukung kehadiran keluarganya
m. Pengkajian social
ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan tetangga cukup baik
n. Pengkajian spiritual
 ibu mudah dituntun untuk mengingat sang pencipta dan melantunkan lafadz-lafadz
Allah SWT
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Terkoordinasi
2. Tanda- tanda vital
Tensi : 120/80 mmtlg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5
Pernafasan : 20x/ menit
Berat badan : 58 Kg
Tinggi badan : 150 cm
3. Inspeksi
Kepala : rambut bersih agak bergelombang, hitam, tidak berketombe,
kulit kepala bersih
Muka : tidak ada oedem
Mata : simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pergerakan bola
mata normal
Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip dan pernafasan cuping hidung.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak tampak lecy
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kel Tyroid
Payudara : simetris, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol,
terdapat colostrum.
Perut : pembesaran sesuai umur kehamilan, terdapat striae gravidarum
( striae albican), terdapat linea nigra dan tidak ada bekas luka jaitan/
operasi.
Genetalia : warna kebiru-biruan (tanda chadwick) tidak terdapat luka
partut, varices (-) dan oedema (-) ada darah + lendir
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas atas: simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada
oedema tidak ada sindaktil dan polydactil.
Ekstremitas bawah: simetris, tidak ada ganguan pergerakan, tidak ada
oedema tidak oedema tidak sindaktil dan polydactyl.
4. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dank kel tyroid
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara.
Pemeriksaan leopold :
Lepold I : TFU : 3 jari bawah px (34 cm), teraba bulat, lunak tidak
melenting dibagian fundus.
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan dibagian kanan dan
dibagian kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III: bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting (kepala)
kepala sudah masuk PAP (divergen).
 5. Auskultasi
DJJ : 140x/ menit : 5 detik 12 x 5 detik tidak
5 detik 11 x 5 detik tidak
5 detik 12 x 5 detik tidak
35×4 = 140x/ menit
Puntum maksimum terletak sebelah kanan perut dibawah pusat
- Teori Mc. Donald
TFU : 34cm
TBBJ: (TFU-11) x 155 = (34-11) x 155 = 3465 gr
6. Perkusi
Reflek patella kanan dan kiri +/+
7. Pemeriksaan dalam (vagina toucher)
Tanggal 9 mei 2011 jam : 14.00
Vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
Pembukaan : 5 cm bagian terdahulu : UUK
Ketuban : utuh bagian terkecil : tidak ada
Effecemen : 50% bagian terendah : kepala
Hodge : II
8. Pemeriksaan penunjang
- HB = 11 gr/dl
- Golongan darah = 0
II. INTEPRETASI DATA DASAR
Diagnosa (Dx) : Ny A kala I-IV dengan persalinan normal
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga mulai jam 12.00 WIB
tanggal 9 mei 2011 merasa kenceng-kenceng pada perutnya, serta keluar
darah bercampur lendir dari kemaluannya.
Do : TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
RR : 20x/ menit
VT :
Vagina : mengeluarkan darah bercampur lendir
Pembukaan : 5 cm bagian terkecil : tidak ada
Ketuban : utuh bagian terendah: kepala
Effecemen : 50% hodge : 2
Bagian terdahulu: UUK depan
DJJ : 140x/menit
5 detik 12x 5 detik tidak
5 detik 11x 5 detik tidak
5 detik 12x 5 detik tidak
35 x 4 = 140x/ menit
TBBJ : (TFU-11) x 155= (34- 11 ) x 155 = 3465 gr
Leopold I : TFU = 3 jari bawah px (34cm), teraba bulat.
Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan di
bagian kanan, dan dibagian kiri teraba bagian kecil janin.
 Leopold III : Bagian bawah, janin teraba bulat, keras
melenting(kepala), kepala sudah masuk PAP(divergen).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (3/5)
Kebutuhan : - pendekatan dan dukungan emosional
- posisi nyaman
- observasi TVV
- cairan dan nutrisi
- pencegahan infeksi
- eliminasi
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial : tidak ada
Diagnose potensial : tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI (Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh)
Dx : Ny A kala I-IV dengan persalinan normal
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan persalinan dapat
terjadi secara dan tidak melewati garis waspada.
Kriteria Hasil : TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80-100 x/mnt
S : 36,5 - 37,4
RR : 16-24 x/menit
HIS : 4×10 menit > 40 detik
Pembukaan : 10 cm
Penurunan kepala : 0/5 bagian
Effacement : 100%
Perdarahan Normal : kurang dari 500 cc
Lama kala I multi : 6-7 jam
DJJ : 120-160x/menit
Intervensi
1. Berikan dukungan emosional dan pendekatan terapiutik
R/ memberikan dukungan dan pendekatan yang baik akan terjalin kerjasama serta
kepercayaan pasien terhadap petugas kesehatan
2. Berikan posisi yang nyaman dan relaks
R/ kondisi tubuh yang nyaman dan tenang akan membantu meringankan kecemasan
pasien dalam menghadapi proses persalinan juga akan mempermudah persalinan
3. Bombing ibu bagaimana cara mengejan yang benar
R/ sikap kooperatif ibu dapat menciptakan kerjasama yang baik antara ibu dan petugas
kesehatan sehingga mempermudah persalinan
4. Lakukan observasi CHPB (contonen tiap jam, his tiap 10 menit, penurunan kepala
tiap 4 jam, bandle bila ada indikasi)
C: contonen (DJJ)
R/ DJJ sangat perlu dilakukan untuk mengetahui keadaan perkembangan janin
H: His (kontraksi uterus)
R/mengetahui kekuatan uterus, mendeteksi dini adanya komplikasi
 P: penurunan bagian terbawah ke dalam panggul
R/ penurunan kepala memantau kemajuan persalinan
B: bandle (tanda adanya rupture uteri imminent dengan adanya bundaran berbatas
tegas diatas sympysis)
R/ mendeteksi adanya rupture uteri iminent
5. Lakukan observasi TTV
R/ deteksi dini adanya komplikasi pada ibu dan janin
6. Berikan cairan dan nutrisi
R/ dehidrasi bisa menyebabkan melemahnya tenaga untuk mengejan karena cairan dan
nutrisi ibu sendiri diolah oleh tubuh dan diprodujsi sebagai bahan energi
7. Lakukan tindakan dengan tekhnik antiseptic
R/ mencegah terjadinya infeksi
8. Lakukan pemantauan eliminasi
R/ penurunan kepala dapat terhambat karena penuhnya kandung kemih
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Percobaan dan Hasil TTD
9 Mei 2011 1. memberikan dukungan emosional dan pendekatan
terapiutik dengan cara menjelaskan mengenai keasaan
14.00 wib pasien untuk tenang, berdoa serta memberikan
dukungan bahwa dengan kondisi yang tenang akan
mempermudah dan mempercepat proses persalinan
2. memberikan posisi yang nyaman bagi klien, salah
datunya dengan posisi miring kiri, miring kanan dan
mengajarkan relaksasi dan nafas penjang dihirup
melalui hidung dan dihembuskan melalui mulut.
3. membimbing ibu bagaimana mengejan yang baik
dan benar yaitu dagu ditempatkan di dada, mulut
terbuka tanpa suara, mengejan saat ada his/ perut
kenceng.
4. memberikan makan dan minuman selama dan akan
menghadapi proses persalinan, dengan memberikan
air putih pada pasien, makanan ringan, susu dan teh
manis.
5. melakukan segala tindakan dengan mengunakan
technik anti septic, seperti mencuci tangan 13 langkah.
Serta memakai hanscoon bila aka melakukan
pemeriksaan dalam dan akan menolong persalinan.
6. memantau sudahkan ibu BAB dan BAK dengan
memeriksa kandung kemihnya.
BAB = tidak
BAK = ya, sebanyak 250 cc
7. melakukan observasi (HPB, VT dan TTV)
C (contonen)= 140x/menit

5 detik 12x 5 detik tidak

 5 detik 11x 5detik tidak

5 detik 12x 5detik tidak

35 x 4 = 140x/menit
H (His): 5x dalam 10 menit selama 20-40 detik
P (penurunan): 3/5
B (Bandle): tidak ada
TD: 120/80 mmHg S: 36,5oc
N : 80 x/menit RR: 20 x/menit
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 5 cm
ketuban : utuh
effacement : 50%
bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: II
14.30 His: 5x dalam 10 menit selama 45 detik

DJJ: 140x/menit

N: 88x/menit
15.00 His: 5x dalam 10 menit selama 45 detik

DJJ: 140x/menit

N: 88x/menit
15.30 Observasi CHPB, VT, TTV

C (contonen): 140x/menit

H (His): 5x dalam 10 menit selama 45 detik

P (penurunan) : 1/5

B (bandle): tidak ada

TD: 120/80 mmHg S: 36,5oc
N : 80 x/menit RR: 20 x/menit
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 10 cm
ketuban : jernih
effacement : 100%
 bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: III
VII. EVALUASI
Tanggal: 9 Mei 2011 Jam: 15.30 wib
S : ibu merasa perutnya lebih sering mules dan sakit
O : K/U: baik, kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg S: 36,5oc
N : 80 x/menit RR: 20 x/menit
VT:
vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
pembukaan : 10 cm
ketuban : jernih
effacement : 100%
bag. Terdahulu: UUK
bag terkecil: tidak ada
bag terendah: kepala
hodge: III

A : Ny A G3P11001 UK 38-40 minggu janin tunggal hidup intra uteri

letak kepala, inpartu kala I fase aktif dengan keadaan ibu dan janin baik
P : berikan dukungan emosional pada ibu
Beri ibu nutrisi (minum/makan) sedikit demi sedikit
Lihat tanda gejala kala II