ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
DATA SUBJEKTIF
I.            BIODATA
Identitas Ibu : Identitas Suami :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku/bagsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat / No.HP :

II.            ANAMNESA
Pada Tanggal : Pukul :
Keluhan Utama :
1.1  Riwayat Kehamilan Ini :
        HPHT :
        Taksiran Persalinan :
        Haid Sebelumnya : Teratur/Tidak
        Lamanya : Hari, Banyaknya : Ganti Pembalut
        Sifat Darah : Cair
        Siklus : 28 Hari
        ANC di dan oleh :
        Frekuensi ANC : berapa kali
1.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya :

Anak Ke Tahun Aterm/Prematur JK dan BB Tindakan Komplikasi Komplikasi

 lahir persalinan pada ibu pada bayi

1.3 Riwayat penyakit yang pernah diderita

        Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak
        Hipertensi : Ya/Tidak
        Diabetes mellitus : Ya/Tidak
        Anemia berat : Ya/Tidak
        Gangguan Jantung : Ya/Tidak
        Gangguan GInjal : Ya/Tidak
1.4 Riwayat Psikososial
        Emosi : Stabil
        Respon Terhadap Persalinan : Senang bercampur cemas dan takut
        Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua : Baik/ Tidak Baik
        Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga : Suami
        Status Pernikahan : Lamanya : Thn
        Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1.      Kesadaran : Compos Mentis
2.      Keadaan Umum :
3.      Tanda-Tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/Menit
Suhu : 0
C Pernafasan : x/Menit
4.      BB : Kg TB: Cm Kenaikan BB Selama Hamil: Kg
5.      Muka : Pucat/Tidak Odema/Tidak
6.      Mata : Conjungtiva : Anemis/Tidak, Sclera : Icterik/Tidak
7.      Payudara
        Mamae : Membesar Ya Simetris : Ya/Tidak
        Benjolan/Tumor : Ya/Tidak
        Areola : Hiperpigmentasi : Ya/Tidak
        Papilla Mamae : Menonjol : Ya/Tidak
        Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Tidak
8.      Abdomen
        Inspeksi
o   Luka Bekas Operasi/SC : Tidak / Ada
o   Gerakan Janin : Ada
        Palpasi
o   Leopold I
TFU :
Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting
o   Leopold II
Sebelah kanan : teraba tahanan keras, memanjang /teraba bagian kecil-kecil janin
Sebelah kiri : teraba tahanan keras, memanjang /teraba bagian kecil-kecil janin
o   Leopold III
Presentasi :

o   Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Hodge :
        Auskultasi
o   DJJ : Frekuensi : x/Menit Intonasi: Kuat
Teratur /Tidak :
9.      Ekstremitas Atas Dan Bawah
Atas :Simetris: Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak
Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak
Varises: Ya/Tidak
Reflek Patella : Kanan : (+) Kiri : (+)
10.  Ano-Genital
o   Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem (Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis (Tidak), Tidak
Ada Kelainan
o   Pengeluaran : Lendir Campur Darah
o   Pemeriksaan Dalam:
-         Portio : Arah
-         Penipisan : 60 %
-         Pembukaan : 6 Cm
-         Ketuban : positif
-         Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin
-         Petunjuk : UUK kanan depan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Darah : Hb: 12 gram % , Gol Darah :O

Rhesus : (+) Dll : tidak ada
2.      Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif
3.      Lain-lain : tidak ada

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal
Janin hidup tunggal intrauterine persentasi kepala

PLANNING
        Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal à suami telah tanda
tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal
        Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam masa
persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik
        Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih à ibu
telah menghabiskan 1 gelas teh manis
        Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau
keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani suaminya
         Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas
panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi
yang diajarkan
        Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan
sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan
        Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1
jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit
        Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin,
metherghin) à alat dan obat sudah dipersiapkan
        Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot) à
alat-alat sudah dipersiapkan
        mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II