FORMAT INTRANATAL CARE (INC)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Hari,Tanggal dan Jam Pengkajian:

I. PENGKAJIAN
Identitas Klien
MRS/periksa tanggal : 12 Februari 2014
Jam : 13.00 WIB
No. Reg. : RI/PSD/109/III/24
Nama Klien : Ny. G Nama Suami : Tn. A
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Suku / Kebangsaan : Melayu / Indonesia Suku / Kebangsaan : Melayu / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Merpati Alamat : Jl. Merpati

Cara Masuk : □ datang sendiri □rujukan dari:

diagnosa rujukan:
a. Data Subyektif
1. Keluhan Utama
Merasakan mulas dari jam 03.00 WIB. Rasa mulas dari perut menjalar ke punggung
2. Riwayat Menstruasi (*bisa meninjau ulang dari buku KIA)
 Usia Menarche : 14 tahun,
 Siklus menstruasi : teratur
 Lama menstruasi : 7 hari tiap bulan,
 Banyaknya darah : 1-2 pembalut/hari
 Fluour Albus : sesudah menstruasi
 Keluhan saat haid : tidak ada
 HPHT : 15 Juni 2023
 TP (taksiran persalinan): 22 Februari 2024

3. Riwayat Kehamilan (*bisa meninjau ulang dari buku KIA)

 Ibu mengatakan hamil yang ke : pertama
 Hasil test kehamilan : 15 Juli 2023 tanggal
 Gerak anak dirasakan pertama kali sejak umur kehamilan 16 minggu
 Gerakan janin terakhir yang dirasakan pasien >12x/12 jam
 Tanda bahaya dan penyulit selama kehamilan tidak ada
 pernah mengkonsumsi Obat/jamu/alcohol/kopi/yang lain : tidak pernah
 Kekhawatiran khusus ibu selam kehamilan : persalinan
 Selama hamil memeriksakan kehamilannya di PMB dan PKM
Helen Varney

1
Nama Mahasiswa:
 TM I Berapa kali : 1x
Keluhan : mual muntah
Terapi : fe, calc, domperidone
TM II Berapa kali : 4x
Keluhan : mual muntah pusing
Terapi : fe dan calc
TM III Berapa kali : 4x
Keluhan : nyeri punggung
Terapi : fe dan calc
 Penyuluhan yang didapat cara mengatasi keluhan yang pernah dirasakan, tanda
bahaya kehamilan semua trimester, gerakan normal janin, kebutuhan istirahat
dan nutrisi ibu hamil, persiapan persalinan, tanda-tanda persalinan, dan tanda
bahaya persalinan.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Menyusui Umur
No BB/ Hidup Ket
UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit Penyulit JK sampai
PB /Mati
bulan ke-
Hamil ini

5. Riwayat penyakit yang pernah diderita/operasi

 Penyakit yang pernah diderita (anemia, hipertensi,diabetes,jantung,dll)
Tidak ada
 Pernah dirawat : tidak
 Pernah dioperasi : tidak
6. Riwayat Kesehatan Keluarga (ayah, ibu, mertua)
 Keturunan Kembar : tidak
 Dari pihak siapa :-
 Penyakit Keturunan : tidak
 Jenis penyakit :-
 Dari pihak siapa :-
 Penyakit lain dalam keluarga : tidak ada
 Jenis penyakit :-
 Yang menderita :-

7. Status Perkawinan
Kawin/menikah : 1 kali
Usia menikah : 21 tahum
Lama menikah : 1 tahun

8. Psikososial ekonomi dan budaya

 Apakah persalianan ini direncanakan dan diharapkan: iya
 Respon keluarga terhadap persalinan ini : senang
 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
 Penghasilan keluarga : > 4 juta
 Kebiasaan / upacara adat istiadat saat hamil : 7 bulanan
 Kebiasaan keluarga yang menghambat : tidak ada
 Kebiasaan keluarga yang menunjang : tidak ada
9. Riwayat KB
 Kontrasepsi yang yang pernah digunakan : tidak pernah
 Lama pemakaian kontrasepsi : -
 Komplikasi selama pemakaian KB : -
Helen Varney

2
Nama Mahasiswa:
  Rencana KB selanjutnya : KB Suntik
10. Riwayat Ginekologi (kanker kandungan, operasi kandungan, infertil, PMS, dll)
Tidak ada

11. Pola/data Fungsional kesehatan

 Nutrisi
Pola makan
Masalah yang dirasakan tidak ada
Pola minum: 7 gelas belimbing/hari
Masalah yang dirasakan tidak ada
 Eliminasi
BAK : 4-5x/hari warna kuning konsistensi cair, bau khas
Masalah yang dirasakan : tidak ada
BAB : 1x/hari warna kuning kecoklatas terakhir BAB tadi pagi pukul 05.30 WIB
Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Istirahat Tidur
Frekuensi dan lama tidur: pagi dan malam hari dengan durasi 6-7 jam
Masalah yang dirasakan tidak ada
 Aktivitas
Aktifitas sehari-hari menyapu, memasak, dan membersihkan rumah
Masalah yang dirasakan tidak ada
 Seksual
Terakhir berhubungan 2 hari yang lalu dan tidak ada keluhan

b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.8 0C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
BB terakhir : 62 Kg

2.Pemeriksaan fisik dan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

 Kepala : rambut bergelombang, warna hitam, rambut tidak mudah rontok
 Muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
 Mata : simetris, tidak sembab, bersih, sklera putih, konjungtiva sedikit pucat,
penglihatan baik
 Mulut, gigi, gusi : bibir lembab, bibir warna merahkecoklatan, gigi bersih
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis
 Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi wheezing, ronchi, dan murmur,
serta tidak ada nyeri tekan.
 Payudara : simetris, tak ada retraksi dinding dada, payudara simetris, bersih
 Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan benjolan getah bening
 Perut : terdapat linea nigra, bentuk bulat, tidak ada luka bekassc
 Leopold I: TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus, teraba 1 bagian
 agak bulat, lunak, tidak melenting
 Leopold II: Kanan: teraba bagian-bagian kecil terputus-putus,
Kiri: teraba 1 bagian panjang seperti papan, keras, dan ada tahanan
 Leopold III: Teraba 1 bagian bulat, keras, tidak dapat di goyangkan
Helen Varney

3
Nama Mahasiswa:
  Leopold IV: Divergen
 TFU Mc. Donald: 29
 TBJ : 2.790 gr
 Punctum Maximum : jumlah 1
 Tempat: kiri bawah pusat
 Anogenital : tidak ada pengeluaran darah, vagina bersih, tidak oedema, tidak ada
kelainan, dan tidak ada massa
 Ekstremitas atas dan bawah : tidak oedema, kuku bersih, kapitel kulit sedikit pucat, dan
tidak ada varises
 Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher (dilakukan tanggal 12 Februari 2014 jam : 15.20
Hasil : Vulva : tenang, tidak ada massa
Porsio : tipis, lunak
Pembukaan : 5 cm
Kulit ketuban : utuh
Teraba : kepala
Moulage : 0
Penurunan : Hodge II
Bagian lain : tidak ada
STLD : (+) lendir darah
 Pemeriksaan Panggul Luar (jika diperlukan)
- Distantia Spinarum : - cm
- Distantia Cristarum : - cm
- Konjugata Externa : - cm
- Lingkar panggul : - cm
- Distantia tuberum : - cm

 Pelvimetri Klinis (bila ada indikasi)

- Promotorium :-
- Linea inominata :-
 Conjugata vera : -
 Dinding samping : -
 Sakrum :-
 Spina ischiadika : -
 Os coccygis :-
 Arcus pubis :-
3. Data Rekam Medik
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : HB : 10 gr%
Golongan darah : A
Hasil laboratorium yang lain : NR
- Urine : Protein : NR
Reduksi : NR
Lain-lain NR
Pemeriksaan Penunjang Lain
- USG : NR
- NST :-
- Rotgent foto :-
- EKG -
- CTG -
- Lain-lain -
Advise dokter : Normal

Helen Varney

4
Nama Mahasiswa:
 II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa dan masalah:
Ny. G usia 20 tahun, G 1P0A0, usia kehamilan 37 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterine, puki, preskep, HII, inpartu kala I fase l, fisiologis.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya partus dengan tindakan
DS : Ibu mengatakan kepalanya pusing namun tidak mengganggu aktivitasnya Ibu
mengeluh badanya terasa berat atau lelah
DO : Pada pemeriksaan fisik tampak konjungtiva dan kuku pucat. Sedangkan
pemeriksaan Penunjang laboratorium dengan hemoglobin 10 g/dL.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemasangan infus RL 500 ml dan pemberian
drip oksitosin ½ ampul dalam 500 ml RL dengan 8 tetes pada 30 menit pertama
dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit, dan dipertahankan pada tetesan 40.
Rasional: obat oksitosin untuk membantu rahim berkontraksi dan untuk
meningkatkan kekuatan kontraksi rahim sedangkan cairan Rl dapat membantu ibu
menjaga tingkat kecukupan cairan dalam tubuhnya.
2. Pemasangan misoprostol 1/8 tab pervaginam
Rasional: untuk pematangan serviks dan mempercepat kelahiran bayi
V. INTERVENSI
Tujuan
a. kala II berlangsung normal
b. keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria Hasil :
a. Kontraksi uterus adekuat
b. His kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik
c. Fase aktif tidak lebih dari 12 jam (batas fase aktif untuk persalinan pertama kali)
d. Primipara tidak lebih dari 13 jam.
e. DJJ dalam batas normal (120-160 kali per menit).
f. Kondisi ibu dalam keadaan baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal

Helen Varney

5
Nama Mahasiswa:
 Tanggal/ Intervensi Rasionalisasi
jam
12/02/2014 Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu agar ibu dan keluarga mengetahui
13.00 WIB dan keluarga tentang keadaan ibu sehingga
keluarga dapat memberikan
dukungan yang akan membuat ibu
lebih tenang dan sabar dalam
menghadapi persalinannya
12/02/2014 Anjurkan untuk mengosongkan Kandung kemih yang penuh akan
14.00 WIB kandung kemih sesering mungkin menyebabkan berkurangnya
kontraksi, mencegah penekanan
pada vena cava inferior oleh uterus
yang membesar dan menghalangi
penurunan kepala bayi.
12/02/2014 Observasi his setiap 30 menit untuk memantau his sehingga
15.00 WIB dapat memastikan his dalam batas
normal

Ajarkan teknik relaksasi pada saat untuk mengurangi rasa sakit akibat
kontraksi dengan menganjurkan ibu kontraksi
untuk menarik nafas melalui hidung
dan menghembuskan melalui mulut
seperti sedang meniup-niup.

Berkolaborasi dengan dokter obgyn pemberian infus membantu untuk

untuk penatalaksanaan pemberian
infus RL 28 tetes per menit dan
misoprostol 1/8 tab pervaginam
12/02/2014 Observasi tanda-tanda vital setiap 4
16.00 WIB jam (kecuali nadi setiap 30 menit)
mengganti cairan ibu yang hilang
selama proses persalinan
observasi tanda-tanda vital untuk
memantau keadaan ibu tetap dalam
batas normal

Observasi DJJ setiap 30 menit observasi DJJ untuk memantau

keadaan janin tetap dalam batas
normal.

Observasi vagina toucher (VT) control untuk memantau kemajuan

tiap 2/4 jam, atau jika ada indikasi, persalinan
bersihkan vulva dengan kapas savlon
sebelum melakukan pemeriksaan
dalam untuk mencegah infeksi.

Helen Varney

6
Nama Mahasiswa:
VI. PELAKSANAAN

Tanggal/jam Pelaksanaan Paraf

12/02/2014 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan
13.00 WIB keluarga
2. Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkan
kandung kemih sesering mungkin
3. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam
(kecuali nadi setiap 30 menit), DJJ dan his tiap 1
jam pada kala 1 fase laten dan tiap 30 menit pada
kala fase aktif, kecuali jika ada indikasi
dilakukan tiap 30 menit.
12/02/2014 Mengobservasi vagina toucher (VT)
13.00 – 15.20 WIB a. Vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 5 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : ubun-ubun kecil kanan lintang
f. Penurunan :Hodge II
g. Molase : Tidak Ada
h. Penumbungan : Tidak Ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
Melanjutkan pemantauan tanda-tanda vital
(kecuali nadi setiap 30 menit), DJJ dan His
12/02/2014 Mengobservasi vagina toucher (VT)
15.20 WIB a. Vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : ubun-ubun kecil kanan lintang
f. Penurunan :Hodge II
g. Molase : Tidak Ada
h. Penumbungan : Tidak Ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, darah, dan air ketuban
12/02/2014 1. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi yaitu
16.25 WIB menarik nafas melalui hidung dan hembuskan
melalui mulut seperti sedang meniup-niup
2. Berkolaborasi dengan dokter obgyn untuk
penatalaksanaan pemberian infus RL 28 tetes per
menit
3. Memberi makan dan minum jika tidak ada his
12/02/2014 1. Menganjurkan keluarga untuk tetap senantiasa
16.45 WIB sholat dan berdoa serta anjurkan ibu untuk selalu
berdoa untuk kelancaran persalinan dan juga
untuk kesehatan dan keselamatan ibu dan janin.
2. Mencatat dalam partograf

Helen Varney

7
Nama Mahasiswa:
VII. EVALUASI
Hari/Tanggal/jam Evaluasi Paraf
12/02/2014 1. Keadaan ibu dan janin baik dan di tandai dengan :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Suhu : 35.6ᵒC (axilla)
c) Nadi : 80 kali permenit
d) Pernapasan : 24 Kali per menit
b. DJJ 130 kali per menit terdengar jelas kuat dan
teratur
2. Kala I fase aktif di tandai dengan :
a. His yang adekuat 5x10 kali dalam 10 menit
dengan durasi 45-50 detik
b. Adanya tekanan pada anus, rektum, dan vagina,
perineum menonjol
c. Dinding vagiba licin, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap 10 cm, dan penurunan
kepala hodge IV UUK depan, air ketuban
jernih dan tidak ada molase.
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan

Helen Varney

8
Nama Mahasiswa:
 KALA II,III,IV (Langkah APN)

Tanggal Catatan Perkembangan

& Jam (SOAP)
12 KALA II
Februari S Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng dan mules semakin teratur
2014 serta ibu merasa ingin mengejan seperti BAB
(15.50 O 1. Perineum menonjol, vulva membuka, tekanan pada anus
WIB) 2. Ketuban pecah pada pukul 20.25 WIB, jernih, volume 800ml, bau
khas
3. His : 5x10’45”, kuat, teratur
DJJ : 141x/mnt
TTV: TD 118/89 mmHg, N 88x/mnt, T 36,60C, RR 24x/mnt
4. Pemeriksaan dalam
Indikasi : Ketuban pecah dan memastikan memasuki inpartu kala II
Hasil : Vulva / vagina : tenang Penurunan : HIII+
UUK : kiri depan Porsio : tidak teraba Moulage : 0
Terab : kepala Pembukaan : 10 cm Eff : 100%
Kulit ketuban : (-) Bagian lain : -
A 1. Diagnosa kebidanan : Ny.G usia 20 tahun G1 P0 A0, usia kehamilan
36 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, puka, presbelkep,
HIII+, inpartu kala II, fisiologis
2. Masalah : Tidak ada
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
4. Kebutuhan segera : Tidak ada
P 1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
dan janin baik, dan ibu sudah memasuki proses persalinan dengan
pembukaan lengkap yaitu 10cm sehingga ibu dapat segera dipimpin
persalinan
Hasil : Ibu dan suami mengerti dan siap dengan proses persalinan
2. Menyiapkan partus set dan heacting set dimeja dekat pasien dan
petugas
Hasil : partus set dan heacting set sudah siap dimeja dekat pasien
dan petugas
3. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi setengah mengejan
senyaman mungkin
Hasil : Ibu memilih untuk tidur telentang dengan kaki ditekuk dan
dibuka lebar
4. Mengajarkan ibu teknik mengejan yang benar yaitu dengan
menundukkan kepala, mata terbuka, gigi mengatup, tidak
mengeluarkan suara dari mulut, dan tangan memegang pergelangan
kaki. Mengejan dilakukan saat ada dorongan dari dalam.
Hasil : Ibu dapat mengejan dengan benar
5. Memakai APD dan mencuci tangan
Hasil : APD telah dipakai dan petugas telah mencuci tangan
6. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
Hasil : Handuk bersih sudah diatas perut ibu
7. Melakukan pimpinan meneran saat ibu ada dorongan yang kuat
untuk meneran dan membimbing ibu untuk mengejan saat ada his,
dengan cara ibu menarik nafas panjang saat ibu merasa kencang,
kemudian menahannya sebentar dan mengejan seperti orang mau
BAB dengan dagu menempel di dada dan mulut tertutup.
Helen Varney

9
Nama Mahasiswa:
 Hasil : Ibu mengatakan merasa ingin mengejan dan ibu terlihat
menarik nafas panjang dari hidung, kemudian menahan dan
mengejan seperti mau BAB dengan dagu menempel didada dan
mulut tertutup sesuai intruksi yang diberikan
8. Meletakkkan kain dibawah bokong (diatas underpad) dan melipat
menjadi 1/3 bagian untuk persiapan saat menahan perineum
Hasil : Kain sudah berada dibokong (diatas underpad) penolong
tidak menggunakan kain yang dilipat 1/3 bagian tetapi meguunakan
popok bayi yang dilipat menjadi 2 bagian
9. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
a. Melindungi perineum dengan tangan kanan menggunakan kain
yang diletakkan dibawah bokong ibu kemudian setelah tampak
kepala bayi dengan bukaan vulva 5-6cm, lakukan penekanan
perineum dengan gaya tekanan ke bawah dan ke dalam. Tangan
kiri berada diatas simfisis menahan kepala bayi agar tidak terjadi
defleksi maksimal. Kemudian menganjurkan pasien untuk
meneran dan membantu lahirnya kepala. Setelah kepala lahir
sampai sebatas telinga menganjurkan ibu untuk bernafas cepat
dan dangkal
Hasil : Perineum terlindungi dan kepala bayi telah lahir
b. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
c. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
Hasil : Kepala bayi telah meakukan putaran paksi luar secara
spontan
d. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tangan memegang
kepala bayi secara biparetal dan menganjurkan pasien untuk nafas
pendek-pendek. Dengan lembut menarik kepala ke arah bawah
untuk melahirkan bahu depat kemudian menarik ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
Hasil : Bahu depan dan bahu belakang bayi sudah lahir
e. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kanan ke bawah untuk
menyangga kepala, leher, dan siku sebelah bawah. Setelah tubuh
dan lengan lahir, menyangga bayi dengan tangan kiri sementara
tangan kanan berada di perineum untuk bersiap menangkap
tungkai bawah bayi dan masukkan telunjuk antara kaki kemudian
memegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari
lainnya. Lakukan penilaian sepintas.
Hasil : Bayi lahir tanggal 12 Februari 2014 pukul 16.00 WIB
menangis kuat, kulit kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin laki-
laki.
10. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
yang lain kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks
kaseosa. Kemudian mengganti kain yang basah dengan kain yang
kering, dan membiarkan bayi diatas perut dengan terbungkus kain
kering dan bersih.
Hasil : Tubuh bayi sudah diersihkan dan dikeringkan kecuali telapak
tangan, dan bayi berada diatas perut ibu dengan terbungkus kain
kering dan bersih.
11. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi janin
kedua.
Hasil : tidak teraba adanya janin kedua

Helen Varney

10
Nama Mahasiswa:
 12 KALA III
Februari S 1. Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir
2014 2. Ibu mengatakan merasa mules pada perut bagian bawah
(16.00 Ibu mengatakan ari-ari bayinya belum lahir
WIB) O 1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran ibu : Composmentis
Bayi lahir spontan tanggal 12 Februari 2014 pukul 16.00 WIB. Jenis
kelamin laki-laki, hidup, lengkap dan sehat, menangis kuat, kulit
kemerahan. TFU ibu setinggi pusat, kontraksi kuat, perdarahan
±100cc, tali pusat tampak dari vulva, kandung kemih kosong, plasenta
belum lahir, tidak ada janin kedua, globuler.
A 1. Diagnosa kebidanan : Ny.G usia 20 tahun P1 A0 inpartu kala III,
fisiologis
2. Masalah : Tidak ada
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak diperlukan
P 1. Memberitahu ibu bahwa pasien akan disuntik oksitosin agar rahimnya
berkontraksi dengan baik
Hasil : Ibu mengatakan bersedia untuk disuntik
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 luar paha kanan atas
dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir.
Hasil Oksitosin 10 IU sudah disuntikkan 1 menit setelah bayi lahir di
1/3 luar paha bagian luar untuk merangsang adanua kontraksi uterus.
3. Menjepit tali pusat menggunakan benang tali pusat ±3cm setelah 2
menit bayi lahir. Kemudian mendorong isi tali pusat ke arah ibu, lalu
menjepit kembali tali pusat dengan klem pada jarak ±2cm dari benang
tali pusat.
Hasil : Tidak terjadi perdarahan tali pusat.
4. Dengan tangan kiri, memegang tali pusat yang telah dijepit untuk
melindungi perut bayi. Kemudian lakukan pengguntingan tali pusat
diantara klem dan penjepit tali pusat.
Hasil : Tali pusat sudah terpotong
5. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu. kemudian meletakkan bayi
dengan posisi tubuh bayi lurus hingga menempel pada dada dan perut
ibu. Lalu mengusahakan kepala bayi berada diatas payudara pasien
dengan posisi lebih rendah dari putting dan menyelimuti bayi serta ibu
dengan menggunakan kain yang kering dan bersih agar keduanya
merasa hangat, tidak lupa memakaikan topi ke kepala bayi.
Hasil : Bayi sedang IMD dan persalinan berjalan lancar dan fisiologis,
bayi lahir hidup, lengkap dan sehat. Ibu juga dalam keadaan baik
6. Menunggu adanya semburan darah dan pemanjangan tali pusat
sebagai tanda pelepasan plasenta sambil menegangkan tali pusat
Hasil : Terdapat semburan darah dan tali pusat memanjang.
7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
a. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva
Hasil : Klem telah dipindahkan
b. Meletakkan tangan kiri diatas kain pada perut ibu ditepi atas
simfisis untuk mendeteksi munculnya kontraksi, lalu tangan kanan
menegangkan tali pusat
Helen Varney

11
Nama Mahasiswa:
 Hasil : Uterus teraba berkontraksi dan melakukan penegangan tali
pusat
c. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan kanan yang kiri mendorong uterus ke arah belakang
dan atas (dorsokranial) secara hati-hati untuk mencegah terjadinya
inversi uterus.
Hasil : Tindakan telah dilakukan
d. Meminta ibu untuk nafas pendek-pendek sambil penolong menarik
tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian arahkan ke atas
mengikuti poros jalan lahir (tetap melakukan dorsokranial)
Hasil : Plasenta sudah terlepas dan mulai tampak dari vulva
e. Saat plasenta di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan kemudan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin lalu
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan
(kendil)
Hasil : Plasenta lahir lengkap tanggal 12 Februari 2014 pukul 16.05
WIB
8. Melakukan massase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir meletakkan telapak tangan diatas fundus dan lakukan massase
dengan gerakah melingkar dengan lembut dengan lembut hingga
uterus berkontraksi
Hasil : Massase telah dilakukan dengan kerokan atas melingkar dan
fundus keras
9. Memeriksa kedua sisi plasenta baik dari bagian ibu maupun bayi, lalu
memastikan selaput ketuban lengkap, utuh dan memastikan plasenta
ke dalam kantong plastik dan memasukkan ke dalam kendil
Hasil : Plasenta dan selaput lahir lengkap, insersi mediolateralis,
panjang ±50cm, terdapat 2 arteri 2 vena, tebal ±2cm, lobus 1
kemudian memasuukan wadah plasenta ke kantong plastik dan
memasukkan ke dalam kendil
10. Menilai vulva, vagina, dan perineum.
Hasil : Perineum sudah dibersihkan dan laserasi terdapat pada derajat
2 yaitu dikulit mukosa dan otot perineum.

12 KALA IV
Februari S 1. Ibu mengatakan lega karena ari-arinya sudah keluar
2014 Ibu mengatakan merasa mules pada perut bagian bawah
(16.15 O 1. Keadaan umum ibu : Baik
WIB) 2. Kesadaran ibu : Composmentis
Plasenta lahir spontan 12 Februari 2014 pukul 16.05 WIB. Lengkap
bersama selaput dan kotiledonnya, panjang tali ±50cm, inserti tali
pusat mediolateralis, kontraksi uterus aik, TFU 2 jari dibawah pusat,
terdapat laserasi perineum derajat 2, perdarahan 100cc, kandung
kemih kosong.
A 1. Diagnosa kebidanan : Ny.G usia 20 tahun P1 A0 inpartu kala IV,
fisiologis dengan laserasi perineum derajat 2
2. Masalah : Tidak ada
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak diperlukan
P 1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
Hasil :Uterus teraba keras dan berkontraksi dengan baik
2. Memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada perineum dan akan
dilakukan penjahitan dengan anestesi
Helen Varney

12
Nama Mahasiswa:
 Hasil : Ibu mengerti dan bersedia dilakukan penjahitan
3. Melakukan Hecting perineum
Hasil : Telah dilakukan hecting perineum derajat 2 dengan anestesi
lidokain 1% menggunakan benang catgut chromic, luka telah tertutup,
tidak ada ehematoma
4. Melakukan pengecekan ulang adanya perdarahan.
Hasil : PPV ±10cc, tidak ada PPV abnormal.
5. Membiarkan bayi tetap IMD dan skin to skin dengan ibu.
Hasil : Bayi masih IMD dan skin to skin dengan ibu.
6. Memeriksa TTV dan keadaan kandung kemih ibu
Hasil : TD 115/80 mmHg, N 88x/mnt, RR 28x/mnt, T 36,9 0C, TFU 2
jari dibawah pusat, kandung kemih kosong
7. Membersihkan perineum dan membersihkan ibu dengan menyibin
serta mengganti baju ibu dan memakaikan pembalut maternity.
Hasil : Perineum telah bersih dan ibu bersih sudah memakai baju serta
sudah memakai pembalut maternity
8. Setelah 1 jam IMD ternyata berhasil, kemudian bayi diangkat dari
dada ibu untuk dibersihkan dan melakukan antropometri. Setelah itu
bayi diletakkan dalam box yang lampu penghangat sudah menyala.
Hasil : Bayi sudah dipindahkan dan diukur BB 2800, PB 42cm, dan
bayi sudah dipindahkan ke dalam box.’
9. Memberi salep mata antibiotik dalam satu garis lurus mulai dari dalam
ke luar dan vitamin K 0,5 mg IM di paha kiri anterolateral. Lalu
mengenakkan pakaian pada bayi
Hasil : bayi terlihat sudah diberikan salep mata dan vitamin K pada
paha kiri serta bayi sudah memakai pakaian
10. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan klorin 0,5%
Hasil : Tempat persalinan telah terdekontaminasi
11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Bahan-bahan terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah
12. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
dan mendekontaminasikannya selama 10 menit, kemudian mencuci
dan membilas peralatan yang sudah didekontaminasi
Hasil : Peralatan sudah bersih
13. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam klorin 0,5%, lalu
membuang sarung tangan ke tempat sampah medis dan mencuci
tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering.
Hasil : Sarung tangan kotor telah dibuang ke tempat sampah medis
dan petugas sudah mencuci tangan
14. Mengajarkan suami cara melakukan masase uterus pada ibu.
Hasil : Suami telah melakukan masase uterus dengan benar
15. Memastikan ibu merasa nyaman tanpa keluhan dengan posisi tidur
dan menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan
makanan yang diinginkan ibu agar stamina ibu kembali pulih.
Hasil : Ibu mengatakan nyaman dan dapat menyusui bayinya. Serta
ibu sudah makan nasi 1 bungkud jenis nasi goreng dan minum jahe
anget 1 gelas belimbing
16. Memberitahu ibu untuk tidak tidur selama 2 jam pasca melahirkan
karena ibu masih dalam tahap evaluasi perdarahan yang keluar dan
observasi kesehatan ibu
Hasil : Ibu mengatakan paham dan bersedia untuk tidak tidur selama 2
jam.
Helen Varney

13
Nama Mahasiswa:
 17. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi
bernafas dengan baik, serta suhu tubuh bayi
Hasil : HR 124x/mnt, RR 54x/mnt, T 36,60C
18. Memberikan imunisasi hepatitis B neonatal pada paha kanan
anterolateral setelah 1 jam pemberian vitamin K
Hasil : bayi sudah disuntuk HB-0 dan terlihat adanya bekas suntikan
19. Melakukan pemantauan 2 jam postpartum dan melengkapi
dokumentasi partograf.
Hasil : Proses persalinan dan observasi Kala IV telah terdokumentasi.

Data lain:
1. Penapisan persalinan
2. Partograf
Mahasiswa

_______________________

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

___________________ ___________________

Helen Varney

14
Nama Mahasiswa: