LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POSTMATUR

NY.Y

DOSEN PEMBIMBING:
NS. Ledia restipa M.kep

DISUSUN OLEH : kelompok 5

Fadila 2114201016
Regina restu amelia 2114201038
Intan Maha dewi 2114201023
Ririn Angela 2114201040
Srika vella utama 2114201046
Noor chairani 2114201030
Niken dini putri 2114201029
Suci Rahayu 2114201047

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
KASUS
Seorang NY. Y G1P0Ab0 umur 21 tahun dengan UK 41+6 minggu datang ke BPS Dwi
Maryati dengan keluhan rasa cemas karena kehamilannya sudah lewat dari hari
perkiraan lahir. Dari hasil anamnesa ibu mengatakan HPL 13-2-2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN KELAHIRAN

POSTMATUR
No. Register: 045 / BPS/ BUMIL 
Masuk RS tanggal/jam : 26 Februari 2013
Dirawat diruang : -
Tanggal / Pukul. : 26 februari 2013 / Pukul 15.00
1. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. Y
Umur : 21Th
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :SMU
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah Lengkap : Kwaru RT 1/ RW 3 Gunung Kidul

Nama Suami : Tn. P

Umur : 25 Th
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh
Alamat Rumah Lengkap : Kwary RT 1/RW

B. DATA SUBYEKTIF
Pada tanggal :26 februari 2013
Pukul : 15.00 wib

1. Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan kehamilan nya sudah lewat bulan dari
perkiraan lahir
3. Riwayat Menatruasi :
a. Haid Pertama : 14 Th
b. Teratur / Tidak : Teratur
c. Siklus : 28 Hari
d. Lamanya : 7 hari
e. Sifat Darah : Cair
f. Dismenorhea : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Perkawinan ke : 1
c. Umur ibu pertama Kawin :
d. Setelah Kawin berapa lama baru hamil :

5. Riwayat kehamilan ini

a. HPL :13-02-2013
b. HPM : 6-05-2012
c. Usia Kehamilan saat di perikaa berdasarkan HPHT :
d. Taksiran persalinan:
e. Kekhawatiran khusus : Khawat
f. Keluhan pada
Trimester I 
• Keluhan: tidak ada 
• Terapi: vitonal f 1x1/hari, vit C 1x1/hari 
Trimester II 
• Keluhan: tidak ada
• Terapi: vitonal f 1x1/ hari, vit C 1x1/ hari
Trimester III
• Keluhan: rasa nyeri saat perut dipegang bagian atas 
• Terapi: FE, Vit C, Kalk
g. Pergerakan Janin Pertama kali di rasakan ibu : usia kandungan 4 bulan
h. Apakah ibu sudah tau cara menghitung pergerakan janin : Sudah,ibu
mengatakan merasakan pergerakan janin 2x/jam dalam sehari
i. Tanda Bahaya atau Penyulit :
j. Obat yang di konsumsi termasuk Jamu :Terapi FE Vit c.Kalk

6. Keluhan yang dirasakan

a. Rasa 5L (Lemah,Letih,Lesu,Lunglai,Lelah) :
b. Mual muntah yang lama: pasien mengatakan tidak ada
c. Panas menggigil : pasien mengatakan tidak ada
d. Nyeri perut : pasien mengatakan ada nyeri pada begian perut
e. Sakit kepala berat / terus menerus : pasien mengatakan tidak ada
f. Penglihatan kabur :pasien mengatakan tidak ada
g. Rasa nyeri :pasien mengatakan nyeri pasa bagian perut
h. Rasa gatal pada vulva,vagina dan sekutarnya : pasien mengatakan tidak ada
i. Pengeluaran cairan pervaginam : pasien mengatakan tidak ada
j. Oedema : tidak ada

7. Pola Kegiatan sehari hari

a. Pola Makan
Frekuensi: 3x/ hari3x/ hari
Porsi: 1 piring1 piring 
Jenis: nasi, lauk, sayurnasi,sayur, lauk
Pantangan: tidak adatidak ada
Keluhan:tidak ada tidak ada
b. Pola Eliminasi
Minum 
Frekuensi:10x/ hari12x/ hari 
Porsi:1 gelas  1 gelas
Jenis: air putih, susu, teh nasi,sayur, lauk
Pantangan: tidak ada tidak ada 
Keluhan: tidak adatidak ada

BAB 
Frekuensi:1x/ hari   1x/hari
Konsistensi:  lembek lembek
Warna:  kuning kuning
Keluhan:tidak adatidak ada
BAK
Frekuensi: 5x/ hari   10x/hari
Konsistensi:  caircair
Warna:  kuning jernihkuning jernih
Keluhan: tidak adatidak ada
c. Personal Hyegine
Mandi: 2x/ hari2x/ hari
Ganti pakaian: 2x/ hari2x/ hari
Gosok gigi: 2x/ hari2x/ hari
Keramas: 4x/ minggu4x/ minggu
d. Body Mekani :Pasien mengatakan jika ingin berdiri dengan membaringkan
badan nya

e. Senam Hamil : Ibu mengatakan selalu mengkuti kegiatan senam hamil

 dan jalan jalan pagi

f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan

a. Apakah ada merokok ( ibu,suami/anggota keluaraga) : Tidak ada

b. Minum minuman keras : Tidak ada

c. Mengkonsumsi pbat terlarang : Tidak ada

8. Pola Seksualitas
Frekuensi:4x/ minggu1x/ minggu
Keluhan:tidak ada tidak ada
9. Pola istirahat dan Tidur
Tidur siang 
Lama:2 jam / hari2 jam / hari 
Keluhan: tidak adatidak ada 
Tidur malam 
Lama: 8 jam / hari 8 jam / hari
Keluhan: tidak ada tidak ada

10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu, dan KB

Persalinan Nifas
Hamil
jns peno
ke Tgl UK kompl JK BB Laktasi kompl
prsalinan long

1 Hamil ini

-
-
-
-

Riwayat kontrasepsi yang digunakan 

No Jenis Pasang Lepas
kontras
 epsi
tanggal Oleh tempat keluhan Tanggal oleh tempat alasan
1 Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

11. Skrinning Imunisasi

TT I : 20-5-2006
• TT II: 20-6-2006
• TT III : 23-9-2012

12. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,  menurun dan menahun) ibu
mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular (TBC,
hepatitis, HIV) penyakit menurun (hipertensi, asma) dan penyakit menahun
(jantung, paru-paru).

b. Riwayat Alergi
a. Jenis makanan : Tidak ada
b. Jenis obat obatan : Tidak ada
c. Riwayat Transfusi darah : Tidak ada
c. Riwayat Pernah mengalami kelainan jiwa: Klien mengatakan tidak
pernah mengalami gangguan jiwa
d. Riwayat Operasi : Ibu mengatakan belum pernah operasi

13. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan
menahun) ibu mengatakan keluarga tidak pernah / tidak sedang menderita
penyakit menular  (TBC,hepatitis,HIV) penyakit menurun(hipertensi, asma)
dan penyakit menahun (jantung, paru-paru).

14. Riwayat Kehamilan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturan kembar
15. Riwayat Psikososiospiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,
dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiataan
ibadah, kegiataan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga) :
• Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilanya 
• Ibu mengatakan mendapatkan dukungan sosial dari masyarakat 
• Ibu mengatakan sudah merencanakan persalinan di RB 
• Ibu mengatakan akan memberikan ASI esklusif pada bayinya 
• Ibu mengatakan ingin merawatbayinya sendiri dengan keluarga 
• Ibu  mengatakan rajin beribadah 
• Ibu mengatakan selalu mengikuti kegiatan sosial 
• Ibu mengatakan sudah menyiapkan keuanganya untuk bersalin
- Pengetahuan ibu  (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi
- Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan dilingkungan rumah tidak memelihara hewan

C. DATA OBJEKTIF ( Pemeriksaan fisik )

1. Memperhatikan
a. Emosi ibu : Stabil
b. Keadaan umum : Baik
c. Kesadaran : composmetis
2. Pemeriksaan Umum
a. BB Sebelum hamil : 45
b. BB sekarang : 55 kg
c. TB : 155 cm
d. Lila : 36
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mm/hg
b. Nadi : 81x/mnt
c. Suhu : 36 ‘c
4. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
Kepala : Mesosepal
Rambut : Bersih, berwarna hitam tidak ada ketombe
Muka : oval, tidak pucat, tidak odem, tidak ada bekas luka
Mata : simetris,konjungtiva merah muda, skelera putih, tidak ada tanda infeksi
Mulut :Lembab, tidak ada stomatitis,gigi tidak karies,gusi tidak epulis

Leher
Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Pembesaran Kelenjar limpe : tidak ada pembesaran kelenjar limpe

Dada
Pembesaran : Simetris, dan engalami pembesaran
Areoa Mamae : Mengalami Hiperpigmentasi
Papilla Mamae : Menonjol
Colostrum : kolostrum sudah keluar
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Hiperpigmentasi : mengalami Hiperpigmentasi

Abdomen
Besar perut sesuai tua kelahiran :
Bekas operasi : Tidak ada bekas operasi
Striae : terdapat adanya striae Livide
Linea : terdapat linea nigra

Ekstremitas
Atas
Oedema : tidak ada oedema
Sianosis Pada ujung jari : tidak terdapat sianosi pada ujung jari
Tremor : Tidak ada tremor

Bawah
Oedema : tidak ada oedema
Varices : tidak ada varices
Sianosi : tidak ada sianosi
2. Palpasi
a. Payudara
Pembengkakan : Tidak ada benjolan, simetris, papila menonjol,dan mengalami
hiperpigmentasi
b.Abdomen
Leopold I: teraba bulat, tidak melenting, lunak, berati letak(bokong)
Leopold II: bagian kanan teraba kecil-kecil,tidak ada tahanan berati
ekstremitas,  bagian kiri teraba memanjang seperti papan,ada tahanan berarti
punggung 
Leopod III: bagian terendah janin teraba bulat, melenting, keras, tidak bisa
digerakan berarti kepala
Leopod IV: tangan tidak bisa bertemu berarti kepala sudah masuk
panggul (divergen)

c. Mc.donald : 33 cm
d. TBJ : (33-11) x 155 : 3410 gr

3. Auskultasi
a. Djj : 155x/mnt
b. Frekuensi :
c. Irama : teratur
d. Intensitas :

4. Perkusi
a. Reflek patella kanan : +
b. Reflek patella kiri : +
5. Genetalia luar ( ada indikasi )
a. Varices : Tidak ada varices
b. Oedema : Tidak ada oedema
c. Luka : tidak terdapat luka
d. Kebersihan : Bersih
e. Bartholini : Tidak ada pembesaran kelenjar bartholini

6. Pemeriksaan panggul dalam ( ada indikasi )

a. Promontarium : Tidak terdapat penonjolan pada panggul

7. Genetalia dalam dengan inspekulo ( jika ada indikasi/HAP)

a. Servik
Cairan / darah : tidak ada cairan atau darah
Luka / Lesi : tidak ada lesu atau pun luka
Pembukaan :

b. Dinding Vagina
Varices : tidak ada varices
Luka : tidak terdapat luka
Sekat :tidak terdapat sekat
Masa : tidak terdapat adanya masa

7. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Kadar Hb : 10gr %

2. INTERPRETASI DATA

- DIAGNOSA KEPERAWATAN
Seorang Ny Y umur 21 tahun G1P0Ab0  Uk 41+6 minggu, janin tunggal, hidup
intrauteri, puki, preskep janin hidup intra uteri
- Data Subjektif
• Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
• Ibu mengatakan berumur 21 tahun
• Ibu mengatakan HPM  : 6-5-2012
• Ibu mengatakan hamilnya sudah lewat dari perkiraan lahir
- Data Objektif
• KU: baik
• Kesadaran: composmetis
• vital sign: TD: 11O/70 mMHgS: 36,5 C
N: 21x/ menitR: 81x/menit
• TFU: 33 cm
• BB: 55kg
• DJJ: 155x/ menit, kuat 
• Leopold I: teraba bokong
• Leopold II: teraba punggung disebelah kiri
• Leopold III: teraba kepala
• Leopold IV: teraba kepala sudah masuk panggul

- MASALAH 
Tidak ada

- KEBUTUHAN
Tidak ada

3. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

- Potensial terjadinya fetal distres
- Potensial terjadinya syok hipovolemik pada ibu
 
4. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
- Lakukan rujukan ke dokter SPOG bila keadaan ibu dan janin memburuk

 
5. PERENCANAANPukul : 15.10 WIB
- Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan/kondisi ibu
- Anjurkan ibu untuk melakukan hubungan seksual
- Anjurkan ibu untuk istirahat, rileks dan tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat
- Beri KIE nutrisi ibu hamil
- Pantau adanya tanda dan gejala syok hipovelemik 
- Lakukan pemeriksaan DJJ secara periodik
- Lakukan rujukan
- Dokumentasi
 
6. PELAKSANAAN Pukul : 15. 15 WIB
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan 
TD: 11O/70 mMHgS: 36,5 C
N: 21x/ menitR: 81x/menit
TFU: 33 cmDJJ: 155x/ menit, kuat BB: 55kg
- Menganjurkan ibu untuk melakukan hubungan seksual, karena hormon
prostaglandin dapat merangsang kontraksi supaya terjadi tanda-tanda persalinan.
- Menganjurkan ibu untuk perbanyak istirahat, rileks dan mengurangi aktifitas yang
berat.
- Memberitahu ibu untuk makan,makanan yang bergizi yang mengadung protein
misalnya tahu, tempe, telor dan ikan. Karbohidrat misalnya nasi, roti, jagung,
singkong dan lain-lain. Vitamin misalnya buah-buahan dan sayuran. Mineral misalnya
susu dan sayuran hijau-hijauan.
- Memberitahu ibu agar tidak makan makanan yang mengganggu kesehatan misalnya
bahan makanan yang banyak mengadung bahan pengawet, minum minuman
berakohol, minum jamu dan merokok.
- Memantau adanya tanda syok hipovelemik dengan cara melalukan pemeriksaan
tanda-tanda vital sign, KU.
- Melakukan pemeriksaan/pemantauan DJJ secara periodik setiap 15 menit sekali
- Melakukan rujukan ke dokter SPOG
- Melakukan dokumentasi