Sindroma Koroner Akut

(Acute Coronary Syndrome)

Hendria Putra, Ns, M. Kep, Sp. KMB, M.H (Kes)

RSUP Dr M Djamil Padang
1
 CURICULUM VITAE

o Nama : Ns, Hendria Putra. M. Kep, Sp.KMB, MH (Kes)

o Pendidikan : Ners – UI (2002), M. Kep – UI (2007), Sp 1 KMB – UI (2008), M.H (Kes) – UBH (2022)
o Pekerjaan : Ketua Komite Keperawatan (2002 – 2005), Kasi Renbang Keperawatan (2012 – 2017), Kepala
Bidang Pelayanan Keperawatan (2017 – 2020), Kepala Bagian Diklit (2020 – Sekarang) dan Surveior
Komisi Akreditasi RS (KARS) (2017 – Sekarang)
o Pengalaman : Organisasi PPNI, Survei RS dari Aceh – Papua, Pembimbing Akreditasi RS, Ketua Program
Studi Profesi Ners PTS, Dosen Tidak Tetap Pasca Sarjana Unand, UNP, PTS lainnya.
o Hp/WA : 08126773734, email : putrahendria0@gmail.com
Referensi
https://inaheart.org/wp-content/uploads/2021/07/Buku-ACS-2018.pdf

3
Kasus

 Seorang pria 67 tahun datang ke IGD RSUP dr. M. Djamil dengan nyeri dada sejak 4 jam yang lalu
 Nyeri dirasakan ditengah dada, terasa terhimpit, menjalar ke leher dan bahu kiri, timbul saat sehabis shalat
Subuh
 Disertai keringat dingin dan mual
 Perokok aktif dan hipertensi
 Pemeriksaan di IGD TD 150/80mmHg, Nadi 90x/menit, Nafas 20x/menit, saturasi perifer 96%

APA SIKAP ANDA?

4
 PATOFISIOLOGI
• Penyumbatan atau penyempitan pembuluh darah
koroner tiba2 akibat ruptur/erosi plak
• Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
O2 dlm jantung 10 Penyebab Kematian utama di Indonesia

Kanan Kiri
Diagnosis SKA

Memenuhi 2 dari 3 kriteria :

 Nyeri dada khas angina atau infark
 Perubahan EKG : ST elevasi, ST depresi, inversi
gelombang T, LBBB baru atau dianggap baru.
 Peningkatan enzim jantung : CKMB / Troponin T
 ALGORITMA NYERI DADA
Anamnesis Nyeri dada khas iskemik ?

ANGINA STABIL SINDROMA KORONER AKUT

EKG STEMI NSTEMI /

APTS

Enzim Jantung NSTEM APT

I S
 Infark Miokard
 Nyeri dada > 20’,retrosternal, berlokasi
di tengah atau dada kiri, menjalar ke
rahang, punggung atau lengan kiri.

 Rasa nyeri dapat digambarkan oleh

penderita seperti tertekan benda berat,
diremas, terbakar, tertusuk, kadang kala
nyeri epigastrium.

 Gejala penyerta : keringat dingin, mual

dan muntah, lemas, pusing, perasaan
melayang dan pingsan.

http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_tatalaksana_Sindrom_Koroner_Akut_2015.pdf
9
Diagnosis Banding

10
 EKG
Dalam 15 menit !!
Membuat dan menganalisa EKG

EKG dapat diserial dalam menit -

1 jam bila gambaran perubahan
ST tidak jelas
 LOKASI INFARK
Leads with ST
Location Coronary artery
elevation
V1-V3 Anteroseptal LAD
V1-V4 Anterior Proksimal LAD
V1-V6, I, AVL Anterior ekstensif LAD
V5-V6, I, AVL Lateral Distal LAD or LCX
II, III, AVF Inferior RCA
V3R, V4R Right ventricle RCA

Bila infark akut terjadi di lead II, III, AVF maka HARUS
diambil EKG pada lead : V3R, V4R ( Right Ventricle ) dan V7-
V9( Posterior )
Contoh EKG STEMI

STEMI Inferior STEMI Anterior Luas

13
STEMI Lateral STEMI Posterior
Contoh EKG NSTEMI

14
 PEMERIKSAAN ENZIM JANTUNG

Troponin I dan Troponin T

Pertama terdeteksi dlm 2-4 jam,
bertahan selama 10 – 14 hari
Cut-off point TnT 0.01 ng/ml
Serial Troponin dalam 4-6 jam

High-Sensitivity Troponin
(hs-Troponin)
Positif dalam 1 jam
 fibrinolitik
PCI

Stress test PCI

Imaging
heparinisasi
Penatalaksanaan Nyeri Dada
akut

O  Oksigen suplemental

O2 nasal 4 L/mnt
I 
Sat O2 < 90%  NRM 15 L/mnt
Pemasangan akses IV

M  Monitor :

TD, Frek. Nadi, Frek.Napas

EKG

http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_tatalaksana_Sindrom_Koroner_Akut_2015.pdf
 TERAPI INISIAL PADA
SINDROMA KORONER AKUT

M
O
N
A
Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel
• Terapi Lini kedua bila Tica dan Prasugrel tidak
• Terapi Lini Pertama PPCI • Terapi Lini Pertama PPCI
• Dosis 60mg loading tersedia
• Dosis 180mg loading • Terapi pada fibrinolitik
• Bentuk Aktif • Bentuk Aktif
• • Dosis 300-600mg loading
• Onset Kerja Cepat Onset Kerja Cepat
• • Bentuk prodrug
Ketersediaan terbatas
• Ketersediaan terbatas • Onset Kerja lambat
• Kontraindikasi usia tua, stroke, BB <60kg
• Ketersediaan mudah
 19
2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation
STEMI

Ditegakkan dengan
 Nyeri dada khas Infark
 ECG ST elevasi
 Troponin tidak perlu diperiksa

Diperlukan tindakan cepat untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas

20
PPCI
Primary percutaneous Coronary Intervention
Indikasi
 Gejala sesuai IMA TERAPI FIBRINOLITIK
 EKG ST elevasi / LBBB baru atau dianggap baru.
 Onset nyeri dada < 12 jam. Sangat bermanfaat < 4 jam.

Persiapan :
 Cek list kontra indikasi
 Informed consent
 Alat resusitasi

Jenis-jenis obat trombolitik:

 Streptokinase
 Tissue Plasminogen Activator
 Tenecteplase (TNK-tPA)
CHCEK LIST KONTRA INDIKASI
TERAPI FIBRINOLITIK
 Prosedur
 Pasang monitor EKG Pelaksanaan
 IV line :
 Pasang IV Cath no. 22 pada lengan kiri untuk trombolitik
 Pasang IV Cath no. 20 pada lengan kanan untuk sample
darah, obat lain dan NaCl 0,9% terpasang untuk loading
cairan
 Streptokinase 1.5 juta Unit dalam Nacl 0,9% 100 cc dihabiskan
dalam 30-60 menit.
Alteplase : 15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30
mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt berikutnya
 Awasi tanda vital (TD dan Frek Nadi), Keluhan, Gambaran
EKG setiap 5 menit.
 Evaluasi kemungkinan terjadi Komplikasi ( P A H A )
 Evaluasi keberhasilan komplikasi 60-90 menit sejak
Streptokinase diberikan.
Komplikasi Fibrinolitik  Perdarahan
 Minor : observasi, bila perlu laju fibrinolitik dilambatkan.
 Mayor : stop fibrinolitik, beri transfusi darah bila

PAHA diperlukan
 Alergi
 Stop fibrinolitik, beri anti histamin / kortikosteroid iv
 Hipotensi
 Stop trombolitik sementara
 Posisikan pasien tredelenberg
 Loading cairan 100-250 cc dalam Nacl 0,9%
 Jalankan kembali fibrinolitik bila TD membaik, atau
lambatkan kecepatannya
 Aritmia
 Benign : observasi
 Maligna : berikan anti aritmia secara listrik / medika
mentosa
 Komplikasi Fibrinolitik

o Bradikardi :
 Sulfas atropin 0.5 mg IV bolus
o Sakit dada berulang :
 Morphin 2.5 mg IV/ Pethidin 25-50mg IV
 Bila Hemodinamik baik : Nitrogliserin drip iv
- Nitroglyserin 0,5 – 200 mcg / menit
- Cedocard / Isosorbid dinitrate 1- 10 mg/jam
Infark Miokard Non ST elevasi

 NSTEMI (Infark Miokard Non ST elevasi)

 Nyeri dada khas infark
 ECG dengan gambaran selain ST elevasi (ST depresi, T inverted,Q patologis)
 Troponin positif

 UAP (Unstable Angina Pectoris)

 Nyeri dada khas infark
 ECG dengan gambaran selain ST elevasi atau normal
 Troponin negatif

29
Tatalaksana NSTEMI dan UAP

30
Terapi Medikamentosa

32
Terapi Medikamentosa

33
34
Semua nyeri dada harus dicurigai SKA
hingga terbukti tidak !
CONTOH KASUS
Pemeriksaan fisik :
Pasien masih nyeri dada skala 8/10
TD 150/90 mmHg, Nadi 90X/menit reguler,
Napas 24X/menit, Sat O2 98%
Pem. lainnya dalam batas normal.
EKG
DAFTAR MASALAH
1. Acute STEMI anterior ekstensif onset 4jam
2. Hipertensi stage I

RS PCI Capable
RENCANA TERAPI SEGERA
 Bedrest total
 Oksigen 4L/menit dengan nasal kanul
 Aspilet 160 mg kunyah-kunyah
 Ticagrelor 180 mg
 ISDN 5 mg sublingual, bisa diulang sampai 3x
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc
 Cek Hematologi rutin, GDS, Ureum, Kreatinin, Troponin T / CKMB .
 Rontgen torak
 Siapkan untuk PPCI
 CONTOH INSTRUKSI DOKTER
 Rawat tirah baring PRO FIBRINOLITIK
 Puasa 8 jam
 IVFD NaCl 0,9% atau D5W% 1 kolf/24 jam
 Aspirin 160 mg dikunyah,selanjutnya 1 x 80 mg ( besok )
 Clopidogrel 4 tab ( 300 mg ), selanjutnya 1 x 75 mg ( besok )
 ISDN 3 x 5 mg
 Atorvastatin 1 x 40 mg
 Diazepam 1 x 5 mg / Clobazam 1 x 10 mg / Alprazolam 1 x 0,5 mg
 Laxadine syrup 1 x CI
 Pro fibrinolitik dg streptokinase / alteplase
 Heparin dg UFH / LMWH post fibrinolitik ( bila STEMI anterior )
 Cek ulang EKG, Troponin T/CKMB 60-90 menit sejak dimulai fibrinolitik
 Cek Profil lipid, GDS, Ureum, Kreatinin, elektrolit besok
 ACE inhibitor ( dalam 24 jam pertama )
 CONTOH INSTRUKSI DOKTER
 Rawat tirah baring
UAP / NSTEMI
 Puasa 8 jam
 IVFD NaCl 0,9% atau D5W% 1 kolf/24 jam
 Aspirin 160 mg dikunyah,selanjutnya 1 x 80 mg ( besok )
 Clopidogrel 4 tab ( 300 mg ), selanjutnya 1 x 75 mg ( besok )
 ISDN 3 x 5 mg
 Atorvastatin 1 x 40 mg
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Diazepam 1 x 5 mg / Clobazam 1 x 10 mg / Alprazolam 1 x 0,5 mg
 Laxadine syrup 1 x CI
 Heparin dg UFH / LMWH selama 5 hari
 Rontgen torak
 EKG tiap hari
 Cek Profil lipid, GDS, Ureum, Kreatinin, elektrolit besok
 ACE inhibitor ( bila ada hipertensi )
RENCANA TERAPI LANJUTAN
 Bedrest dengan oksigen 4 L/menit nasal kanul
 Ascardia 1x80 mg  besok
 Plavix 1x75 mg  besok
 Heparinisasi dg LMWH
 Atorvastatin 1X 40 mg
 Clobazam 1x10 mg
 Laxadin syrup 1 X CI
 Ramipril 1 x 2,5 mg
 Diet jantung I 1800 kkal/24 jam
 Cek EKG dan enzim serial
 Cek profil lipid, GDS besok.
 Rawat CVCU
Terima
Kasih
 Emergency Management of Complicated STEMI
Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edema
Most likely major underlying disturbance?

Hypovolemia Low Output - Arrhythmia

Acute Pulmonary Edema
Cardiogenic Shock

Administer Bradycardia Tachycardia

Administer
First line of action
• Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg
• Morphine IV 2 to 4 mg • Fluids
• Oxygen/intubation as needed • Blood transfusions
• Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBP • Cause-specific Check Blood Pressure
greater than 100 mm Hg interventions See Section 7.7
• Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to Consider vasopressors in the ACC/AHA Guidelines for
100 mm Hg and signs/symptoms of shock present Patients With ST-Elevation
• Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to Myocardial Infarction
100 mm Hg and no signs/symptoms of shock

Check Blood Pressure Systolic BP Systolic BP Systolic BP Systolic BP

Second line of action

Greater than 100 mm Hg 70 to 100 mm Hg 70 to 100 mm Hg less than 70 mm Hg

NO signs/symptoms Signs/symptoms Signs/symptoms of shock
Systolic BP
of shock of shock
Greater than 100 mm Hg
and not less than 30 mm Hg
below baseline Nitroglycerin Dobutamine Dopamine Norepinephrine
10 to 20 mcg/min IV 2 to 20 5 to 15 0.5 to 30 mcg/min IV
mcg/kg per mcg/kg per
ACE Inhibitors minute IV minute IV
Short-acting agent such as
captopril (1 to 6.25 mg)
Third line of action

Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in

nonhypovolemic shock)
Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.
Diagnostic Therapeutic
♥ Pulmonary artery catheter ♥ Intra-aortic balloon pump
♥ Echocardiography ♥ Reperfusion/revascularization
♥ Angiography for MI/ischemia
♥ Additional diagnostic studies
47
Tugas…

1. Buat askep penyakit jantung koroner atau SKA 

SDKI, SLKI dan SIKI
2. Kirim tugas ke email : putrahendria0@gmail.com
3. Paling lambat tanggal 24 Desember 2022

48