KASUS 1 :

Seorang ibu datang ke IGD dengan suaminya yang sedang tidak sadarkan diri.

1) CEK RESPON PASIEN (Metode AVPU) :

- Awake : Pasien sadar
- Verbal : Panggil pasien keras2 “Pak anda baik-baik saja?”
- Pain : Beri respon nyeri
- Unresponsive
2) CEK BERSAMAAN NADI & NAFAS PASIEN (dalam 10 detik) :
a. Jika nadi +, nafas + : Posisikan pasien ke recovery position
b. Jika nadi +, nafas - : Beri nafas buatan, 1x nafas 5-6 detik ( 10-12 nafas/menit),
teruskan beri nafas buatan dan cek nadi setiap 2 menit.
c. Jika nadi -, nafas - : CPR
3) CPR ( 5 SIKLUS )
• Kompresi dada tiap 1 siklus = 30 : 2 ( 30 kompresi – 2 bantuan nafas). Kecepatan
kompresi 100-120x/menit. Bantuan nafas diberikan 2 kali dalam waktu 5 detik
setelah 30 kompresi.
• Pembebasan jalan nafas head tilt, chin lift. (Kalau ada cedera cervival = jaw thrust)
4) EVALUASI NADI DAN NAFAS (10 detik)
5) PASANG AED (PERIKSA IRAMA JANTUNG)

Ventricular Fibrillation :
- Diberi Shock 360 joule
- Lanjutkan CPR 2 menit sambal pasang IV line
- Diberi shock lagi – lanjut liat bagan

Ventricular Tachycardi :
- Cek Nadi (Jangan langsung shock)
- Lanjut ABC kalau ada nadi

Asistol : Kita cek apakah true/false asistol. (Kemungkinan false kalo elektroda belum
terpasang)
CRP dihentikan apabila :
- Penolong kelelahan
- Datang penolong yang lebih mampu
- ROSC (Return of Spontaneous Circulation)
- Pasien meninggal
- Keluarga pasien meminta dihentikan

BILANG KE KELUARGA PASIEN KALAU PASIEN MENINGGAL

KASUS 2 :
Istri pasien mendadak mengalami nyeri dada saat mengetahui suaminya meninggal.

A. ANAMNESIS UTAMA (Prinsip OPQRST) : *Pasien dengan keluhan nyeri dada

- O (Onset): “Kapan keluhannya muncul?”
- P (Provocation&Progression): “Apakah nyeri dada nya dipicu pada saat aktivitas
tertentu?” “Apakah ada yang memperberat dan memperingan keluhan?” ”Apakah nyeri
dada menghilang pada saat istirahat?”
- Q (Quality): “Nyeri dada nya apakah bisa ditunjuk? Kalau tidak bisa, apakah rasanya
seperti tidak nyaman/dicengkram/diikat/ditindih benda berat?”
- R (Radiation): “Apakah nyerinya menjalar?”
- S (Severity): TAPI INI DI SKIP “Dari skala 1 – 10 dimana 1 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri,
berada di skala berapa nyeri dadanya?”
- T (Time): “Durasi nyeri dadanya berapa lama?”

Jenis Nyeri dada/Angina :

1. Angina Tipikal. Harus memenuhi 3 syarat ini,
- Bentuk nyerinya: CHEST DISCOMFORT → seperti diremas, seperti tidak nyaman
di dada, seperti diikat, seperti dibakar. Nyeri tidak bisa ditunjuk. Nyeri menjalar
(Radiasi dermatom C5-T7) : ke rahang bawah, leher , lengan kiri, punggung,
interscapular, epigastrium. *Durasi min.20 menit (persisten) atau intermitten
(Kalau <20 menit → Angina Pektoris Stabil)
- Dipicu oleh aktivitas
- Menghilang pada saat istirahat
2. Atipikal
Kalo Cuma 2
3. Non Anginal
Kalo Cuma 1

B. ANAMNESIS TAMBAHAN *Gali faktor resiko ACS

1. RPD : “Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama ?” “Apakah pasien
memiliki riwayat hipertensi, dyslipidemia, diabetes ?”
2. RPK : “Apakah di keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit jantung ?”
3. Sosial : “Apakah pasien merokok ?”

C. RESUME ANAMNESIS
Tn. M, laki-laki, 50 tahun, dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu. Nyeri dada
muncul saat pasien berolahraga tenis, dan menghilang saat pasien beristirahat. Nyeri dada
seperti ditindih, pasien tidak bisa menunjuk lokasi nyeri dada yang dirasakan, nyeri dada
menjalar hingga ke lengan kiri dan punggung. Nyeri dada berlangsung sekitar 25 menit.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
hipertensi. Ibu pasien meninggal karena penyakit jantung coroner. Pasien memiliki
kebiasaan merokok 2 bungkus/hari.

DIAGNOSIS : Acute Coronary Syndrome (ACS)

ACS (Acute Coronary Syndrome)
Definisi : Merupakan suatu kumpulan dari tanda dan gejala akibat ketidakseimbangan
antara supply dan demand, baik itu karena oklusi total atau parsial dari pada pembuluh
darah koroner, baik disertai dengan peningkatan enzim atau pun tidak, dan disertai dengan
perubahan pada EKG pasien.

Karakteristik pasien
1) Pria lebih mendominasi
2) Memiliki aterosklerosis non coroner (arteri perifer/karotis)
3) Memiliki Riwayat dahulu penyakit jantung coroner
4) Memiliki Faktor Risiko:
1. Merokok
2. Sindrom metabolik : seperti diabetes
3. Dislipidemia
4. Riwayat penyakit jantung pada keluarga
5. Hipertensi
6. Usia :
Laki – laki : 30 – 40 th
Perempuan : Pada saat menopause

KLASIFIKASI ACS : *Semuanya dimulai dengan adanya keluhan angina tipikal

1. STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) : ST Elevasi pada sadapan berkelompok EKG
2. NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) : Tidak ada ST Elevasi (bisa ditemukan
ST depresi atau T inversi) pada sadapan berkelompok EKG dan terdapat peningkatan
biomarka jantung
3. UAP (Unstable Angina Pectoris) : ST depresi atau T inversi pada sadapan berkelompok
EKG dan tidak ada peningkatan biomarka jantung

PEMERIKSAAN FISIK (Bakal diminta interpretasi sendiri. Hasil pemeriksaan fisik pasien ACS
normal aja, kalau ada kelainan berarti sudah di tahap komplikasi)
1. Tanda Vital :
BP: 120/80
RR: 21
Nadi: 110
Suhu: 36,5
*Bakal ditanya MAP (Mean Arterial Pressure) → rumus : 1/3 (2 diastol + 1 sistol) = 93
2. SPO2 : 92 % in room air (Kalau <90 % nanti di TALAK harus diberikan Oksigen)
3. Pemeriksaan Thorax khusus JANTUNG
- Inspeksi : Dinding thorax datar, pergerakan nafas simetris, tidak ada scar, dll.
- Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis sinistra
- Perkusi: di skipppp!!! Karena pasien udah kesakitan karena nyeri dada, masa kita
ketuk2. Itu jar sidin
- Auskultasi :
Lokasi auskultasi
• Katup pulmonal: ICS 2 linea parasternalis sinistra
• Katup aorta: ICS 2 linea parasternalis dextra
 • Katup tricuspid: ICS 4 linea parasternalis sinistra
• Katup mitral: ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Laporannya: S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar adanya S3 gallop, tidak ada suara
jantung tambahan / murmur

**TAMBAHAN
- Tekanan Darah : Tekanan di dalam sistem arteri utama tubuh sebagai ukuran kekuatan
yang digunakan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh.
- Tekanan Sistolik : Tekanan darah maksimum selama kontraksi ventrikel
- Tekanan Diastolik : Tekanan minimum yang dicatat sesaat sebelum kontraksi ventrikel
berikutnya
- Cardiac Output : Jumlah volume darah yang dipompa oleh ventrikel kiri jantung selama
semenit
- Stroke Volume : Jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri dalam satu kali
kontraksi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG (Elektrokardiogram)

Irama : Sinus
HR : 75x/menit
Aksis : Normoaksis
Gel P : 0,12 s
Interval PR : 0,2 s
Interval QT : 0,4 s
Komp. QRS : 0,08 s (sempit)
Patologis : ST Elevasi Inferior (II,III,aVF)
Diagnosis : STEMI Inferior dengan onset 3 jam yang lalu
*Pasang Sadapan Tambahan RV (kanan) V3R-V4R → Curiga iskemi di ventrikel kanan
karena dialiri oleh pembuluh darah yang sama yaitu RCA (Right Coronary Artery)

**JUMLAH KABEL EKG = 10 (Hafalin peletakan warna sadapannya)

 Syarat Irama Jantung :
- Sinus = Gel. P tegak di lead II, gelombang P diikuti oleh QRS, Jarak R→R regular
(konstan), Durasi QRS sempit.
- Atrial = Gel. P tidak diikuti oleh QRS
- Junctional (Atrioventricular) = QRS tidak didahului oleh gel. P
- Ventricular = QRS lebar2

2. TERAPI AWAL (prinsip MONACO)

1. Oksigen : O2 nasal canule 4 lpm (cut off point SPO2 <90, kalo 90 keatas cukup
obat2an)
2. Aspirin :
- Golongan NSAID dan Antiplatelet (supaya tidak terjadi thrombus lagi)
- Dosis 160 – 320 mg, sediaan 80mg, , 2 – 4 tab, dikunyah !
3. Clopidogrel :
- Penghambat reseptor Adenosin Difosfat (ADT) dan golongan antiplatelet
- Dosis 300 mg, sediaan 75 mg, 4 tab, oral !
4. Isosorbid Dinitrat (ISDN) :
a. Golongan Nitrat, Antiangina (supaya nyerinya hilang krn bersifat vasodilator)
b. Dosis 5mg, sediaan 5 mg, sublingual, 1 tab → kalo angina belum membaik bisa
diulang 3 kali dengan jarak 5 menit → Kalo gagal dikasih ISDN bisa dikasih Morfin
2-4 mg IV (second line)
5. Rosuvastatin : *Pilihan aja
c. Golongan statin → Untuk mereduksi sintesis kolesterol, efektif menurunkan
kolesterol LDL, menstabilkan plak atheroma. Yang diberikan harus statin
intensitas tinggi (high intensity), obatnya ada 2:
- Dosis 20mg, sedian 10mg, oral
- Selain rosuvastatin, obat statin high intensity lainnya ada atorvastatin dosis
40mg, sediaan 20mg, oral.

6. Setelah diberi obat2an, dipasang IV line → Normal Saline 8 tpm , sediaan 500 cc.
7. Lalu ambil darah pasien untuk pemeriksaan lab. (10 cc darah)

*Obat pilihan antiplatelet lain :

- Prasugrel : Loading dose 60 mg per oral, diikuti dosis rumatan 10 mg/hari →
Kontraindikasi buat pasien stroke.
- Ticagrelor : Loading dose 80 mg per oral, diikuti dosis rumatan 90 mg, 2x/hari
- Eptifibatide : Bolus ganda 180 mikrogram/kg IV (diberikan dengan interval 10
menit), diikuti dengan infus 2 mikrogram/kg/menit selama 18 jam

3. Pemeriksaan Laboratorium : SEBUTIN DETAIL APA YANG MAU DICEK!!! *Kalo STEMI ga
perlu nunggu hasil lab. Jadi cuma setor darah aja ke lab, langsung terapi awal.
- Biomarka Jantung *ini sebutin pertama kali
Kasus Nilai normal
Troponin T 120 ng/ml < 50 ng/ml
CK-MB 180 IU/l 25 – 150 IU/l
Mioglobin 100 ng/ml ≤ 70 ng/ml
 - Elektrolit : Beri nilai normal !
Kasus Nilai normal
Natrium 145 mmol/L 135 – 145
Kalium 5 mmol/L 3,5 – 5,0
Kalsium 4,5 mmol/L 4,0 – 5,5
Chlorida 100 mmol/L 94 – 111
Magnesium 2 mmol/L 1,5 – 2,5

- Fungsi Ginjal : Beri nilai normal !

Kasus Nilai Normal
Ureum 25 mg/dL 8 – 25 mg/dL
Kreatinin 140 mmol/L 135 – 145 mmol/L
Klorida 100 mmol/L 94 – 111 mmol/L
Kalium 4 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L

- Darah Lengkap : Beri nilai normal !

Kasus Nilai Normal
Hb 13,8 g/dL 12 – 14 (P)
13 – 16 (L)
HT 50% 40 – 50 (P)
45 – 55 (L)
Eritrosit 5 juta/uL 4 – 5 (P)
4,5 – 5,5 (L)
Leukosit 7.000 /uL 5.000 – 10.000
Trombosit 400.000 /uL 150.000 – 400.000

**Apakah pasien ada diabetes mellitus ?

→ Cek GDS (normal <200 mg/dL), GDP (normal <126 mg/dL), HbA1c (normal <6.5 %)

**Apakah pasien ada gagal jantung ?

Cek di klinis sesuai kriteria framingham
4. LAPORKAN KE KONSULEN SEBAGAI DOKTER IGD PASIEN YANG KAMU DAPATKAN
TADI !!! Lapor dari hasil anamnesis sampai terapi awal yang udah diberikan.

5. TERAPI DEFINITIF *Bertujuan untuk reperfusi. Bisa dilakukan jika onset <12 jam.
Ada 2 pilihan :
a. Percutaneous Coronary Intervention (PCI) → Bisa dilakukan jika faskes punya cath
lab (kateterisasi jantung dan angiografi) dan harus dilakukan dalam waktu <90 menit.
Jika faskes tidak punya cath lab, cari rumah sakit rujukan yang bisa ditempuh dan
pasien bisa langsung dilakukan tindakan dalam waktu <120 menit. Bila tidak
memungkinkan, langsung berikan fibrinolitik.
b. FIBRINOLITIK : Sebagai trombolitik dengan cara mengaktifkan plasminogen untuk
membentuk plasmin yang akan mendegradasi fibrin & trombus. Boleh dikasih jika
onset pasien <12 jam. Obat fibrinolitik harus diberikan dalam waktu <30 menit. Pilihan
obat :
Alteplase (sediaan 50 mg/vial) → Golongan spesifik. Cara penggunaan :
1. Berikan loading dose 15 mg IV Bolus
2. Dalam waktu 30 menit selanjutnya berikan dosis 0,75 mg/kgBB IV (max.50 mg)-infus
3. Dalam waktu 60 menit selanjutnya berikan dosis 0,5 mg/kgBB IV (max.35 mg)-infus
TOTAL pasien mendapatkan dosis 100 mg ( 2 vial ) dalam 100 menit.
Streptokinase (sediaan Injeksi 1,5 jt Unit) → Golongan non spesifik. Cara
penggunaan: 1,5 jt unit IV dalam 30-60 menit dalam larutan normal saline 0,9 % 100
ml (diencerkan)

Terapi fibrinolitik dikatakan BERHASIL jika :

1) Berkurangnya rasa nyeri dada (chest discomfort)
2) Evolusi atau perubahan EKG berupa kembalinya segmen ST ke garis isoelektris atau
menurunnya elevasi ST > 50% pada sadapan paling jelas terlihat setelah 90 menit
sejak dimulainya fibrinolitik
3) Timbulnya aritmia reperfusi → karena jantung yg tiba2 hipoksia yg diberi obat
menyebabkan terjadinya aliran oksigen
Talak: Langsung stop pemberian fibrinolitik dan dilakukan DC shock atau pasien
diposisikan ke posisi Trendelenburg (tetapi terapi fibrinolitiknya tetap dikasih trus)
4) Jika tidak berhasil, lakuan “PCI Rescue”

ATTENTION !!!!
Harga Streptokinase : 1,5 juta an
Harga Alteplase : 4-7 juta an
**Kedua obat diatas tidak mengandung babi!!

Sebelum memberikan terapi fibrinolitik, INFORM CONSENT ke wali pasien :

1. Perkenalan diri, PASTIKAN APAKAH BENAR DARI KELUARGA PASIEN, jelasin kondisi
pasien, diagnosis pasien apa (pake Bahasa awam)
2. Beri tahu bahwa pasien sudah diberikan terapi awal, dan selanjutnya akan diberikan terapi
fibrinolitik.
3. Edukasi pasien apa itu obat fibrinolitik, kegunaan, resiko jika tidak segera diberikan (re-
infark dan kematian), harga obat. Beri tahu juga penggunaan BPJS apakah obat ini
ditanggung/tidak (iya ditanggung)
4. Cari tahu kemungkinan kontraindikasi fibrinolitik pada pasien

Kontraindikasi Fibrinolitik
a. Kontraindikasi relatif :
- Hipertensi berat yaitu tekanan darah >180 / 110 mg.
- Dalam terapi antikoagulan oral
- Riwayat trauma dalam satu bulan terakhir termasuk cedera kepala atau resusitasi
jantung > 10 menit atau riwayat operasi mayor dalam kurang dari 3 minggu.
- Riwayat pendarahan internal dalam 4 minggu terakhir
- Riwayat terapi streptokinase sebelumnya
- Riwayat alergi dengan streptokinase
- Kehamilan
- Tukak lambung aktif
- Hipertensi kronik berat
- Resusitasi yang gagal

b. Kontraindikasi Absolut :
- Riwayat stroke hemoragik dalam 1 tahun terakhir.
- Neoplasma intrakranial
- Pendarahan internal yang aktif
- Kecurigaan adanya diseksi aorta.

TERAPI PENUNJANG FIBRINOLITIK :

Antikoagulan (ada 3 macam) :
• Fondaparinox 2,5 mg subkutan (Inj. 2,5 mg/0,5ml) → lebih aman
• Enoxaparin 1 mg/kg x 2 subkutan
• Heparin bolus IV 60 U/kg maks 4.000 U (Vial 5 ml, 5.000 IU/mL)

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SELAMA PEMBERIAN FIBRINOLITIK : *Komplikasi

- Aritmia
- Hipotensi
- Gagal Jantung
- Syok Kardiogenik
- Kongesti Paru

6. MONITORING
1) Monitoring di ruang ICCU (Intensive Cardiovascular Care Unit)
2) Cek lagi TV, MAP, EKG, SpO2
3) Jika Terjadi Komplikasi :
- Gagal Jantung : Gejala khas seperti dispneu, sinus takikardi, S3 Gallop atau ronkhi
pulmonal, dilatasi ventrikel kiri, berkurangnya fraksi ejeksi. → Lakukan penilaian
hemodinamik (px.fisik lengkap, EKG, SpO2, BP, urine output) setiap jam. → Furosemid
 inj 10 mg/ml (sediaan 10 mg/ml amp) atau Digoksin inj 0,25 mg/ml (sediaan 250
mcg/ml amp)
- Syok Kardiogenik : Biasanya hipotensi (sistolik <90 mmHg), takikardi saat istirahat,
perubahan status mental, oliguria, ekstremitas dingin, dan kongesti paru. →
Dobutamin inj 12,5 mg/ml (sediaan 50 mg/ml amp) atau dopamine inj 40 mg/ml
(sediaan 20 mg/ml amp)
4) Setelah reperfusi perlu diberikan:
• Beta Blocker : Untuk anti iskemi (karena dapat menurunkan HR dan kontraktilitas
→ jadi demand nya berkurang). Bisoprolol 1,25mg tab/hari, 1 kali sehari (oral
tab)
• ACE-inhibitor : Efek di anti remodelling (mengurangi efek remodelling stlh
terjadinya ACS). → Long acting: Ramipril dosis 2,5mg tab/hari, oral, 1 kali sehari.
Short acting (butuh 2-3 kali sehari): Captopril 6,25mg dulu. Intoleransi thdp ACE-
inhibitor → kasih gol ARB (Angiotensin II Reseptor Blocker): Kandesartan 8mgx1
(tab 8)
5) Pasien ACS tidak boleh pulang min 3 hari dan harus di observasi dulu, krn ACS
banyak sekali komplikasinya walaupun sudah dilakukan PCI dan Fibrinolitik.
6) TERAPI JANGKA PANJANG :
- DAPT (Aspirin 80 mg + Clopidogrel 75 mg) diindikasikan hingga 12 bulan
- Aspirin dosis rendah (75-100 mg) diindikasikan seumur hidup