ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. L DENGAN ULKUS DM PEDIS DEXTRA

DI IGD RSUP SITANALA TANGERANG

Disusun Oleh :
Mira Sofia
202001026

AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK

Jl. Jendral Sudirman Km. 2 Rangkasbitung
LEBAK – BANTEN
Nama : Ny. L No Medrec : 09.32.97
Umur : 44 tahun Tanggal Masuk : 26 Januari 2023
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 10.35 WIB
Kasus : Ulkus DM Pedis Dextra
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
Alert

Airway :  Suctioning : -
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas  OPA : -
 NPA : -
 ETT : -

Breathing:  Oksigen : -
 Pergerakan dada sama antara kanan – kiri  Nasal kanul : -
 Frekuensi nafas 20x/menit  Rebreathing Mask : -
 Suara nafas vesikuler  Non Rebreathing Mask : -
 Perkusi dada sonor  BVM : -

Circulation:  TTV = TD : 229/108

 Nadi 116 x/menit  Pemberian obat
 Akral Hangat - Captropil 25 mg SL
 Kesadaran composmentis - Amlodipin 10 mg PO
 Membran mukosa pucat - Inj. Ketorolac 1 amp
 Capillary revil < 3 detik - Inj. Omeprazole 1 amp
 Adanya edema
 Tidak ada pendarahan

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : - Waktu selesai: -

 Peanggunaan Monitor EKG: Sinus Rhythm Penggunaan defibrillator : -
Volume cairan masuk: - Penggunaan Obat obatan: -

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS  Nadi  Respirasi  Urin output
Composmetis 116x/mnt 20x/mnt -

SECONDARY SURVEY:
Tanda Vital:
 Nadi : 116 x /menit  Tekanan Darah : 229/108 mmHg
 Respirasi : 20 x / menit  Suhu : 36,6 °C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:
Kaki terasa nyeri sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Kesehatan:
Pasien datang dengan keluhan kaki terasa nyeri sejak 1 minggu SMRS. Nyeri terasa diseluruh telapak
kaki luka awalnya hanya kecil kemudian membesar dan membengkak,jempol berwarna hitam sejak 1
minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

Pasien dan keluarga mengatakan ada pengobatan berjalan dan pernah dirawat di rumah sakit karena
kakinya.

Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat atau makanan
Pemeriksaan Fisik:

1. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, tidak terdapat kutu, dan ketombe.

2. Leher
Tidak ada pembengkakan KGB, posisi trakea ditengah.

3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.

4. Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva putih, warna sclera putih, diameter pupil 2 mm,
reflek cahaya mengecil, tidak ada kelainan pada mata.

5. Telinga
Tidak terdapat serumen dan secret, tidak ada nyeri tekan.
6. Dada dan Paru
Dada tampak simetris, tidak ada kelainan pada bentuk dada, suara nafas terdengar
vesikuler diseluruh lapang paru.
Sistem Cardiovaskuler
Mukosa bibir pucat, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
penyebaran ictus cordis, akral hangat, irama nadi lambat, CRT < 3 detik, ICS teraba
di ICS 5 midclavicula sinistra.
Batas Jantung
Kanan Atas :ICS 2 sternalis dextra
Kanan Bawah :ICS 4 linea para sternalis dextra
Kiri Atas :ICS 2 medio clavicularis sinistra
Kiri Bawah :ICS 4 linea medio clavicularis sinistra
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
7. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada dinding perut dan umbilicus, BU
terdengar 30 x / menit, terdengar suara timpani, tidak ada nyeri tekan.
 8. Sistem Perkemihan
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak terpasang
kateter.

9. Integumen
Kulit berwarna kuning langsat, akral teraba hangat, tidak ada lesi atau benjolan.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Thorax dan Pedis Dextra

CT SCAN : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

LAB

Pemeriksaan Hasil Analisa Satuan Nilai Rujukan

 Kimia Darah

SGOT - SGPT

SGOT 15 U/L 10 - 31

SGPT 12 U/L 9 - 36

Elektrolit (Na,K,Cl)

Natrium (Na) L 125 mEq/L 130 – 150

Kalium (K) Darah 3,8 mEq/L 3,0 – 5,5

Klorida (Cl) Darah L 96 mEq/L 98 – 107

Terapi yang diberikan:

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Captropil 25 mg SL Obat ini Hipersensitif -pusing atau
merupakan obat terhadap penghambat sensasi rasa
untuk ACE (termasuk melayang
menangani angioedema) -hilang
hipertensi atau penyakit kemampuan
gagal jantung, renovaskuler,stenosis merasa
bisa juga aortic atau obstruksi -tekanan darah
digunakan keluarnya darah dari rendah
dalam jantung. -denyut jantung
pengobatan cepat atau jantung
pasca serangan berdebar
jantung atau
penyakit ginjal
akibat diabetes.

Amlodipin 10 mg PO Obat untuk penggunaan pada -kantuk

menurunkan pasien dengan -pusing
tekanan darah hipersensitivitas -lelah
 pada penderita terhadap obat ini. -sakit perut
hipertensi juga Amlodipine juga -mual
bisa sebaiknya tidak -kulit wajah atau
dimanfaatkan digunakan pada leher memerah
dalam pasien syok
pengobatan kardiogenik, stenosis
nyeri dada aorta berat,angina
kronis (angina tidak stabil,hipotensi
pektoris) akibat berat,gagal
penyakit jantung jantung,dan
koroner.obat ini gangguan hepar.
sebagai obat
tunggal atau
dikombinasikan
dengan obat
lain.
Keterolac 10 – 20 Obat ini Hindari penggunaan -berat badan naik
mg 1 amp merupakan obat
keterolac jika memiliki drastis
Injeksi yang temasuk
dalam kategori
 kelompok terapi kondisi medis berikut : -sakit perut
obat anti –
-infeksi mata -mual dan muntah
inflamasi dan non
steroid (AINS) -asma -peningkatan
yang dapat
-penyakit jantung tekanan darah
digunakan untuk
mengobati -hipertensi -mulut kering
inflamasi atau
-gangguan ginjal -sariawan
peradangan dan
masa nyeri

Omeprazole 1 x 40 mg Untuk Pada pasien yang -sakit kepala

1 amp mengatasi asam memiliki riwayat
-sakit perut atau
injeksi lambung hipersensitivitas
berlebih dan terhadap omeprazole
 keluhan yang ataupun obat perut kembung
mengikutinya. penghambat pompa
-mual muntah
Obat ini proton lainnya.
umumnya -diare
digunakan untuk
-sembelit
mengatasi
GERD ,sakit -gejala flu
maag, atau
tukak lambung

ANALISA DATA

Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan kakinya
terasa nyeri sejak 1 minggu
yang lalu.
Do :
-pasien tampak meringis
-gelisah
-tekanan darah meningkat =
229/108
Ds : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan
mengeluh tidak nyaman
karena kakinya, mengeluh
kedinginan.
Do :
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak merintih
Ds : Penurunan mobilitas Gangguan integritas
Pasien mengatakan nyeri kulit/jaringan
 pada kakinya
skala nyerinya 7 (1- 10)
Do :
-pasien tampak meringis
-kakinya tampak bengkak
-jari pada kakinya terdapat
hematoma

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik
2) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Gejala penyakit
3) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Penurunan mobilitas

NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi
dengan Agen pencedera keperawatan selama 1 x
-identifikasi
fisik 2 jam nyeri akut
Ds : menurun dengan kriteria lokasi,karakteristik ,durasi,fr
Pasien mengatakan hasil :
ekuensi nyeri
kakinya terasa nyeri sejak -keluhan nyeri menurun
1 minggu yang lalu. -meringis menurun -identifikasi skala nyeri
Do : -gelisah menurun
-identifikasi respons nyeri
-pasien tampak meringis -kesulitan tidur menurun
-gelisah -mual menurun non verbal
-tekanan darah meningkat -frekuensi nadi membaik
Teraupetik
= 229/108 -tekanan darah membaik
-berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
-fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
(keterolac 10 – 20 mg)
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan Observasi :
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x -identifikasi skala nyeri
Gejala penyakit 2 jam gangguan rasa
Ds : nyaman meningkat Terapeutik :
Pasien mengatakan dengan kriteria hasil : -fasilitasi istirahat dan tidur
mengeluh tidak nyaman -keluhan tidak nyaman -kontrol lingkungan yang
karena kakinya, mengeluh menurun memperberat rasa nyeri
kedinginan. -gelisah menurun
Do : -keluhan sulit tidur Edukasi :
-pasien tampak gelisah menurun -jelaskan penyebab, periode,
-pasien tampak merintih -keluhan kedinginan dan pemicu nyeri
menurun
-merintih menurun Kolaborasi :

3. Gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan
dengan Penurunan
mobilitas
Ds :
Pasien mengatakan nyeri
pada kakinya
skala nyerinya 7 (1- 10)
Do :
-pasien tampak meringis
-kakinya tampak bengkak
-jari pada kakinya terdapat
hematoma
IMPLEMENTASI
-pola tidur membaik -kolaborasi pemberian obat
analgetik jika perlu
Setelah dilakukan asuhan Observasi :
keperawatan selama 1 x -identifikasi penyebab
2 jam gangguan gangguan integritas kulit.
integritas kulit Teraupetik :
meningkat dengan -ubah posisi tiap 2 jam jika
kriteria hasil : tirah baring
-kerusakan jaringan Edukasi :
menurun -anjurkan menggunakan
-nyeri menurun pelembab
-kemerahan menurun -anjurkan minum air yang
-hematoma menurun cukup
-suhu kulit membaik -anjurkan meningkatkan
-sensasi membaik asupan buah dan sayur
 Hari / tgl No Implementasi Evaluasi
Senin 1 Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengatakan kakinya
23/01/2023 Agen pencedera fisik masih nyeri
-mengidentifikasi O : pasien tampak gelisah dan
10.35 meringis kesakitan
lokasi,karakteristik ,durasi,frekuens
A : nyeri akut belum teratasi
i nyeri P : intervensi dihentikan (pasien
pindah ke ruangan Bima).
Rs :
pasien mengatakan lokasi nyerinya
di kakinya
Ro :
pasien tampak meringis kesakitan

10.45
-mengidentifikasi skala nyeri
Rs :
 pasien mengatakan skala nyerinya
7 (0-10)
Ro :
pasien tampak lemas

-mengidentifikasi respons nyeri

11.00
non verbal
Rs : -
Ro :
pasien tampak meringis
kesakitan ,pasien tampak lemas

-memberikan teknik non

11.10
 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik relaksasi nafas
dalam )
Rs:
pasien mengatakan ketika diberi
relaksasi nafas dalam nyerinya
sedikit menurun
Ro :
pasien tampak lebih rileks setelah
melakukan relaksasi nafas dalam

-mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
11.20
 Rs :
pasien mengatakan lingkungan
disekitarnya sedikit nyaman
Ro :
pasien tampak nyaman dengan
lingkungan disekitarnya

-memfasilitasi istirahat dan tidur

Rs :
11.30
pasien mengatakan saat sakit
tidurnya sulit
Ro :
pasien tampak sulit tidur
 -memberikan obat keterolac 10 –
20 mg
11.50 Rs :
pasien mengatakan setelah diberi
obat nyeri nya mulai menurun
skala nyeri 5 (0 – 10)
Ro:
pasien tampak nyaman,pasien
tampak tidak terlalu meringis
kesakitan.

2 Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyerinya

berhubungan dengan Gejala berkurang
penyakit O : pasien tampak skala nyerinya
12.00 -mengidentifikasi skala nyeri berkurang,mual menurun,lelah
RS : menurun
-pasien mengatakan skala nyerinya A : gangguan rasa nyaman
mulai berkurang teratasi sebagian
RO : P : intervensi dihentikan (pasien
 -pasien tampak tidak meringis pindah keruangan Bima ).
kesakitan

12.10 -memfasilitasi istirahat dan tidur

RS :
pasien mengatakan pola tidurnya
sudah cukup membaik
RO :
-pasien tampak pola tidurnya sudah
mulai teratur dan tidak terbangun
bangun lagi

12.20 -mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
RS :
pasien mengatakan nyaman dengan
lingkungan sekitarnya
RO :
pasien tampak nyaman dengan
lingkungan yang ada disekitarnya
 -menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
12.25 RS :
-pasien mengatakan nyeri nya
sudah sedikit berkurang
RO:
-pasien tampak sedikit meringis

-memberi obat analgetik keterolac

(10 – 20 mg) dan Omeprazole 1 x
12.30 40 mg
RS :
-pasien mengatakan nyeriya
berkurang saat diberi obat
RO :
-Pasien diberi obat nyeri keterolac
dan omeprazole
3 Gangguan integritas kulit/jaringan S : pasien mengatakan kakinya
berhubungan dengan Penurunan sudah menghitam sejak 1 minggu
 mobilitas
-mengidentifikasi penyebab
12.35 gangguan integritas kulit.
RS :
pasien mengatakan kakinya sudah
menghitam sejak 1 minggu yang
lalu
RO :
kaki pasien tampak bengkak,
jarinya terdapat hematoma (hitam)
lalu
O : ditandai dengan jari kakinya
terdapat hematoma
A : Gangguan integritas kulit
belum teratasi
P : intervensi dihentikan (pasien
pindah ke ruangan Bima)

12.40 -mengubah posisi tiap 2 jam jika

tirah baring
RS :
pasien mengatakan sudah nyaman
dengan posisinya
RO :
pasien tampak lebih nyaman dan
tenang
 -menganjurkan menggunakan
pelembab
12.45 RS :
pasien mengatakan mengerti
dengan apa yang sudah dijelaskan
dengan perawat untuk
menggunakan pelembab
RO :
pasien tampak mengerti dengan apa
yang dijelaskan oleh perawat

-menganjurkan minum air yang

13.00 cukup
RS :
pasien mengatakan mengerti
dengan apa yang sudah dijelaskan
oleh perawat untuk minum air yang
cukup
RO :
pasien tampak mengerti dengan apa
 yang dijelaskan oleh perawat

-menganjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
RS :
13.20 pasien mengatakan jarang
mengkonsumsi makanan buah dan
sayur
RO :
perawat menjelaskan tentang
pentingnya memakan asupan buah
dan sayur