Nama : Tn.

Ansyarullah /42 th Ruangan : IGD kamar 2

Tanggal Lahir : 06-06-1980 DPJP : dr Akhyar Albar,Sp.PD, K-GH
No. RM : 184612 dr. Jaga : dr. Jessica Kwenandar
Tanggal Masuk : 5 November 2022 Chief : dr. Achwana Sri Arundary

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak nafas awalnya dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat
saat berbaring terlentang. Riwayat sesak sebelumnya ada, pasien cenderung sesak jika
beraktivitas, terbangun di malam hari karena sesak tidak ada, tidur dengan menggunakan 1 bantal.
Nyeri dada saat ini tidak ada. Riwayat bengkak pada kaki atau tubuh lainnya tidak ada.
- Nyeri ulu hati ada, terasa seperti ditusuk-tusuk. Tidak ada mual. Tidak ada muntah namun nafsu
makan menurun.Terdapat penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan terakhir.
- Nyeri kepala ada dirasakan berdenyut.
- Buang air besar lancar, konsistensi padat, tidak ada riwayat buang air besar hitam encer atau
disertai darah.
- Buang air kecil kesan volume cukup 1000 cc/24 jam, warna kuning jernih. Tidak ada nyeri
berkemih, tidak ada buang air kecil berpasir/ kemerahan.
- Lemas ada. Demam saat ini tidak ada. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.
- Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu, saat ini rutin konsumsi spironolactone 25 mg
1x1, clonidine 0,15 mg 3x1, bisoprolol 2.5 mg 1x1, adalat oros 1x1, furosemide 40 mg 1x1,
nitrokaf 2x1, telmisartan 80 mg 1x1. Terakhir dikonsumsi pagi ini.
- Riwayat ginjal ada diketahui sejak 1 tahun yang lalu namun riwayat hemodialisis 3 kali seminggu
baru 4 bulan terakhir. Jadwal hemodialisis selasa, kamis, sabtu. Terakhir hemodialisis hari Kamis
lalu. Pasien tidak HD hari Sabtu karena tensi pasien tinggi. Akses HD DLC.

Riwayat Penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit jantung tidak ada.
- Riwayat penyakit stroke tidak ada
- Riwayat transfusi ada terakhir 2 bulan yang lalu.
- Riwayat COVID-19 tidak ada
- Riwayat diabetes tidak ada
- Riwayat asma dan alergi disangkal
Riwayat Biopsikososial :
- Pasien tinggal bersama orang tua pasien
- Riwayat merokok dan konsumsi alkohol tidak ada
- Pasien tidak bekerja saat ini, sudah setahun yang lalu berhenti kerja. Sebelumnya pasien
bekerja di pertambangan.
- Pasien memiliki tato di dadanya.
- Konsumsi jamu dan obat nyeri disangkal.

Riwayat Keluarga
- Riwayat diabetes, hipertensi, jantung, dan ginjal disangkal.
- Riwayat asma disangkal, Riwayat keganasan maupun autoimun disangkal.

Status Generalis
Tanda vital
Tekanan Darah : 210/122 mmHg
Suhu : 36.1oC
Nadi : 71 x/ menit, reguler.
Pernapasan : 22 x/menit
BB : 42 Kg
TB : 159 cm

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Kurang (IMT = 16,6 kg/m2)
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut sulit dicabut.
Mata : konjunctiva anemis, sklera ikterik ada. Pupil isokhor diameter 2 mm, RCL (+), RCL
(+).
Mulut : Mulut kering tidak ada, lidah kotor ada, stomatitis tidak ada. Tonsil T1 – T1, tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher :Kaku kuduk tidak ada. DVS R+4 cmH2, Deviasi trachea tidak ada, Pembesaran kelenjar
limfe tidak ada, massa tumor tidak ada.
Thoraks : I: kesan simetris kiri dan kanan.
P: vokal fremitus kesan sama Dextra et Sinistra
P: Sonor, Dextra et Sinistra
A: Vesikuler, bunyi pernapasan simetris pada paru bilateral, ronki ada pada basal toraks
bilateral, wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tampak
P : Ictus cordis teraba.
P : Batas atas jantung ICS II, linea parasternalis sinistra.
Batas kanan jantung ICS V, linea parasternalis Dextra
Batas kiri jantung ICS VI, di lateral linea medioclavicularis sinistra.
A : bunyi jantung I/II, reguler, S3 gallop (-). Bising/murmur tidak ada.
Abdomen: I : Datar
A: Peristaltik (+) kesan normal.
P: Hepar/ Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrik, massa tumor tidak ada.
P : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT di bawah 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin (5/12/22)
Leukosit 8.300/ uL 4000-10.000/µL
Hemoglobin 6,1 g/dL 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 17,9% 40-50 %
Trombosit 290.000/ µL 150.000-450.000 / µL
MCV 86,9 fL 80-100 fL
MCH 29,6 pg 27-34 pg
MCHC 34,1 Pg 31-36 pg

Limfosit 25,5

Neutrofil 63,2
EKG 5/12/2022
Sinus rhythm, HR 65x/menit, normoaxis, kesan left ventricular hyperthrophy

Foto thorax 5/12/2022

Resume
Pasien datang dengan keluhan dyspnea sejak 2 hari yang lalu memberat 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Buang air kecil kesan volume cukup 1000 cc/24 jam, warna kuning bening. Cephalgia ada
dirasakan berdenyut di seluruh kepala. Epigastric pain ada terasa seperti ditusuk-tusuk. Lemas ada
disertai penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan. Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu,
konsumsi obat spironolactone 25 mg 1x1, clonidine 0,15 mg 3x1, bisoprolol 2.5 mg 1x1, adalat oros 1x1,
furosemide 40 mg 1x1, nitrokaf 2x1, telmisartan 80 mg 1x1. Riwayat ginjal ada diketahui sejak 1 tahun
yang lalu namun riwayat hemodialisis 3 kali seminggu baru 4 bulan terakhir. Terakhir hemodialisis hari
Kamis lalu. Dari pemeriksaan fisik, tensi 210/122 mmHg, Nafas 22x/menit, SaO2 96%, pasien tampak
anemis dengan sklera ikterik, disertai ronki pada basal paru bilateral. Dari pemeriksaan abdomen,
ditemukan nyeri tekan pada epigastrik. Dari hasil laboratorium, ditemukan anemia normositik

normokromik dengan nilai Hb 6,1, MCV 86,9, MCH 29,6.

Daftar Masalah

1. Suspek Edema Paru Akut

Dipikirkan atas dasar sesak nafas sejak sejak 2 hari yang memberat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat sesak nafas sebelumnya ada, pasien cenderung sesak nafas saat
beraktivitas. Tidak ada paroxysmal nocturnal dyspnea dan pasien tidur dengan 1 bantal. Dari
pemeriksaan fisik, ditemukan peningkatan JVP sehingga perlu dipikirkan penyebab kardiogenik
pada pasien ini.
 Plan diagnostik :
o Echocardiography
 Plan terapi :
o Oksigen 3 LPM
o Furosemide 40 mg/8 jam/intravena
o Nitrogliserin 5 mcg/kgbb/menit/syringe pump (tappering dose)
o Tunda obat oral hipertensi saat pemberian NTG
 Plan monitoring :
o Evaluasi klinis, tanda vital, urine output

2. Hipertensi Emergency
 Dipikirkan karena didapatkan tensi > 180/110 mmHg dengan tanda kerusakan organ yaitu edema
paru akut. Sebelumnya, pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu sudah
mengkonsumsi Amlodipine 10 mg dan sejak 1 bulan terakhir mendapatkan lebih dari 5 obat anti
hipertensi kombinasi yaitu saat ini rutin konsumsi spironolactone 25 mg 1x1, clonidine 0,15 mg
3x1, bisoprolol 2.5 mg 1x1, adalat oros 1x1, furosemide 40 mg 1x1, nitrokaf 2x1, telmisartan 80
mg 1x1 namun tensi tetap tidak terkontrol. Peningkatan tekanan darah secara jangka panjang juga
dipikirkan mencetuskan kondisi edema paru akut pada pasien ini.
 Plan diagnostik :-
 Plan terapi :
 Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
 Spironolactone 25 mg/24 jam/oral
 Adalat oros 30 mg/24 jam/oral
 Telmisartan 80 mg/24 jam/oral
 Bisoprolol 2.5 mg/24 jam/oral
 Furosemide 40 mg/12 jam/intravena
 Nitrogliserin 10 mcg/kgbb/menit/syringe pump (tappering dose) –
 Usul tunda obat oral hipertensi saat pemberian NTG
 Plan monitoring :
 Evaluasi klinis dan tanda vital.
 Target tekanan darah tidak lebih dari 25% dalam 2 jam pertama, kemudian
turunkan hingga 160/100 dalam 2-6 jam
 Monitor urine output

3. Anemia normositik normokromik e.c anemia renal dd/ penyakit kronis

Dipikirkan karena adanya keluhan lemas dengan konjuntiva pucat. Dari pemeriksaan penunjang,

ditemukan Hb 6,1, MCV 86,9, MCH 29,6. dengan riwayat penyakit ginjal sejak 1 tahun yang
lalu sehingga penyebab anemia dipikirkan akibat defisiensi eritropoietin, dimana eritropoietin
adalah hormon yang diproduksi oleh ginjal yang berfungsi dalam proses eritropoiesis. Pada
pasien ini indikasi dilakukan transfusi karena Hb < 7 g/dl.
 Plan Diagnostik : -
 Plan Terapi :
o Transfusi PRC 3 bag (1 bag/24 jam)
 Plan Monitoring : Evaluasi hematologi rutin kontrol
4. Acute Kidney Injury on Chronic Kidney Disease G5D
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat ginjal yang diketahui sejak 1 tahun yang lalu dengan Hb

6,1, MCV 86,9, MCH 29,6. sebagai tanda penyakit kronis, pasien juga menjalani hemodialisis
namun melewatkan 1 kali jadwal HD karena tensi yang tinggi. Pada pasien ini dipikirkan adanya
perburukan akut pada ginjal yang dicetuskan oleh tensi yang tinggi.

 Plan diagnostik : -
 Plan Terapi :
o Diet protein 1,2 gram/kgbb/ hari
o Diet rendah kalium, fosfat, purin
o Hemodialisis 3 kali dalam seminggu
 Plan monitoring : Monitor urine output, elektrolit, ureum, creatinine

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Achwana Sri Arundary dr. Jessica Kwenandar