CASE REPORT

HEART FAILURE

Disusun oleh:
Nabila Sari Annisa (1102014183)
Nadia Firdausi Nuzula (1102014186)
Putri Justicarici (1102014213)
Tegar Maulana (1102014263)

Pembimbing:
dr. Rinaldi, SpPD-KKV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BEKASI
PERIODE 19 NOVEMBER 2018 – 26 JANUARI 2019
 BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. Y
Usia : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bekasi Timur
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2018
II. ANAMNESIS
Anamnesis menggunakan teknik autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2019 di
Bangsal Tulip RSUD Kabupaten Bekasi.

A. Anamnesis
Keluhan utama : Sesak nafas 2 bulan SMRS.
Keluhan tambahan : Bengkak pada kedua kaki 7 bulan SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit, makin lama makin memberat dan mengganggu aktivitas
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering terbangun di malam hari karena
sesak nafas dan baru bisa tertidur jika dengan 3 bantal, pasien juga merasa lelah jika
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit.

Keluhan tersebut disertai dengan kedua kaki yang bengkak sejak kurang lebih 7 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak muncul secara perlahan yang didahului dari
telapak kaki kiri hingga ke betis kiri, lalu menjalar ke kaki kanan. Setelah itu, pasien
mengaku bengkak menjalar ke pinggang hingga ke punggung. Perut membesar pernah
dirasakn pasien namun kini sudah berkurang. Keluhan bengkak tidak disertai dengan
rasa nyeri dan gatal. Pasien mengeluh nyeri ulu hati 1 minggu smrs, nyeri menetap
tidak disertai mual dan muntah.
Pasien juga mengatakan BAK sedikit sekitar seperempat botol aqua 1,5 liter,
sedangkan pada BAB pasien tidak ada keluhan. Pasien memiliki kebiasaan
merokok sehari 1 bungkus sejak usia 20 tahun dan berhenti 7 bulan terakhir. Pasien
mengaku tidak pernah berobat ke dokter untuk segala keluhannya dan hanya
membeli obat di warung yaitu puyer bintang 7, konidin, ataupun komix yang
diminum saat secara rutin dalam seminggu hampir tiap 2 hari meminum obat
tersebut.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami batu ginjal saat tahun 1996.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat diabetes mellitus, hipertensi pada ayah dan ibu pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien sering mengkonsumsi herbal seperti air rebusan kunyit, obat puyer bintang
7, konidin, ataupun komix.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5 (GCS: 15)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Heart Rate : 102x/menit, kuat dan reguler.
Respiration Rate : 30x/menit
Suhu : 36,7 °C

Status Gizi
Klinis : Baik
Berat badan (BB) : 70 kg
Tinggi Badan (TB) : 170 cm
BMI : BB(kg)/TB(m2)
70/(1,70)2
24,22 kg/m2 (normal weight)
Pemeriksaan Khusus

Kulit
Coklat, agak pucat.
Kepala
Normocephal, Rambut mudah dicabut dan berwarna hitam.
Mata
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-
Refleks cahaya langsung +/+ reflek cahaya tidak langsung +/+, Pupil Isokor diameter
±3mm
Telinga
Tidak ditemukan kelainan dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga
Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung.
Tidak ditemukan kelainan pada hidung dan tidak ada sekret yang keluar dari lubang
hidung.
Mulut
Tidak ada kelainan
Bibir tidak sianosis
Mukosa lidah basah
Uvula ditengah
Tonsil T1-T1 tenang
Lidah tidak deviasi
Leher
Jugular Vein Pressure (JVP) +3, meningkat
Trakea tidak deviasi
Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris kiri-kanan pada gerakan
statis dan dinamis. Retraksi intercostal (-), Retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrial (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal menurun pada kedua lapang paru. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup mulai ICS 6 pada kedua paru
Auskultasi: Suara paru menurun pada kedua lapang paru, fine crackles (+/-) ICS 6,
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada 2 cm lateral
linea midklavikularis sinistra ICS 5, tidak ada vibrasi
Perkusi :
Batas jantung kanan : Linea sternalis sinistra ICS 5.
Batas jantung kiri : Pada 2 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra ICS 5.
Batas pinggang jantung : Linea parasternalis sinistra ICS 3
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar, murmur (-), gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : Abdomen cembung membesar simetris, sikatrik (+), spider angioma
(-), caput medusa (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), undulasi (-), hepar membesar 3 jari di bawah
arcus costae, lien tidak membesar
Perkusi : Redup pada lateral kanan dan kiri lapang abdomen, shifting dullness
(+) 3 jari lateral kanan kiri dari umbilikus
Ekstremitas
Akral hangat, pitting edema ankle hingga ke cruris +/+, capillary refilll time
(CRT) > 2 detik, clubbing finger (-).
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Normotrofi Normotrofi

Kekuatan : 5555 5555

5555 5555
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Edema - -
+ +
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan :

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (28-12-2018)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kreatinin 1,4 mg/dL H 0,67-1,17

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,6 g/Dl L 13-18
Hematokrit 26 % 40-54
Eritrosit 3,08 x 10^6 µL 4,60-6,20
MCV 84 Fl 80-96
MCH 28 pg/mL 28-33
MCHC 33 g/dL 33-36
Trombosit 445 x 10^3 µL 150-450
Leukosit 9,7 x 10^3 µL 5,0 -10,0
Basophil 0 0,0-1,0
Eosinophil 4% 1,0-6,0
Laju Endap Darah 58 mm/jam H <10
Natrium 136 mmol/L 135-145
Kalium 3,2 mmol/L 3,5-4,5
SGOT 11 U/L <38
SGPT 7 U/L <41
Glukosa sewaktu 159 mg/dL H 80-144
Ureum 43 19-44
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (3-1-2019)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 9,0 mg/dL L 13-18
Hematokrit 26% L 40-54
Trombosit 522 x 10^3 µL H 150-450
Leukosit 10,4 x 10^3 µL H 5 -10
Protein total 5,3 g/dL L 6,4-8,3
Albumin 2,2 g/dL H 3,5-5,2
Gula Darah Sewaktu 213 mg/ H 80-144
Ureum 71 mg/ dL H 19-44
Kreatinin 1,7 mg/dL H 0,67-1,17

Glomerular Filtration Rate (GFR) menurut rumus CKD EPI adalah 48,7
(CKD Stage 3)
PEMERIKSAAN EKG
28/12/2018

Kesan: Sinus takikardi, LVH (Sokolov-lyon score >35 mm)

RESUME

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan smrs, sering terbangun di malam
hari karena sesak nafas dan terbatuk, baru bisa tertidur jika dengan 3 bantal,
disertai sesak jika melakukan aktivitas ringan serta mudah lelah. Nyeri dada
dirasakan pasien, hilang timbul, menjalar hingga ke punggung seperti tertiban
2 bulan smrs. Nyeri ulu hati 1 minggu smrs. Keluhan BAK sedikit (400 cc).
TD 160/100, HR 102x/m, RR 30x/m. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
konjungtiva anemis (+/+). JVP meningkat +3. Fremitus taktil dan vokal
menurun kedua lapang paru, perkusi redup mulai ICS 7 kedua paru, suara paru
menurun kedua lapang paru fine crackles (+/-) mulai ICS 7. Pulsasi iktus
kordis 2 cm lateral line midklavikularis ICS 5 (batas jantung kiri). Auskultasi
bunyi jantung I dan II terdengar, gallop (+). Shifting dullness (+),
Hepatomegali, Pitting dema kruris (+). CRT >2 detik. Pada pemeriksaan
laboratorium terdapat peningkatan kreatinin, LED, GDS, serta penurunan
hemoglobin. Pemeriksaan EKG kesan sinus takikardi & LVH.
DAFTAR PERMASALAHAN DIAGNOSIS KLINIS
• Dyspnea • Gagal jantung e.c hipertensive heart
• Paroxysmal Nocturnal Dyspnea disease
• Dyspnea on exertion • Gagal ginjal kronis grade 3
• Orthopnea • Diabetes Mellitus tipe 2
• Hipertensi
• Diabetes Mellitus type 2 DIAGNOSIS BANDING
• Edema pulmonal • Preserved Ejection Fraction Heart
• Edema perifer Failure (HFpEF)
• Asites • Reduced Ejection Fraction Heart
• CKD grade 3 Failure (HFrEF)
• Anemia • Hyperthropic cardiomyopathy
• Dilated cardiomyopathy
• Infark miokard
• Pulmonary embolism
PERENCANAAN
1. Rencana Diagnostik 2. Rencana Terapi
• Foto toraks Terapi non-medikamentosa
• Cek NTproBNP serta BNP • Pasang kateter urin
• Ekokardiografi • Diit jantung
• Urinalisis & protein urin • Batas minum (1 liter)
kuantitatif Terapi medikamentosa
• Cek HbA1c • IVFD RL 500ml / 24 jam
• Sediaan apus darah tepi • Lantus 1 x 10 sesuai sleeding
• Ferritin scale
• TIBC • Novorapid 3 x bila GDS > 200
• Furosemid 1 x 40 mg PO
• Valsartan 1 x 40 mg PO
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP
6 Januari 2019
• S : Pasien merasa lemas, sesak nafas, kaki masih bengkak, nyeri ulu
hati.
• O: TD : 169/99 mmHg, HR : 107 x/menit, Respirasi : 30 x/menit,
Suhu : 36.4oC
Pemeriksaan Penunjang
Hb = 8,6 mg/dl GDS = 234
Eri = 3.08 Ureum = 43
HT = 26 Creatinin = 1.4
LED= 58
K = 3.4
Protein urin = positif 3
Glukosa urin = positif 2
• A : CHF
• P : Intervensi dilanjutkan
7 Januari 2019
• S : Pasien merasa sesak nafas, kaki masih bengkak.
• O: TD : 159/99 mmHg, HR : 100 x/menit, Respirasi : 30 x/menit, Suhu :
36.7oC
Pemeriksaan Penunjang
Hb = 8,6 mg/dl GDS = 263
Trombo = 483 Ureum = 55
HT = 25 Creatinin = 1.3
Protein total = 4.8 Albumin = 2.1
• A : CHF, HHD, diabetes mellitus
• P : Lanjutkan intervensi