Bronkiekstasis

Mini-Cex
Disusun Oleh :
Monica Ratnasari Po-2265050114
Pembimbing :
dr. Welly Salutondok, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 02 Januari– 11 Maret 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN  UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2023
Identitas Pasien
Nama Ny. D

Umur 65 Tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Jl. Mesjid Bendungan no.18, Kramat Jati

Satus Pernikahan Menikah

Pendidikan SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Agama Islam
Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, nafsu makan
menurun, tidur terganggu.
 Anamnesis
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu dan
memberat 2 jam SMRS. Sesak dirasakan seperti tertindih benda yang
berat. Sesak dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Sesak tidak berkurang dengan pasien beristirahat.
Awalnya pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan lalu. Dahak
dikatakan banyak terutama dipagi hari, tidak disertai dengan darah.
Kemudian timbul sesak sejak 1 minggu SMRS hilang timbul dan keluhan
memberat 2 jam SMRS Pasien merasakan nafsu makan berkurang dan
tidur yang terganggu. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Riwayat
penyakit hipertensi (-), diabetes (-), asma (-), jantung (-), alergi (-).
Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Pasien memiliki riwayat penyakit TB paru 2 tahun lalu
- Pengobatan dengan OAT tuntas dan dinyatakan sembuh 1,5 tahun yang
lalu

Riwayat penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien

Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi, dan lingkungan

- Pasien tinggal di daerah padat penduduk
- Riwayat merokok dan minum minuman keras disangkal
- Pasien jarang berolahraga
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis (GCS : E4V5M6)
TD : 130/70
Nadi : 120 x/menit, regular
Pernapasan : 30 x/ menit
Suhu : 36,5 C
o

SpO2 : 98%
Tinggi : 165 cm
Berat Badan : 55 Kg
BMI : 20.2 Kg/m2
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Simetris muka kanan kiri, tidak terdapat deformitas, rambut hitam lurus.

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikteri (-/-),mata cekung (-), pupil bulat,

isokor, Ө 2,5 mm/Ө 2,5 mm, refleks cahaya : +/+

Telinga : Normotia sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),nyeri tekan tragus (-)

Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-) 

Tenggorokan : Arcus Faring Simetris, tonsil hiperemis (-) T1/T1

 
Mulut : sianosis (-),  Gusi berdarah (-)
Leher : - JVP (5-2) cm H20
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran Tyroid (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru depan dan belakang

Inspeksi : perubahan warna kulit (-) diameter latero-lateral > antero-posterior Gerakan
dinding dada simetris kiri dan kanan, bendungan vena (-), retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vokal Fremitus simetris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor/sonor
batas paru hepar di ICS V linea midclavicularis dextra
batas paru lambung pada ICS VI midclavicularis sinistra

Auskultasi : Paru BND vesikuler, Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis sinsitra setinggi di ICS V

Perkusi : Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavikularis sinistra

Batas jantung kanan setinggi ICS IV linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur dan galop
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membesar, pelebaran vena (-) sikatriks (-) striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit

Perkusi : Timpani pada 9 regio, nyeri ketok (-)

Palpasi: Supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik

Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas
Superior : akral hangat
Inferior : akral hangat
edema -/-/-/-
CRT <2
 Pemeriksaan
HEMATOLOGI (DPL) Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.9 12 – 14 g/dl
Penunjang
Leukosit 12.8 5000 – 10000 ribu/uL
Eritosit 4.2 4.5-5.5 juta/ml
Hematokrit 36.8 37-43% KIMIA DARAH Hasil Nilai Rujukan
Trombosit 162.0 150.000 – 400.000 ribu/uL Gula Darah Sewaktu 135 < 200 mg/dl
MCV 87 87-92 /fL
Kadar kreatinin darah 1.2 0.6-1.2
MCH 27 27-31 pg
MCHC 32 32-36 g/dl Ureum Darah 40.0 15.45
Basofil 0.0 0-1 %
Eosinofil 0 0-3 %
Batang 2 2-5 %
Segmen 66 50-70 %
Limfosit 41 25-40 %
Monosit 12 2-8 %
Pemeriksaan Radiologi
Keterangan :
• Mediastinum : tidak melebar, trakea tampak deviasi
ke kanan
• Pulmo : corakan vaskuler meningkat, hilus normal,
tidak ada pelebaran sela iga, terdapat gambaran
cincin-cincin radiolusen menyerupai sarang tawon
(honeycombs appearance) pada bagian parahilar
dan parakardial dextra sinistra dengan infiltrat,
tampak garis fibrotik di bagian parakardial dextra .
• Cor : Ukuran, bentuk membesar CTR 57 %,
pinggang jantung terlihat, apex jantung dalam batas
normal
• Aorta tidak tampak elongasi dan dilatasi
• Sinus kostofrenikus dextra sinistra Tajam
• Tulang –tulang tampak intak
Kesan : Infected Bronchiectasis
Kardiomegali
Susp proses spesifik lama
RESUME

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu dan memberat 2 jam SMRS.
Sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan sepanjang hari dan tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak berkurang dengan pasien beristirahat. Awalnya
pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan lalu. Dahak dikatakan banyak terutama dipagi
hari, tidak disertai dengan darah. Kemudian timbul sesak sejak 1 minggu SMRS hilang timbul dan
keluhan memberat 2 jam SMRS Pasien merasakan nafsu makan berkurang dan tidur yang
terganggu. Pasien memiliki riwayat penyakit TB paru 2 tahun lalu dan sudah menjalani pengobatan
OAT dengan tuntas. Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 130/70 mmHg, Nadi : 120x/menit,
Frekuensi Respirasi : 30 x/menit. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan rhonki di kedua lapangan
paru. Hasil foto rontgen menunjukan kesan Infected Bronchiectasis ,Kardiomegali, Susp proses
spesifik lama. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar HB 10,9 g/dL, Leukosit 12.8
ribu/uL, Eritrosit 4.2 juta/ml, hematocrit 36,8%, limfosit 41%, monosit 12%.
Rencana Pemeriksaan Penunjang

1. Tes Spirometri
2. CT-scan Thorax
3. Bronkografi
4. Kultur Sputum
Rumusan Masalah
1. Bronkiekstasis terinfeksi
2. dd/ Tuberkulosis paru
3. dd/ Bronkitis kronik
 Planing
Farmakologi
• Oksigen 2 liter per menit
• IVFD Nacl 0,9%
• Cefotaxime 3x1amp
• Acetylsistein PO 3x200mg
• Nebulasi Combivent per 8 jam

Non farmakologi
1. Fisioterapi dada ( drainasi postural)
2. Latihan batuk efektif
Prognosis
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam