Laporan

kasus

Oleh : Chang jin young

Pembimbing : dr. Muh Masrin , M.Sc, Sp. PD
 Identitas Pasien

• Nama : Nn.W
• Usia : 17 tahun
Keluhan Utama
• Alamat : cempaka cidadap
cianjur Benjolan pada pinggang

• Pekerjaan : - kanan belakang sejak 1

• Status : belum menikah bulan yang lalu

• Agama : Islam
 Riwayat penyakit skarang
• Diambil secara autoanamnesis terhadap pasien pada
tanggal 8 Februari 2017 dan 14 Februari 2017

• Keluhan utama
– Benjolan pada pinggang kanan belakang sejak 1 bulan yang lalu
• Keluhan tambahan
– Demam, nyeri pinggang
• Keluhan penyakit pasien pertama kali
dirasakan 2tahun yang lalu. Saat pasien masih
sekolah, pasien sering merasakan nyeri
pinggang kanan yang sering hilang timbul
tanpa di serta nyeri yang menjalar. Saat itu
pasien tidak merasakan terlalu mengganggu
aktifitasnya sehari-hari sebagai siswa dan
pasien tidak berobat untuk keluhannya saat
itu.
• 1bulan yang lalu pasien meraba adanya
benjolan sebesar telur puyuh berbentuk bulat
dan keras tanpa nyeri tekan pada daerah
pinggang kanan belakang. Pasien lalu
memeriksakan diri ke dokter dan pada hasil x-
ray menunjukan ada massa di dalam perut.
Benjolan semakin membesar hingga saat ini
dengan diameter 15cm, benjolan juga muncul
di daerah perut bawah sebesar 3x6cm dengan
keluhan serupa
• keluhan kadang di sertai dengan demam yang
tidak terlalu tinggi dan hilang timbul dalam 1
bulan terakhir. Keluhan demam tidak di sertai
dengan mimisan maupun perdarahan gusi.
• Pasien juga mengeluh menjadi sesak. Keluhan sesak
dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin
memberat walaupun pasien telah mengurangi
aktivitasnya berupa istirahat dan kegiatan sehari-hari
menjadi terganggu. Keluhan sesak muncul dan
memberat tanpa dipengaruhi oleh aktivitas, perubahan
cuaca ataupun emosi.
• Pasien mengaku saat ingin tidur terlentang, pasien
merasakan sesak dan tidak ada perubahan saat
diberikan bantal yang lebih tinggi ataupun duduk. Pasien
justru mengaku lebih nyaman memposisikan badannya
miring ke sebelah kiri pada saat tidur. Pasien menyangkal
sesaknya tersebut diiringi dengan suara ngik-ngik
 Riwayat penyakit

2 tahun SMRS 1 bulan SMRS 1minggu SMRS

Nyeri pinggang Benjolan sebesar telur Benjolan membesar

yang hilang puyuh pada pinggang hingga berdiameter
timbul kanan belakang disertai 15cm, disertai demam
demam yang hilang dan sesak
timbul

Berobat ke
dokter umum
 • TB paru di sangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat gula darah disangkal
• Riwayat sakit Jantung disangkal
RPD • Riwayat asma disangkal
• Riwayat Penyakit hati disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat penyakit saluran pencernaan disangkal

• Penyakit jantung, hipertensi dan DM dikeluarga

RPK disangkal

• Sudah berobat ke dokter umum untuk konsultasi

R. Pengobatan benjolan pada pinggal kanan belakang 1 bulan yang
lalu dan melakukan x-ray.

• Pasien tidak dirumah dan saat ini tidak sekolah

lagi dikarenakan sering sakit. Riwayat gizi pasien
R . Kebiasaan baik. Pasien menyangkal pernah merokok dan
mengkonsumsi alkohol.

• Alergi obat disangkal

R . Alergi • Alergi makanan disangkal
 Pemeriksaan fisik
• Kesadaran: Composmentis
• Keadaan Umum: baik
• TTV
• TD : 90/60 mmHg
• Nadi : 80x/menit dan teratur,
• Suhu : 36,9oC
• Pernafasan : 20x/menit
 

Kepala : Tulang tengkorak normosefal. Rambut dengan tekstur yang rata.

Mata : Si -/-, Ca -/-, diameter pupil 3mm, isokor dan reaktif terhadap cahaya.

Hidung : Bentuk normal dengan septum berada di tengah. Tidak ditemukan adanya pernafasan
cuping hidung. Tidak ditemukan perdarahan, sekret yang keluar dari hidung.

Mulut : Mukosa mulut dalam keadaan lembab, tidak ada lidah kotor faring dalam keadaan
tidak hiperemis dan terdapat eksudat, begitu pula dengan tonsil.

Telinga : Ketajaman baik terhadap suara. Tidak tampak adanya perdarahan maupun pengeluaran
sekret.

Leher : Trakea berada di tengah. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening.
idak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid. JVP dalam batas normal. Tidak ada
retraksi Suprasternal
 Pulmo:

• Inspeksi : Simetris. Penggunaan otot bantu napas(-), retraksi

dinding dada(-), bagian dada yang tertinggal (-) Retraksi
intercostal (-)
• Palpasi : Vocal fremitus kanan menurun dri ICS 4 kebawah
sedangkan yang kiri normal, pelebaran sela iga (-)
• Perkusi :Terdengar redup pada hemitoraks kanan ICS 4
kebawah dan sonor pada hemitorax kiri.
• Auskultasi : Vesikuler pada hemitorax kanan dan vesikuker
menurun pada hemitorax kiri. Rales -/-, Wheezing -/-,
Ronchi -/-.
 Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea midclavicularis

sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS III linea parasternalis

dextra, batas jantung atas pada ICS III linea parasternalis sinistra,
batas kiri bawah pada ICS V , linea midclavicula sinistra

Auskultasi :S1 S2 normal, regular gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi: Tampak datar, tidak nampak adanya spider nevi, venektasis,
caput medusa maupun luka bekas operasi. Retraksi epigastrik (-)

Auskultasi : Bising usus masih terdengar dengan frekuensi yang

normal.

Palpasi : Teraba supel idak ada nyeri tekan, tidak terdapat defans
muskular. Hepar dan lien tidak membesar.

Perkusi :Terdengar timpani hampir di seluruh kuadran perut pada

perkusi.
 Ekstremitas
• Tidak tampak ke empat ekstremitas
membengkak. Akral teraba hangat dengan
CRT< 2dtk pada ke empat ekstremitas
 Status lokalis
Terdapat masa pada:
• regio sacrospinalis dextra, berbentuk bulat
dengan diameter 15cm. Berbatas tegas,
konsistensi keras mobile, soliter dan nyeri
tekan(-)
• regio suprapubik dextra, berbentuk lonjong
dengan ukuran 3x6cm berbatas tegas,
konsistensi lunak, mobile, soliter dan nyeri
tekan(-)
 Pemeriksaan pada tanggal 7februari

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 10,3 13.5 – 17.5 g/dl
Hematokrit 34,5 42 – 52 %
Eritrosit 5,86 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 15,9 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 503 150 – 450 10^3/ul
MCV 58.9 80 – 84 fL
MCH 17,6 27–31 pg
MCHC 29.9 33 – 37 %
RDW-SD 40.2 37 – 54 fL
PDW 11.1 9–14 fL
MPV 8,5 8 – 12 fL
 Differential

LYM% 17.0 26 – 36 %
MXD % 8.8 0 – 11 %
NEU% 74.2 40–70 %
Absolut

LYM# 2.70 1.00 – 1.43 10^3/μL

MXD # 1.40 0 – 12 10^3/μL
NEU# 11.80 1.8 – 7.6 10^3/μL
LED 3 P:0~20 mm/jam

Kimia Klinik
Glukosa Rapid 91 < 180 mg/dL
Sewaktu
 Faal Ginjal

Ureum 19.8 10-50 mg%

Kreatinin 0,7 0-1 mg%

Faal Hati

SGOT 27 < 40 U/L

SGPT 17 < 42 U/L

Pemeriksaan radiologi
• Kesan :

• Efusi pleura kanan ditandai

perselubungan opak homogeny
di hemithorax kanan

• Tidak tampak kardiomegali

• Tidak tampak gambaran

bronchitis/emfisema
pulmonum

• Sinus diafragma pleura dan

skeletal masih normal
Pemeriksaan radiologi

Hasil analisis USG

hemithoraks
• Tampak efusi pleura
minimal di hemithorax
bawah kanan lainnya
masih baik. Jarak kutis
dengan efusi ,1,5cm
• Kesan: efusi pleura
minimal kanan tidak
aman untuk di drainase
Heart rate=1500/12=irama sinus, axis normal
Tanggal S O A P
•IVFD Nacl
13-02-17 Demam naik turun Kes : CM  Abses a/r
1500cc/24jam
terutama meninggi pada TD : 100/70 sacrospinalis •Cefotaxim 2x1
•Furosemide 1x20
malam hari. N : 102x/m dextra
•Ketorolac 2x1
Sesak (-) S : 36,5 oC &suprapubik •Neurosanbe1x1
mual(-) RR : 20 x/m dextra
Batuk(-) Mata : ca -/-, si -/- - Efusi pleura
BAK dan BAB dalam Leher : KGB(-)
batas normal Cor : BJ I dan II
normal, murmur -,
gallop –
Pulmo : VBS kanan
= kiri, wh -/-, rh +/+
VF menurun pada
bagian basal kanan
paru
Abd : BU+ supel
Eks :akral hangat
CRT>2dtk
Tanggal S O A P
•IVFD Nacl
14-02-17 Demam membaik Kes : CM  Abses a/r
1500cc/24jam
Sesak (-) TD : 100/70 sacrospinalis •Cefotaxim 2x1
•Furosemide 1x20
Nyeri pinggang kanan (+) N : 90x/m dextra
•Ketorolac 2x1
BAK dan BAB dalam S : 36,5 oC &suprapubik •Neurosanbe1x1
•MP tab 2x4
batas normal RR : 20 x/m dextra
•KSR 1x1
Mata : ca -/-, si -/- - Efusi pleura •Digoxin 1x1
Leher : KGB(-)
Cor : BJ I dan II
normal, murmur -,
gallop –
Pulmo : VBS kanan
= kiri, wh -/-, rh +/+
VF menurun pada
bagian basal kanan
paru
Abd : BU+ supel
Eks :akral hangat
CRT>2dtk
Tanggal S O A P
•IVFD D5% 500
19-05-16 Sesak nafas +, sesak saat Kes : CM  Dekompensasi
cc/24 jam
aktivitas ringan dan saat TD : 100/70 Cordis FC III – • O2 2-4 lt/m jika
sesak
istirahat, nyeri dada +, N : 92x/m IV
• Nerobion 1 x
mudah lelah +, batuk +, S : 36,5 oC  ISK 5000 mg
• Furosemide 2 x
mual +, muntah -, nyeri RR : 25 x/m  VES
20 mg iv
ulu hati +, bengkak pada Mata : ca +/+, si -/-  Hiperurisemia • KSR 1 x 600 mg
• Ondancentron 3
kedua kaki +, BAB tak ada Leher : JVP
x 4 mg
keluhan, nyeri saat BAK meningkat • Omeprazol 2 x 1
Cor : BJ I dan II amp
• Ambacim 2 x 1
normal, murmur -, • Digoxin 1 x 1
gallop –
Pulmo : VBS kanan
= kiri, wh -/-, rh +/+
Abd : datar, BU +,
NT epigastrium +
Eks : edema tungkai
+/+ minimal
 Daftar masalah
• abses at regio sacrospinalis dextra &
suprapubik dextra
• Efusi Pleura
 Assessment Efusi Pleura
S :Keluhan sesak dirasakan terus-menerus dan

semakin lama semakin memberat walaupun pasien telah

Gejala & Tanda
mengurangi aktivitasnya berupa istirahat dan kegiatan

sehari-hari menjadi terganggu. Keluhan sesak muncul dan

•sesak, berupa rasa penuh dalam
memberat tanpa dipengaruhi oleh aktivitas, perubahan
dada atau dispneu.
cuaca ataupun emosi. •nyeri dada pleuritik
Pasien mengaku saat ingin tidur terlentang, pasien •demam, menggigil,
merasakan sesak dan tidak ada perubahan saat diberikan •panas tinggi (kokus),
bantal yang lebih tinggi ataupun duduk. Pasien justru

mengaku lebih nyaman memposisikan badannya miring ke •subfebril (tuberkulosis),

sebelah kanan pada saat tidur. •banyak keringat, batuk, banyak
O : dahak.
TD : 90/60 mmHg •Berat badan menurun
Nadi : 92x/menit •ascites pada sirosis hepatis.
Suhu : 36,8oC •Deviasi trachea
Pernapasan : 26x/menit
Pulmo:

Inspeksi : Simetris. Penggunaan otot bantu napas(-),

retraksi dinding dada(-), bagian dada yang tertinggal (-)

Pemeriksaan Fisik
Retraksi intercostal (-)
• Inspeksi. Pengembangan paru
menurun, tampak sakit, tampak
Palpasi : Vocal fremitus kanan menurun dri ICS 4 kebawah
lebih cembung
sedangkan yang kiri normal, pelebaran sela iga (-)
• Palpasi. Gerakan dada yang
Perkusi:Terdengar redup pada hemitoraks kanan ICS 4
tertinggal dan penurunan fremitus
kebawah dan sonor pada hemitorax kiri.
vocal atau taktil pada sisi yang sakit
Auskultasi : Vesikuler pada hemitorax kanan dan vesikuker
• Perkusi. Redup pada perkusi
menurun pada hemitorax kiri. Rales -/-,
• Auskultasi. Penurunan bunyi napas
Wheezing -/-, Ronchi -/-.
A :Efusi pleura dextra ec
abdominal abces Tatalaksana:
Terapi penyakit penyebabnya 
P : abces abdomen
Torakosentesis.
O2 3L/mnt Pemasangan WSD
Inf. RL 1000cc/hr Pleurodesis.
Inj. Cefotaxime 3x1gr
ketorolac
 Diagnosis
Gejala & Tanda • subfebril (tuberkulosisi),
• sesak, berupa rasa penuh • banyak keringat, batuk,
dalam dada atau banyak dahak.
dispneu. • Berat badan menurun
• nyeri dada pleuritik atau pada neoplasma,
nyeri tumpul • ascites pada sirosis
• demam, menggigil, hepatis.
• panas tinggi (kokus), • Deviasi trachea

FK UMJ - RSUD CIANJUR 31

 Definisi Efusi Pleura

• Penumpukan cairan dari dalam kavum pleura

diantara pleura parietalis dan pleura viseralis
dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat.

FK UMJ - RSUD CIANJUR 32

 Etiologi
• Efusi Pleura Eksudat & Efusi Pleura Transudat
• Cara membedakan  pengukuran kadar
Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di
dalam cairan pleura

Eksudat memenuhi 1 dari 3 kriteria, transudat tidak satupun

1.   Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2.   LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3.   LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di
dalam serum.

FK UMJ - RSUD CIANJUR 33

Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura

FK UMJ - RSUD CIANJUR 34

 Patofisiologi
1. Kenaikan tekanan hidrostatik dan
penurunan tekan onkotik pada sirkulasi
kapiler
2. Penurunan tekanan kavum pleura
3. Kenaikan permeabilitas kapiler dan
penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

FK UMJ - RSUD CIANJUR 36

 Diagnosis
Gejala & Tanda • subfebril (tuberkulosisi),
• sesak, berupa rasa penuh • banyak keringat, batuk,
dalam dada atau banyak dahak.
dispneu. • Berat badan menurun
• nyeri dada pleuritik atau pada neoplasma,
nyeri tumpul • ascites pada sirosis
• demam, menggigil, hepatis.
• panas tinggi (kokus), • Deviasi trachea

FK UMJ - RSUD CIANJUR 38

Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi. Pengembangan paru menurun, tampak sakit,
tampak lebih cembung
• Palpasi. Gerakan dada yang tertinggal dan penurunan
fremitus vocal atau taktil pada sisi yang sakit
• Perkusi. Redup pada perkusi
• Auskultasi. Penurunan bunyi napas, krepitasi pleura

FK UMJ - RSUD CIANJUR 39

 Pemeriksaan penunjang
1. Foto Thorax
permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari
pada bagian medial.
sudut kostrofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi
lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

FK UMJ - RSUD CIANJUR 40

2. Torakosintesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana
diagnostik maupun terapeutik.
Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:
• Warna cairan
• Biokimia

FK UMJ - RSUD CIANJUR 41

3. Pemeriksaan Sitologi
4. Pemeriksaan Bakteriologi
5. Biopsi Pleura
 Penatalaksanaan
1. Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika).
2. Terapi Paliatif (Efusi pleura haemorhagic).
3. Torakosentesis.
• Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan
diatas bantal
• Lokasi penusukan jarum  hasil foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari
ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan
redup
• Lokasi yang tepat untuk upaya thoracentesis pada superior tulang rusuk

FK UMJ - RSUD CIANJUR 44

TERIMA KASIH