BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 04 Maret 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RD23005239/0001094274

Nama : Tn ADS
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan : SMA
Status : Belum Kawin
Alamat : Kebun Bunga, Sukarami, Palembang
MRS IGD : 04 Maret 2023 (pukul 15.48 WIB)
MRS Bangsal : 04 Maret 2023 (Pukul 23.38 WIB)
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak semakin hebat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk berdahak 7 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 bulan SMRS
• Pasien mengeluhkan batuk berdahak, batuk hilang timbul,
dahak berwana kuning-kehijauan, batuk darah disangkal
sesak tidak ada. Sesak ada, tidak dipengaruhi aktivitas dan
cuaca. Sesak tidak dipengaruhi posisi. Sesak nafas disertai
bunyi mengi tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
• Demam ada tidak terlalu tinggi. Keringat malam hari tanpa
aktifitas ada. Penurunan berat badan ada, dirasakan dari
pakaian yang semakin longgar. Keluhan penurunan nafsu
makan ada, pasien hanya makan ½ porsi dari biasanya.
• Pasien juga mengeluhkan lemas. Sempoyongan tidak ada,
berkunang kunang tidak ada, telinga berdengung tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…..
• Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
• Pasien berobat ke Puskesmas, dikatakan sakit radang paru,
pasien diberikan, obat batuk dan antibiotik, namun lupa
namanya. Keluhan sedikit berkurang. Pasien kemudian
tidak kontrol
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
• Pasien masih mengeluhkan sesak. Sesak napas dirasakan
memberat terutama saat aktivitas fisik. Sesak tidak
dipengaruhi posisi dan tidak ada mengi. Batuk ada,
berdahak dan dahak berwana kuning-kehijauan, batuk
darah tidak ada, Nyeri dada tidak ada. Berdebar tidak ada.
Keringat malam hari tanpa aktifitas masih ada. Demam
tidak ada.
• Keluhan lemas masih dirasakan. Nafsu makan menurun
masih ada. Berat badan dirasakan semakin menurun terasa
dari baju yang melonggar.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…..
• Pasien berobat ke poliklinik RS Swasta dilakukan
pemeriksaan rontgen dada dan pemeriksaan dahak.
Pasien dikatakan sakit TB paru, Diberikan obat 4FDC 1x3
tab.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 7 hari SMRS
• Pasien masih mengeluh sesak yang dirasakan hilang timbul.
Mengi tidak ada. Pasien mengaku nyeri dada kanan ada
setiap menarik nafas dan batuk, nyeri seperti tertusuk. Nyeri
menjalar hingga ke bahu atau leher tidak ada. Demam ada
tidak terlalu tinggi.
• Mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan berkurang ada,
penurunan berat badan ada (6kg dalam 2 bulan).
• BAK dan BAB tidak ada keluhan.
• Pasien masih melanjutkan kontrol ke poli penyakit dalam di
RS Swasta
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
• Pasien mengaku sesak nafas dirasakan semakin hebat
terutama setelah batuk, nyeri dada kanan masih ada.
• Pasien dibawa ke IGD RSMH, lalu disarankan rawat inap
untuk tatalaksana lebih lanjut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat didiagnosa TB paru sejak 1 bulan lalu dan dalam

pengobatan OAT bulan 1
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.
Riwayat alergi obat tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat asma dalam keluarga tidak ada.

 Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit TB paru dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok ada sejak usia pasien 17 tahun,

banyaknya 12 batang per hari. Indeks Brinkman 48.
Kategori perokok ringan
Pasien Bekerja sebagai seorang satpam di komplek
perumahan. Pasien belum menikah dan tinggal dengan
orang tua Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 3
Penghasilan Rp. 2.000.000,00/bulan.
Kesan sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 107 kali/menit,reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 26 kali/menit
Temp : 37,3 ºC
SpO2 : 95% room air  99 % NRM 10 lpm
NRS :3
TB : 165 cm
BB : 47 kg
IMT : 17,3 kg/m2 (Underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+) Sklera ikterik (-),
atrofi papil lidah (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Cor : HR 107 x/menit , BJ I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-),
Pulmo : vesikuler (+/-) menurun pada paru kanan ICS VI ke bawah,
rhonki (-/-), wheezing (-), retraksi dinding dada (-).
Abdomen : Datar, bising usus 5x/menit normal, lemas, hepar/lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), shifting dullness (-),
Nyeri ketok CVA tidak ada.
Ekstremitas : Palmar pucat (-), edema pretibia (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, RSMH, 04 Maret 2023

Rontgen thoraks posisi PA

• Kondisi baik, inspirasi cukup
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• Sudut kostofrenikus kanan sulit
dinilai
• Perselubungan homogen pada
hemithoraks kanan
• CTR < 50%
• Paru: corakan bronkovaskular
kanan meningkat
Kesan :
Efusi Pleura Kanan
TB paru
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 04 Maret 2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 04 Maret 2023

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 107 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,20 det
 QRS kompleks 0,08 det
 segmen ST , elevasi (-),
depresi (-)
 S di V3 + R di aVL <20, SV1 +
RV5 <35, LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 Kesan : sinus takikardia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 04 Maret 2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Natrium140 mEq/L
 Hb 10,1 g/dl  Kalium 3.5 mEq/L
 Ht 37 %  Klorida 108 mEq/L
 RBC 4,42 juta /mm3  SGOT 16 U/L
 Leukosit 6800 /mm3  SGPT 8 U/L
 Trombosit 305.000/µL  Ureum 13
 DC 0/2/65/24/9  Kreatinin 0.75
 MCV 83,5 fL
 Calcium 9.0
 MCH 27 pg
 GDS 102
 LED 50 mm/jam
 Albumin 3.0
 Kesan: Anemia Hipokrom Kesan: hipoalbuminemia
mikrositer
 PENATALAKSANAAN DI IGD

Non-farmakologis
• Istirahat
• Oksigen 2 L/m via NRM Farmakologis
• Edukasi ke pasien :  IVFD asering gtt 20/menit
tentang penyakit, tentang  N-asetilsistein 3x200 mg PO
rencana pemeriksaan,  OAT 4 FDC 1x3 tablet PO
prognosis penyakit.  Parasetamol 3x500 mg PO
• Aspirasi dan Analisa cairan
pleura
ASPIRASI CAIRAN PLEURA
(tanggal 04 Maret 2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH
Tanggal 04 Maret 2023
Analisa Cairan Pleura
 Bau : tidak berbau
 LDH : 388
 Protein : 4.5
 Bekuan : negatif
 Berat jenis : 1.005
 Volume : 3 ml
 Rivalta : negatif
 pH : 7.0
 Glukosa : 35
 Kejernihan : keruh
 Warna : merah
 Jumlah leukosit : 1154
 MN sel : 96
 PMN sel : 4

Kesan: Transudat Xantokrome

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 37,3ºC
SpO2 : 98 % Nasal cannula 2 L/menit
NRS :2
TB : 165 cm
BB : 47 kg
IMT : 17,3 kg/m2 (Underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), sela iga melebar (-) venektasi (-)
Cor
I : Iktus kordis terlihat
P : Iktus kordis teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea
sternalis dextra, batas jantung kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 98 kali/menit, Bunyi jantung I II reguler, murmur (-)
gallop tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Pulmo (anterior) (KEADAAN SPESIFIK)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS VI
kebawah
A : Vesikuler turun pada paru kanan mulai dari ICS
VI ke
bawah, ronkhi (-), wheezing (-), pleural friction rub (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis Dinamis paru kanan = kiri
P : Stem fremitus paru kanan = kiri
P : redup pada lapangan paru kanan mulai dari ICS
VI ke
bawah
A : Vesikuler turun pada paru kanan, ronkhi tidak
ada,
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), turgor kulit baik
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
 DAFTAR MASALAH

1. Efusi Pleura Dextra

2. TB Paru Kasus Baru on OAT fase Intensif
3. Anemia Hipokrom Mikrositer
4. Hipoalbumin
 Pengkajian masalah
1. Efusi Pleura dextra
S: Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, berkeringat malam hari,
nyeri dada

O: Paru : Stem fremitus menurun di paru kanan, redup di paru

kanan, vesikuler menurun di paru kanan mulai ICS VI kebawah.
Ro Thorax PA : Efusi Pleura dextra

A: Efusi pleura dextra

P:
Non farmakologis:
Rencana Aspirasi cairan pleura

Farmakologis
- N acetilsistein 3x200 mg PO
 PENGKAJIAN MASALAH
2. TB Paru Kasus Baru on Theraphy
S/ Sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS. Riwayat batuk lama
dengan dahak berwarna kuning kehijauan tiap batuk, batuk darah tidak ada.
Penurunan berat badan ada, keringat malam hari ada.

O/ Didapatkan kesadaran compos mentis, TD 110/80 mmHg, HR: 98x/menit, T:

36.8, RR: 24x/menit, pemeriksaan fisik didapatkan Pulmo: Vesikuler dan
stem fremitus menurun pada paru kanan.
Rontgen thoraks, kesan: Efusi pleura dextra, TB Paru

A/ TB Paru Kasus Baru on OAT Fase Intensif

P/
- N-Acetyl sisteine 3x200mg PO
- OAT 4FDC 1x3 tab PO
- Rapid test HIV
- Konsul Divisi Pulmonologi
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Anemia mikrositik hipokrom
S/ mengeluh lemas sejak 3 bulan SMRS

O/
Mata : konjungtiva anemis +/+
 Hb 10,1 g/dl
 Ht 37 %
 MCV 83,5 fL
 MCH 27 pg
 LED 50 mm/jam

A/ Anemia mikrositik hipokrom

P/
-Cek SI, TIBC, Ferritin
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Hipoalbumin
S/ mengeluh lemas sejak 3 bulan SMRS, nafsu makan berkurang,
penurunan berat badan ada

O/
Albumin : 3.0

A/ Hipoalbumin

P/
-diet TKTP
-konsul bagian Gizi Klinik
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Efusi Pleura Dekstra e.c Pleuritis TB, TB Paru Kasus Baru on

OAT Fase Intensif, Anemia defisiensi besi, Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING
 Efusi pleura dextra ec Pleuropneumonia , TB Paru Kasus Baru
on OAT Fase Intensif, Anemia Penyakit Kronis, Malnutrisi

 Efusi Pleura dextra TB Paru Kasus Baru on OAT Fase Intensif,

Anemia defisiensi besi, Malnutrisi
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
Harris Benedict:
BMR =
660 + (13,7 × BB (kg)) + (1,5 × TB (cm)) - (6,8 × umur)
660 + (13,7 × 47) + (1,5 × 165) - (6,8 × 21)
660 + 643,9 + 247,5 – 142,8
1408,6 kkal

= BMR x aktivitas x faktor stress

= 1408,6 x 1.2 x 1.2
= 2028 = 2100 kkal
 Diet NB TKTP 2100 kkal
 Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan,
prognosis penyakit.
 Oksigen 2 L/m via nasal kanula
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis:
 Infus Asering 500 cc per 8 jam IV
 N-Acetylcystein 3x200 mg PO
 OAT 4FDC 3tab/24jam PO
 Paracetamol 3x500 mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Cek LDH
• Gene Expert Sputum
• Kultur Mikroorganisme dan Resistensi Sputum
• Rapid test HIV
• CT scan Thorax + kontras
• Lapor Divisi Pulmonologi
• Konsul Gizi Klinik
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH