BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 15 November 2022
 IDENTIFIKASI

No. Reg/MR :
Nama :
Umur : Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan :
Alamat :
Agama : Islam
Penjamin : BPJS Kesehatan
MRS IGD : , November 2022
MRS Bangsal : , November 2022 (pukul)
Ruang Kamar
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ Bulan SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ Bulan SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ Bulan SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ hari SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi sebelumnya tidak ada

Riwayat kencing manis sebelumnya tidak ada
Riwayat sakit ginjal sebelumnya tidak ada
Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat menerima transfusi darah tidak ada.
Riwayat
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi pada keluarga tidak ada

Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada
RIWAYAT KEBIASAAN & SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok dan konsumsi alkohol tidak ada

Riwayat konsumsi jamu-jamuan sebelumnya tidak ada
Riwayat pemakaian tattoo tidak ada,
Riwayat perilaku seksual berisiko tidak ada.
Riwayat penggunaan jarum suntik bersamaan tidak ada.
Pasien tinggal dengan anak kandung pertama
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM /11/2022)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD :
Nadi : kali/menit, reguler, isi dan Tekanan cukup
RR : kali/menit
Spo2: (dengan Room Air)
Temp : 36.3ºC
NRS :
TB : cm
BB : kg
IMT : kg/m² (kesan: weight )
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN DI IGD
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala:, Sklera ikterik tidak ada, Konj. palpebra pucat di

kedua mata tidak ada, mukosa gingiva pucat tidak
ada, stomatitis tidak ada, atropi papil lidah tidak
ada, chelitis angularis tidak ada, mukosa bibir
kering tidak ada,

Leher : JVP (5+0) cmH2O, struma tidak ada, pembesaran

KGB tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra, thrill-
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan di ICS IV
parasternal dextra, batas kiri ICS VI Linea mid clavicular
sinistra
A : HR 78 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

Pulmo (anterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan
dinding dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan melemah, Stem fremitus kiri normal.
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan
dinding dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan melemah, Stem fremitus kiri normal.
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

Abdomen
I :
A : bising usus x/menit.
P:
P:
 PEMERIKSAAN FISIK DI IGD

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat ()
flapping tremor (-) Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat ()
turgor menurun (-)
ASSESMENT DI IGD
 TATALAKSANA DI IGD

Non Farmakologi

Istirahat total
 TATALAKSANA DI IGD

Farmakologi :

IVFD gtt
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM 5/11/2022)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD :
Nadi : kali/menit, reguler, isi dan Tekanan cukup
RR : kali/menit
Spo2: % (dengan Room Air)
Temp : 36.3ºC
NRS :
TB : cm
BB : kg
IMT : kg/m² (kesan: weight )
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konj. palpebra pucat ada di kedua mata, sklera

ikterik tidak ada, mukosa gingiva pucat tidak ada,
stomatitis tidak ada, atropi papil lidah tidak ada,
chelitis angularis tidak ada, mukosa bibir kering
tidak ada,

Leher : JVP (5+0) cmH2O, struma tidak ada, pembesaran

KGB tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra, thrill-
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan di ICS IV
parasternal dextra, batas kiri ICS VI Linea mid clavicular
sinistra
A : HR 94 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding
dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan melemah, Stem fremitus kiri normal.
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding
dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan melemah, Stem fremitus kiri normal.
P : perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I :
A:
P:
P:
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat ()
flapping tremor (-) Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (), palmar pucat ()
turgor menurun (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, /11/2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 5/11/2022

Identitas
 Irama Sinus
ada

Irama
Regular
sinus, reguler

HR
HRx/mnt
= 75 x/m

Aksis
Aksisnormal
ke kiri

Gelombang
GelombangPPnormal
pulmonal (-)

PR
PRInterval
intervals0,16 det

QRS
QRSkompleks
komplekss0,08 det

Segmen
SegmenST-T dalam batas
ST normal
normal
R di V5 atau V6 + S di V1 < 35
 R/S
mmV1 < 1, RVH (-)

SR/S
V1 V1
+ R<1V5/V6 < 35

Kesan
Kesan::sinus
Normalrythm
Sinus Rhytm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, 14/11/2022

• Rontgen thoraks posisi AP

• Identitas ada, marker ada.
• Inspirasi tidak cukup
• Kondisi baik.
• Simetris
• Trachea ditengah, Tulang-tulang
dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Cor: CTR > 50%
• Elongatio aorta
• Dilatatio aorta
• Sinus costophrenicus kanan dan
kiri tajam
• Diafragma tidak tenting, tidak
ada scalloping
• Paru: corakan bronkovaskular
meningkat
• Kesan: kardiomegali, elongation
dan dilatasi aorta
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 14/11/2022)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Ureum 34mg/dL
 Hb 7g/dL  Kreatinin 1.50mg/dL
 Ht 20%  eGFR CKD EPI 55ml/min/1.73m2
 Eritrosit juta/mm3
 SGOT 46u/l
 Trombosit 670.000/µL  SGPT 22u/l
 Leukosit 3.450/mm3
 Albumin 1.9g/dL
 MCV 86fl
 Natrium144meq/L
 MCH 30pg
 Kalium 4.0meq/L
 MCHC 35g/dL
 DC  Kalsium6.8mg/dl
0/3/54/37/6
 Kesan : anemia normositik  Kalsium koreksi 8.5mg/dl
normokromik  Kesan : Peningkatan kreatinin,
penurunan GFR, hipoalbuminemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 3/11/2022)
FAAL HEMOSTASIS KIMIA DARAH

 INR
 PT pasien
 PT kontrol
 Bilirubin total
 APTT pasien
 Bilirubin direk
 APTT Kontrol
 Bilirubin indirek
 D-dimer  Kesan : dalam batas normal
 HBsAg
 Anti HCV
 Kesan :
DAFTAR MASALAH
 PENGKAJIAN MASALAH
1.
S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A :
P :
 PENGKAJIAN MASALAH
2.
S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A :
P :
 PENGKAJIAN MASALAH
3.

S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A:
P :
 PENGKAJIAN MASALAH
4.
S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A :
P :
 PENGKAJIAN MASALAH
5.
S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A:
P :
 PENGKAJIAN MASALAH
6.
S:
O:
Pemeriksaan fisik :
A:
P :
DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS BANDING
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Bed rest total
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan
pada pasien, menjelaskan rencana pemeriksaan dan
tindakan yang akan di lakukan, menjelaskan
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
• = 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x U)
= 655 + (9.6 x ) + (1.8x ) – (4.7x )
= 655 + + –
= kkal = kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas =
x 1,3 x 1,2 = kkal = kkal
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis

IVFD gtt /m
RENCANA PEMERIKSAAN
RENCANA FOLLOW UP
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad
• Quo ad Functionam : dubia ad
• Quo ad Sanationam : dubia ad
TERIMA KASIH