BAB II

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat pasien laki-laki 62 tahun di Bangsal Penyakit Dalam RSUP

Dr. M. Djamil Padang, sejak tanggal 22 September 2019 pukul 14.45 dengan :

Keluhan Utama : (Auto dan Allo Anamnesis)

BAB cair sejak 5 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
 BAB cair sejak 5 bulan yang lalu, frekuensi 3-6 x/hari, konsistensi air > ampas,
volume 1/2- 1 gelas / kali mencret, lendir tidak ada, bercampur darah tidak ada.
 Batuk ada sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih
kekuningan, batuk darah tidak ada.
 Demam ada sejak 3 hari yang lalu, demam hilang timbul, tidak tinggi dan tidak
disertai menggigil.
 Penurunan berat badan ada, sejak 2 bulan yang lalu, sekitar 10 kg.
 Keringat banyak pada malam hari sejak 2 bulan yang lalu.
 Penurunan nafsu makan sejak 1 hulan yang lalu, makan hanya setengah porsi
dari biasa, frekuensi 1-2 kali sehari.
 Mual ada, Muntah ada sejak 1 minggu yang lalu, berisi apa yang dimakan
 Nyeri ulu hati ada.
 Lemah letih ada sejak 1 bulan yang lalu.
 Sariawan tidak ada.
 Bengkak pada leher, bahu dan ketiak tidak ada.
 Buang air kecil tidak ada keluhan, nyeri saat buang air kecil tidak ada, buang
air kecil keruh dan berpasir tidak ada.
 Pasien telah telah dikenal TB paru 2 tahun yang lalu dan sudah diberikan obat
TB, akan tetapi pasien berhenti mengkonsumsi obat TB setelah
mengkonsumsi 1 bulan.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat menderita penyakit tuberkulosis paru sebelumnya 2 tahun yang lalu
pasien hanya mengkonsumsi obat TB selama 1 bulan dan kemudian
menghentikan pengobatan TB..
 Riwayat menderita keganasan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada keluarga pasien yang memderita DM, Hipertensi.
 Riwayat tuberkulosis paru di keluarga tidak ada.
 Riwayat keluarga yang menderita keganasan tidak ada.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Status Perkawinan

 Pasien saat ini tidak bekerja, belum menikah
 Pasien bertempat tinggal di lingkungan ramai penduduk, rumah semi
permanen dengan 3 kamar jendela dan ventilasi hanya di bagian depan
rumah, lantai papan serta pencahayaan kurang.
 Pasien tergolong keluarga dengan sosial ekonomi rendah
 Riwayat seks bebas tidak ada
 Riwayat narkoba suntik tidak ada
 Pasien tidak memiliki tato
 Pasien tidak merokok
 Riwayat berganti pasangan seks tidak ada

2
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaraan : CMC
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/menit, reguler, pengisian cukup
Frekuensi Nafas : 22 x/menit, teratur
Suhu : 370C
Ikterus : (-)
Edema : (-)
Anemis : (+)
Sianosis : (-)
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 45 kg
BMI : 15,6 cm/kg2 ()

Pemeriksaan Fisik :
Kulit : Kulit teraba hangat, turgor kulit baik
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB di supra klavikula, infra
klavikula, axilla, dan inguinal.
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (+), reflek
cahaya (+/+), diameter pupil 3 mm/3mm
Telinga : Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)
Hidung : Deviasi septum (-), tanda-tanda radang (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut : Oral thrush (-), Caries (-), atrofi papil lidah (-), stomatitis
angularis (-), hipertropi ginggiva (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax : Normochest

3
Paru :

Paru depan
Inspeksi : statis : simetris kanan dan kiri,
dinamis : simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor, batas pekak hepar setinggi RIC V k anan
Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki basah halus nyaring (+/+)
dikedua basal lapangan paru, wheezing -/-
Paru belakang
Inspeksi : statis : simetris kanan dan kiri,
dinamis: simetris kanan dan kiri.
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari
Auskultasi : Bronkovesikuler, rhonki basah halus nyaring (+/+)
dikedua basal lapangan paru, wheezing -/-

Tampak depan Tampak belakang

Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1
jari, tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung atas RIC II,
Batas kanan linea sternalis dekstra,
Batas kiri 1 jari medial RIC V, pinggang jantung (+).

4
 Auskultasi : Bunyi jantung murni,irama teratur, bising (-), M1>M2,
P2<A2.
Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, chessboard phenomenon (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Punggung : Nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
Alat kelamin : Dalam batas normal
Anus :
Anus : dalam batas normal, tidak tampak benjolan tidak
tampak sikatrik, tidak tampak luka ataupun ulcus
Spingter : dalam batas normal, spingter menjepit
Mukosa : dalam batas nomal, mucosa licin tidak teraba
nodul dan polip
Ampula : dalam batas normal tidak teraba masa
Anggota gerak : reflek fisiologis (+/+), reflek patologis(-/-)
Ulkus (-)
Anckle Brachial Index kanan : 160/160 = 1
Anckle Brachial Index kiri : 150/160 = 0,9

Laboratorium

Hemoglobin : 10,2 gr/dl Trombosit : 496.000/mm3\

Leukosit : 30.830/mm3 Hematokrit : 31%
Hitung Jenis : 0/0/6/79/5/5 LED : 110 mm

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : mormositik normokrom
Leukosit : Jumlah leukosit meningkat, neutrofilia shift to the right
Trombosit : Jumlah meningkat, morfologi normal
Kesan: Anemia ringan dengan gambaran Normositik normokrom LED meningkat,

5
 leukositosis denga neutrofilia shift to the right, trombositosis

Urinalisa
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna Kuning Leukosit 0-1/LPB Protein Negatif

Kekeruhan Negatif Eritrosit 0-1/LPB Glukosa Negatif

BJ 1.050 Silinder Negatif Bilirubin Negatif
pH 7,5 Kristal Negatif Urobilinogen Positif (+)
Epitel Gepeng (+)
Kesan : Hasil dalam batas normal

Makroskopis Mikroskopis

Warna Coklat Leukosit 0-1/LPB

Konsistensi Lunak Eritrosit 0-1/LPB

Darah Negatif Amuba Negatif

Lendir Negatif Telur Cacing Negatif

Kesan : Hasil dalam batas normal

Feses rutin

EKG

Irama Sinus rythm

Frekuensi 88 x / menit

Axis Normal

Gel P Normal

PR interval 0.16 detik

6
QRS Kompleks 0.04 detik

ST segmen Isoelektris

Gel T Normal

Kesan : Sinus Rythm

Daftar Masalah
 Commuity aquared pneumonia
 Susp Tuberkulosis Paru Relaps
 Efusi pleura dextra
 Hipoalbumin ec low intake

DIAGNOSIS KERJA
Primer : Community aquared pneumonia
Sekunder :
 Susp. Tuberkulosis Paru relaps
 Efusi pleura dextra ec TB paru
 Hipoalbumin ec low intake

DIAGNOSIS BANDING
 Sindroma obstruksi post tb
 Efusi pleura dextra ec malignancy
 Empiema
 Hematothorax

Pemeriksaan anjuran
 Cek Analisa Gas Darah
 Faal Hepar (SGOT/SGPT)

7
  Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)
 Elektrolit (Na, K, Cl)
 Kultur Sputum
 Gene Xpert
 Chest X-ray
Terapi :
 Istirahat/Makan lunak 2100 kkal (1000 kkal karbohidrat, protein 48 gr,
275 kkal lemak)
 IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
 N asetil sistein 3x200mg PO
 Paracetamol 3x500mg PO (K/P)

FOLLOW UP
Tanggal 23 september 2019

S/ Sesak nafas ada, sedikit berkurang, demam tidak ada. Batuk ada

O/
KU Kesadaran TD Nadi Napas Temp SO2

Sedang Compos mentis 120/80 mmHg 84 x/i 22x/i 37° C 97%

cooperative

Keluar hasil laboratorium

GDP 144 mg/dl Klorida serum 94 mmol/l

Ureum 15 mg/dl Total Protein 6,1 g/dl

Kreatinin 0,7 mg/dl Albumin 2,7 g/dl

Natrium 133 mmol/l Globulin 3,4 g/dl

Kalium 3,6mg/dl SGOT 35 u/l

AGD 7,55/37,3/105,5/32,9/10,3/97,3 SGPT 16 u/l

Kesan : hiponatremia, hipoalbuminemia,

8
Keluar Hasil ekspertise Chest X-ray

Trakea di tengah
Jantung tidak membesar (CTR< 50 %)
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Kedua hillus tidak menebal
Corakan brokovaskular kedua paru baik
Tampak Pembercakan dengan fibrosis dilapang atas sampai bawah paru bilateral
Tampak bayangan opak noduler multiple dilapang paru kanan
Kedua diafragma licin, kedua sinus kostofrenikus kanan tumpul
Tulang dan jaringan lunak dinding dada terlihat baik

Kesan : TB paru aktif dengan infeksi sekunder. Multiple nodul ec suspek

metastasis

Konsul Konsultan pulmonologi

Kesan :
 Suspek Tb paru relaps
 Efusi pleura dextra ec TB
 Community aquared pneumonia
 Hipoalbumin ec low intake

Advis:
 Istirahat/Makan Biasa Diet Diabetes 2100 kkal (1000 kkal karbohidrat,
protein 48 gr, 275 kkal lemak)
 IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf

9
  Inj. Ceftriaxone 2x1 gram IV
 Nebu N asetilsistein 3x1 /8jam
 Paracetamol 3x500mg PO
 Tes Cepat Molekuler
 Analisa cairan pleura
 Kultur cairan pleura
 USG thorax

FOLLOW UP
Tanggal 24 September 2019
S/ Batuk (+) Sesak napas (+) berkurang, demam tidak ada

O/
KU Kesadaran TD Nadi Napas Temp SO2

Sedang Compos mentis 120/70 84 x/i 21x/i 36,8° C 99

cooperative mmHg

Keluar hasil Tes Cepat Molekuler

MTB detected low

Keluar hasil analisa cairan pleura

Makroskopis Mikroskopis

Volume ±30 Jumlah sel 0-1/LPB

Kekeruhan Hitung jenis sel : PMN 825 /mm3

Positif
MN 90 %

Warna Merah Sel abnormal / blas Negatif

pH Negatif BTA langsung Negatif

10
 Kimia

Protein 2,4

Glukosa 26

LDH

Albumin 0,9

Rivalta Positif

Berdasarkan keriteria light cairan pleura adalah eksudat

Keluar hasil USG Thorax

Penilaian Paru kanan Paru kiri

Pleura Penebalan (+) Penebalan (+)
Kontur pleura normal Kontur pleura normal
Parenkim Massa (-) Massa (-)
Abses (-), infiltrat (-), Abses (-), infiltrat (-),
atelektasis (-) atelektasis (-)
Rongga pleura Efusi (+) fibrin/sekat (+) Efusi (+) fibrin/sekat (+)
Marker
Lain-lain
Mediastinum

Kesan : Efusi pleura complek bilateral

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan :
 Tuberkulosis Paru relaps

11
  Efusi pleura bilateral
 Community aquared pneumonia
 Hipoalbumin ec low intake

Advis :

 INH 1 x 300 mg (PO)

 Rifampisin 1 x 450 mg (PO)
 Etambutol 1 x 750 mg (PO)
 Pirazinamid 1 x 1000 mg (PO)
 Vit B 6 1x1
 Cek Faal Hepar (SGOT/SGPT, Albumin/ Globulin, Bilirubin 1, Bilirubin
2) 3 hari setelah pemberian OAT
A/
 Tuberkulosis Paru Relaps
 Efusi pleura dextra
 Community aquared pneumonia
 Hipoalbumin ec low intake

P/
 INH 1 x 300 mg (PO)
 Rifampisin 1 x 450 mg (PO)
 Etambutol 1 x 750 mg (PO)
 Pirazinamid 1 x 1000 mg (PO)

FOLLOW UP

Tanggal 26 september 2019

S/ Batuk (+)
Lemah letih (-)

12
 Demam (-)
Sesak napas (-)

O/
KU Kesadaran TD Nadi Napas Temp SO2

Sedang Compos mentis 120/80 mmHg 78 x/i 20x/i 37° C 92

cooperative

Keluar hasil kultur pleura

Kesan : no growth

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan :
 Tuberkulosis Paru relaps
 Efusi pleura bilateral
 Community acquared pnemonia
 Hipoalbumin ec low intake
Advis :

 Terapi lanjut

A/
 Tuberkulosis Paru Relaps
 Efusi pleura bilateral
 Community aquared pneumonia
 Hipoalbumin ec low intake
P/
 Terapi lanjut

13
 BAB III

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki 40 tahun di Bangsal Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang, sejak tanggal 21 Juli 2019 pukul 18.30
dengan :
 Tuberkulosis Paru Relaps
 Efusi pleura dextra
 Community aquared pneumonia
 Hipoalbumin ec low intake

Diagnosis Tuberkulosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis
didapatkan keluhan lemah letih dan batuk. Batuk sudah dirasakan sejak 3 bulan
ini, hilang timbul, disertai dahak berwarna keputihan. Pasien juga merasakan
demam yang hilang timbul dan disertai keringat di malam hari. Penurunan nafsu
makan juga dirasakan sejak 1 minggu.

14
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya pekak di apeks kedua paru dan
rhonki basah halus nyaring di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan chest x-ray
didapatkan adanya infiltrat menebal di kedua lapangan bawah paru dengan
cavitas, dan dikonfirmasi melalui tes cepat molekuler yang hasilnya MTB
detected low
Indonesia sebagai negara yang menduduki peringkat ke 4 dalam jumlah
penderita TB terbanyak .
Angka prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2013 sebesar 0,4 % dari
jumlah penduduk. Prevalensi TB paru di Sumatera Barat pada tahun 2013 adalah
0,2 %. Pada tahun 2014 prevalensi TB di Sumbar adalah 0,11 % dan pada tahun
2016 prevalensi TB Paru di Sumbar mengalami peningkatan menjadi 0,15%.1,2
Untuk pengobatan TB pada pasien ini diberikan OAT kategori I fase
intensif berupa INH 1 x 300 mg, Rifampisin 1 x 450 mg, Etambutol 1 x 750 mg,
dan Pirazinamid 1 x 1000 mg. Prinsip pengobatan dengan OAT dibagi menjadi
dua fase, yaitu fase intensif yang berlangsung selama 2-3 bulan dan dilanjutkan
dengan fase lanjutan selama 4-6 bulan. Pada pasien ini telah ada riwayat TB pada
tahun 80an dan telah mendapat pengobatan TB dan sudah tuntas, Belum adanya
pembagian kategori pada tahun 80an, maka dari itu pada pasien ini diberikan OAT
katagori I.

Efusi pleura pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesa

pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang.pada pasien ini efusi pleura di
sebabkan oleh tuberkulosis sesuai menurut Okayama, et.al (2011) menyatakan
bahwa penyakit keganasan dan tuberkulosis adalah penyebab utama efusi pleura
biasanya dengan jenis eksudatif.7 Khan, et.al (2011) menyatakan bahwa penyebab
efusi pleura yang paling sering adalah tuberkulosis (32,5%), diikuti oleh
pneumonia (19%), kanker (15,5%), dan gagal jantung (13%).8

Prognosis pada pasien ini dalam hal quo ad vitam adalah dubia ad bonam
dilihat dari tanda-tanda vitalnya masih baik; quo ad functionam dubia ad bonam
karena fungsi tubuh pasien masih baik; dan quo ad sanationam dubia ad bonam
karena pasien masih bisa beraktivitas sehari-hari secara mandiri walaupun sudah

15
mengurangi aktivitas bekerjanya.

16