BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

 IDENTIFIKASI

No. Reg/MR : RI23012858/ 0001332645

Nama : Tn. YSP
Umur : 70 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat : Jl. Syakyakirti, Karang Jaya Kota
Palembang
Penjamin : BPJS Kesehatan kelas 3
MRS IGD : 15 Mei 2023 ( pukul 07.00 WIB)
MRS Bangsal : 15 Mei 2023 ( pukul 16.00WIB) di
kelingi 1.1
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Batuk bercampur darah sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan lemas sejak 1 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 Minggu SMRS
 Pasien mengeluh batuk, berdahak putih kental banyaknya ± 1 sendok
teh setiap batuk, darah tidak ada.
 Nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada.
 Demam ada, tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus, keringat di
malam hari ada.
 Pasien mengeluh mual, tidak disertai muntah, penurunan nafsu makan
ada hanya makan ½ porsi dari porsi makan biasanya.
 Penurunan berat badan ada, kurang lebih 2 kg dalam 1 bulan
 Badan lemas ada. Pandangan berkunang tidak ada, pusing
sempoyongan tidak ada, dan telinga berdenging tidak ada. Mimisan
dan gusi berdarah tidak ada. Badan lebam tanpa sebab yang jelas
tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

 Pembengkakan kelenjar di leher dan ketiak tidak ada

 Keluhan seperti sariawan diare tidak ada.
 BAK dan BAB normal
 Pasien berobat ke dokter klinik di berikan obat batuk namun tidak ada
perubahan
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 Hari SMRS
Pasien mengeluhkan batuk darah, merah segar berbuih
sebanyak 2-3 sendok makan tiap batuk.
Sesak nafas ada, sesak tidak di pengaruhi posisi dan cuaca.
Keluhan lemas semakin dirasakan pasien, mual ada muntah
tidak ada
BAK dan BAB normal
Pasien Berobat ke IGD RSMH dan disarankan rawat inap.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Batuk lama hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat minum obat TB paru disangkal
Riwayat keganasan disangkal.
Riwayat darah tinggi tidak ada.
Riwayat kencing manis disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit paru paru pada istri ada dan meninggal

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat keganasan disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN & SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal dengan anak pasien. Pasien juga tinggal

dengan istri yang sudah meninggal karena sakit paru paru
Kondisi pemukiman jarak berdekatan dan kurangnya
ventilasi udara, lantai rumah pasien sebagian masih
beralaskan tanah
Riwayat merokok ada, selama 35 tahun, estimasi 20
batang rokok dalam sehari. Indeks Brinkman 700, kesan
perokok berat
Pasien saat ini tidak bekerja (dahulu sebagai buruh dan
sopir)
Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM 15/05/2023)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 24 kali/menit
Spo2 : 98 % 02 3 lt
Temp : 36.5ºC
TB : 160 cm
BB : 45 kg
IMT : 17,5 kg/m² (kesan: underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: normocephali
Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut: mukosa gingiva pucat (-), stomatitis (-), atropi papil
lidah (-),chelitis angularis (-),mukosa bibir kering (-),
mata cekung tidak ada (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (+), Pectus excavatum (+)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan di ICS IV
parasternal dextra, batas kiri ICS V linea mid clavicula
sinistra
A : HR 94 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Pulmo (anterior)
I : statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan
dinding dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : perkusi sonor pada kedua lapang paru
A : vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (+/+)kasar di apex
kedua paru, wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan
dinding dada paru kanan sama dengan kiri
P : stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : perkusi sonor pada kedua lapang paru
A : vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (+/+) kasar di apex
kedua paru, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar, jejas (-), massa (-), venektasi (-), caput medusae (-),
ikterik (-)
A : bising usus (+) normal
P : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, defans muscular (-),
nyeri tekan (-), ballottement (-/-)
P : perkusi timpani, ascites (-), shifting dullness (-), nyeri ketok
abdomen (-), nyeri ketok CVA (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (-/-)
flapping tremor (-) pembesaran KGB aksilla (-/-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (-/-)
turgor menurun (-) pembesaran KGB inguinal (-), turgor kulit normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH 15/05/2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 15/05/2023

 Irama Sinus
 Regular
Identitas ada
Irama
HR = sinus, reguler
75 x/m
HR 94x/mnt
Aksis ke kiri
 Aksis normal
 Gelombang P pulmonal (-)
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 det
 PR Interval 0.20s
 QRS kompleks 0,08 det
 QRS kompleks 0.8s
 Segmen
 R/S V1 < 1, ST
RVHnormal
(-)
SR V1di+ V5 atau >35mm
R V5/V6 V6 + S di V1 < 35
mm : Normal Sinus Rythm dengan
 Kesan
 R/S V1 <1
LVH
 Kesan : Normal Sinus Rhytm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, RSMH, 15/05/2023

• Rontgen thoraks posisi AP

• Identitas ada, marker tidak ada.
• Inspirasi cukup
• Kondisi baik.
• Simetris
• Trakea ditengah, Tulang-tulang
dan jaringan lunak baik
• Sela iga Melebar
• Cor: CTR < 50%
• Sinus costophrenicus kanan dan
kiri tajam
• Paru: Infiltrat pada apeks paru
kanan, corakan bronkovaskuler
melebar, hiperaerasi pada kedua
lapang paru bawah

Kesan:
Curiga TB Paru
Elongasi Aorta
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 15/05/2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
 Hb : 12,8 g/dl  Albumin : 2,8 g/dl
 Eritrosit : 4,31 juta  SGOT : 21 U/L
 Leukosit  SGPT : 8 U/L
: 8.800
 Ur : 36 mg/dl
/mm3
 Trombosit  Cr : 0,98 mg/dl
: 249.000
K : 3,9 mEq/L
/uL
 Na : 141 mEq/L
 Ht : 38%
 GDS : 85 mg/dl
 Diff cont : 0/3/71/19/7  Bilirubin Direk : 0,30
 MCV : 87,5 fL  Bilirubin Indirek: 0,40
 MCH : 30 pg  Bilirubin Total : 0,70
 MCHC : 34 g/dl  LDH : 181

Kesan : Dalam Batas Normal  Kesan : hipoalbuminemia

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 15/05/2023)
FAAL HEMOSTASIS

 PT K/P : 15.5/ 16.1

 APTT K/P : 32.1/29.5
 FibrinogenK/P: 279/ 304
 D-Dimer : 0.26
 INR : 1.15
Kesan : Normal
 DAFTAR MASALAH

Hemaptoe ec Susp TB Paru Kasus Baru

PPOK Stabil
Malnutrisi
Ketergantungan Ringan
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Hemaptoe ec Susp TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Klinis
 S: Pasien mengeluhkan batuk darah, merah segar banyak nya 2-3 sendok makan tiap batuk.
Sesak nafas ada, sesak tidak di pengaruhi posisi dan cuaca.
O: Pulmo
I : statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding dada paru kanan sama dengan
kiri
P : stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : perkusi sonor pada lapang paru kiri
A : vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

A : Hemaptoe ec Susp TB paru kasus Baru

P:
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
 PENGKAJIAN MASALAH

2. PPOK Stabil

S : Sesak nafas ada, sesak tidak di pengaruhi posisi dan

cuaca, batuk lama ada
O : Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga
melebar (+), jantung pendulum, diafragma mendatar,
pectus excavatum
A : PPOK Stabil
P:
 PENGKAJIAN MASALAH
3. Malnutrisi
S: Pasien mengeluh mual, tidak disertai muntah, penurunan nafsu makan ada hanya makan ½ porsi
dari porsi makan biasanya. Penurunan berat badan ada, kurang lebih 2 kg dalam 1 bulan
LLA : 16 cm
IMT : 17.5 kg/m² (kesan: underweight)

A : malnutrisi

P:
Diet Tinggi Kalori tinggi protein
Konsul Gizi
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Hemaptoe ec suspek TB Paru kasus Baru Terkonfirmasi
Klinis, PPOK Stabil, Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING
Hemaptoe ec suspek Massa Paru, PPOK Stabil,
Malnutrisi
 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Bed rest
• Edukasi: menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan pada pasien,
menjelaskan rencana pemeriksaan dan tindakan yang akan di
lakukan.
• Diet TKTP
• asal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,78 x U)
= 66 + (13,7 x 45) + (5 x 160) – (6,78 x 70)
= 66 + 616,5 + 800 – 474,6
= 1.007,9 kkal = 1010 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas =
1010x 1,3 x 1,2 =1.575,6 kkal = 1600 kkal diet lunak.
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis
- Inj. Lansoprazole 1 x 30 mg IV
- Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
- Vitamin B1 B6 B12 1x1
- Codein 3x1 tab
 RENCANA PEMERIKSAAN
Cek Gen Xpert
Cek kultur mikroogansime dan resistensi sputum
Cek anti HIV, HbsAg, Anti HCV, cek retikulosit
Lapor Divisi Pulmonologi
Konsul Gizi Klinik
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH