LAPORAN KASUS
“PNEUMONIA”
Disususun Oleh : Ajeng Rahmadaniyanti
Pembimbing : dr. Supiono, Sp. P
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU KESEHATAN PARU
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATRA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2020
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : KAMAL
Umur : 42 Tahun 3 Bulan 27 Hari
Jenis Kelamin : Pria
Status Kawin : Sudah Menikah
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Trimurti dusun VI – Sengon RT0RW0
Bandar kalipah kebon deli serdang
Tanggal Masuk : 16 Desember 2020
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak Napas
Telaah ` :
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan sesak napas. Sesak nafas
sudah dirasakan sejak ±2 minggu, keluhan semakin memberat sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. sesak memberat saat melakukan aktivitas dan dirasakan pasien saat batuk, dan
berkurang saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dialami sejak 2 minggu belakangan ini, batuk disertai
dahak tidak berdarah. Konsistensi dahak kental dan berwarna hijau kekuningan. Pasien
mengeluhkan sering terganggu tidurnya karena batuk.
Pasien juga mengeluhkn demam hilang timbul yang dialaminya sejak ±2 minggu ini. Pasien juga
merasakan badan lemas, dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengaku sebelumnya sudah
berobat namun tidak mengalami perbaikan.
BAK : (+) Frekuensi 3 kali/hari,
warna kuning jernih.
BAB : (+) Frekuensi 1 kali/hari,
warna kuning kecoklatan
RPT : Tidak Ada
RPO : Ada, tapi pasien tidak tahu
nama obatnya
RPK : Tidak Ada
R. Alergi : Tidak Ada
R. Kebiasaan : Tidak merokok
ANAMNESIS UMUM
- Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
- Merasa Lemas : Ya - Berat badan: Tidak
- Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Tidak
- Menggigil : Tidak - Demam : Ya
- Nafsu makan : Menurun - Pening : Ya
TRAKTUS RESPIRATORIUS
TRAKTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya
- Berdahak : Ya
- Haemaptoe :Tidak
- Sakit dada waktu bernafas :Tidak
- Suara parau :Tidak
STATUS PRESENT
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sens : Compos Mentis Anemia : Ya TB : 160 cm
TD : 140/90 mmHg Ikterus : Tidak BB : 65 kg
HR : 89x/menit Sianosis : Tidak IMT = BB / (TB)2 = kg/m2
RR : 28x/menit Dyspnoe : Ya IMT = 65 / (1,6) 2 = 25,3
T : 37˚C Edema : Tidak kg/m2
Eritema : Tidak (kesan : Overweight)
Turgor : Baik
Gerakan aktif : Ya
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks
a. Thoraks Depan
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simestris/Asimestris : Simestris
Bendungan Vena : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Pulsasi verbal : Tidak
Mammae : Normal
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Fremitus : Stem Fremitus Kanan = kiri, kesan menurun
Iktus kordis : Tidak teraba
Perkusi
Suara Perkusi paru : Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru hati
a. Relatif : ICS V linea midclavicularis dextra
b. Absolute : ICS VI linea midclavicularis dextra
Batas Jantung
Gerakan bebas : 2 cm
a. Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
b. Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
c. Kiri : ICS V 2 cm dari medial linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi Paru - Paru
Suara Pernafasan : Bronkial
Suara Tambahan : Ada
-Ronchi Basah : Ya
-Ronchi Kering :-
COR
Heart Rate : 89 x/menit
Desah Jantung fungsional / organis : Tidak ada
Gesek pericardial / pleuroccardial : Tidak ada
b. Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris
Benjolan-benjolan : Tidak
Scapulae alta : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk : Fusiformis
Simetris/asimetris : Simetris
Benjolan-benjolan : Tidak
Scapulae alta : Tidak
Ketinggalan bernafas : Tidak
Venektasi : Tidak
Penonjolan-penonjolan : Tidak
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1.Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Haemoglobin 14,2 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,11 106/ul P:3,50-5,50 W:3,80-5,80
Hitung Leukosit 10.140 /ul 5000-11.000
Hematokrit 43,5 % P:39 – 54 W:36-47
Hitung trombosit 446.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 85.1 Fl 80 - 97
MCH 27.8 Pg 26 - 34
MCHC 32,7 % 32 - 36
Eosinofil 1,5 % 1 - 3
Basofil 0,2 % 0-1
N. Stab 1 % 2-6
N. Seg 81.8 % 53 - 75
Limfosit 9,7 % 20 - 45
Monosit 6,8 % 4-8
LED - Mm/jam P<15 W<20
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 90 Mg/Dl < 140
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
SGOT/ AST 61 U/L <40
SGPT/ ALT 133 U/L <40
Ureum 51 gr/dL 10-50
Creatinine 0,7 gr/dL 0.6-1.1
Globulin 4.1 1,9-3,2
Albumin 2.6 gr/dL 3,2-5,2
HASIL PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
IMUNOSEROLOGI
Anti Dengue IgM - Non Reaktif
Anti Dengue IgG - Non Reaktif
Antibodi Dengue IgG/IgM
HbsAg - Non Reaktif
HIV Non Reaktif Non Reaktif
HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
Elektrolit Unit Hasil Normal
Natrium mEq/L 146 135-145
Kalium mEq/L 3.2 3.5-5.5
Chlorium mEq/L 118 97-111
FOTO THORAX
Tanggal 4/12/2020 Foto tanggal 8/12/2020
F
FOTO THORAX
Thorax Foto :
• Sinus Costoprenicus dan
diafragma baik
• CTR <50%
• Tampak Gambaran Infiltrar Paru
ec TB paru + fraktur lama
(Mal Union 1/3 tengah os clavicula
sinistra)
• Tampak perselubungan opak
inhomogen di kedua lapangan paru
Kesan : Pneumonia Bilateral
Tanggal 18/12/2020
DIAGNOSIS BANDING
1.Pneumonia
2.TB Paru
3.Abses Paru
4.Kanke Paru
5.Bronkiektasis
DIAGNOSIS SEMENTARA
PNEUMONIA
TERAPI
Aktivitas : Tirah baring
Diet : MB
Medikametosa
O2 3 L
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ranitidine 50 mg / 12 jam
Levofloxacine 500 mg 1 x 1/hari
VIT C 1 x 1/ hari
Zink 2 x 1 / hari
PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah rutin
Foto Thoraks PA / Lateral
Pemeriksaan BTA sputum
Kultur Darah
CT Scan Thorax
TERIMAKASIH
