LAPORAN KASUS

“PNEUMONIA”

Disususun Oleh : Ajeng Rahmadaniyanti

Pembimbing : dr. Supiono, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU KESEHATAN PARU

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATRA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2020
 ANAMNESIS PRIBADI
Nama : KAMAL
Umur : 42 Tahun 3 Bulan 27 Hari
Jenis Kelamin : Pria
Status Kawin : Sudah Menikah
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Trimurti dusun VI – Sengon RT0RW0
Bandar kalipah kebon deli serdang
Tanggal Masuk : 16 Desember 2020
 ANAMNESIS PENYAKIT
 Keluhan Utama : Sesak Napas
 Telaah ` :
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan sesak napas. Sesak nafas
sudah dirasakan sejak ±2 minggu, keluhan semakin memberat sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. sesak memberat saat melakukan aktivitas dan dirasakan pasien saat batuk, dan
berkurang saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dialami sejak 2 minggu belakangan ini, batuk disertai
dahak tidak berdarah. Konsistensi dahak kental dan berwarna hijau kekuningan. Pasien
mengeluhkan sering terganggu tidurnya karena batuk.
Pasien juga mengeluhkn demam hilang timbul yang dialaminya sejak ±2 minggu ini. Pasien juga
merasakan badan lemas, dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengaku sebelumnya sudah
berobat namun tidak mengalami perbaikan.
BAK : (+) Frekuensi 3 kali/hari,
warna kuning jernih.
BAB : (+) Frekuensi 1 kali/hari,
warna kuning kecoklatan
RPT : Tidak Ada
RPO : Ada, tapi pasien tidak tahu
nama obatnya
RPK : Tidak Ada
R. Alergi : Tidak Ada
R. Kebiasaan : Tidak merokok
 ANAMNESIS UMUM
- Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu
- Merasa Lemas : Ya - Berat badan: Tidak
- Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Tidak
- Menggigil : Tidak - Demam : Ya
- Nafsu makan : Menurun - Pening : Ya
 TRAKTUS RESPIRATORIUS
TRAKTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya
- Berdahak : Ya
- Haemaptoe :Tidak
- Sakit dada waktu bernafas :Tidak
- Suara parau :Tidak
 STATUS PRESENT
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sens : Compos Mentis Anemia : Ya TB : 160 cm
TD : 140/90 mmHg Ikterus : Tidak BB : 65 kg
HR : 89x/menit Sianosis : Tidak IMT = BB / (TB)2 = kg/m2
RR : 28x/menit Dyspnoe : Ya IMT = 65 / (1,6) 2 = 25,3
T : 37˚C Edema : Tidak kg/m2
Eritema : Tidak (kesan : Overweight)
Turgor : Baik  
Gerakan aktif : Ya
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks
a. Thoraks Depan
Inspeksi
 Bentuk : Fusiformis
 Simestris/Asimestris : Simestris
 Bendungan Vena : Tidak
 Ketinggalan bernafas : Tidak
 Venektasi : Tidak
 Pembengkakan : Tidak
 Pulsasi verbal : Tidak
 Mammae : Normal

Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak

 Fremitus : Stem Fremitus Kanan = kiri, kesan menurun

 Iktus kordis : Tidak teraba

Perkusi
 Suara Perkusi paru : Sonor pada kedua lapang paru

 Batas paru hati

a. Relatif : ICS V linea midclavicularis dextra

b. Absolute : ICS VI linea midclavicularis dextra

Batas Jantung
 Gerakan bebas : 2 cm

a. Atas : ICS II linea parasternalis sinistra

b. Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
c. Kiri : ICS V 2 cm dari medial linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi Paru - Paru
Suara Pernafasan : Bronkial
Suara Tambahan : Ada
-Ronchi Basah : Ya
-Ronchi Kering :-
 COR
Heart Rate : 89 x/menit
Desah Jantung fungsional / organis : Tidak ada
Gesek pericardial / pleuroccardial : Tidak ada
b. Thoraks Belakang
Inspeksi
 Bentuk : Fusiformis
 Simetris/asimetris : Simetris
 Benjolan-benjolan : Tidak
 Scapulae alta : Tidak
 Ketinggalan bernafas : Tidak
 Venektasi : Tidak
Thoraks Belakang
Inspeksi
 Bentuk : Fusiformis
 Simetris/asimetris : Simetris
 Benjolan-benjolan : Tidak
 Scapulae alta : Tidak
 Ketinggalan bernafas : Tidak
 Venektasi : Tidak
 Penonjolan-penonjolan : Tidak
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1.Pemeriksaan Laboratorium      
Darah Rutin      
Haemoglobin 14,2 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,11 106/ul P:3,50-5,50 W:3,80-5,80
Hitung Leukosit 10.140 /ul 5000-11.000
Hematokrit 43,5 % P:39 – 54 W:36-47
Hitung trombosit 446.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit      
MCV 85.1 Fl 80 - 97
MCH 27.8 Pg 26 - 34
MCHC 32,7 % 32 - 36
     
Eosinofil  1,5  %   1 - 3
Basofil 0,2 % 0-1
N. Stab 1 % 2-6
N. Seg 81.8 % 53 - 75
Limfosit 9,7 % 20 - 45
Monosit 6,8 % 4-8
LED - Mm/jam P<15 W<20
KIMIA KLINIK      
Glukosa Darah      
Glukosa Darah Sewaktu 90 Mg/Dl < 140
 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
SGOT/ AST 61 U/L <40
SGPT/ ALT 133 U/L <40
Ureum 51 gr/dL 10-50
Creatinine 0,7 gr/dL 0.6-1.1
Globulin 4.1   1,9-3,2
Albumin 2.6 gr/dL 3,2-5,2
 HASIL PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
IMUNOSEROLOGI
   

 Anti Dengue IgM - Non Reaktif

 Anti Dengue IgG - Non Reaktif

Antibodi Dengue IgG/IgM    

 HbsAg - Non Reaktif

 HIV Non Reaktif Non Reaktif

 HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROLIT

Elektrolit Unit Hasil Normal

Natrium mEq/L 146 135-145

Kalium mEq/L 3.2 3.5-5.5

Chlorium mEq/L 118 97-111

 FOTO THORAX
Tanggal 4/12/2020 Foto tanggal 8/12/2020

F
 FOTO THORAX
Thorax Foto :
• Sinus Costoprenicus dan
diafragma baik
• CTR <50%
• Tampak Gambaran Infiltrar Paru
ec TB paru + fraktur lama
(Mal Union 1/3 tengah os clavicula
sinistra)
• Tampak perselubungan opak
inhomogen di kedua lapangan paru
Kesan : Pneumonia Bilateral
Tanggal 18/12/2020
 DIAGNOSIS BANDING
1.Pneumonia
2.TB Paru
3.Abses Paru
4.Kanke Paru
5.Bronkiektasis
DIAGNOSIS SEMENTARA

PNEUMONIA
 TERAPI
Aktivitas : Tirah baring
Diet : MB
Medikametosa
 O2 3 L
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj Ranitidine 50 mg / 12 jam
 Levofloxacine 500 mg 1 x 1/hari
 VIT C 1 x 1/ hari
 Zink 2 x 1 / hari
 PEMERIKSAAN ANJURAN

 Darah rutin

 Foto Thoraks PA / Lateral

 Pemeriksaan BTA sputum

 Kultur Darah

 CT Scan Thorax
TERIMAKASIH