PRSESENTASI KASUS :

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN

DENGAN
TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
POST KLL
Disusun oleh : Pembimbing :
dr. Nevi Seftaviani dr. Dian Aviyanti, M.Kes
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Bp. YB
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 35 tahun
 Alamat : Semarang
 Agama : Kristen
 Suku : Jawa
 Masuk Rumah Sakit : 21 Mei 2018
 No. CM : 51-42-04
Anamnesis (Autoanamnesis)
 Keluhan Utama : Nyeri perut
 RPS :
Pasien mengatakan nyeri hebat pada perut kanan atas sejak 5 jam sebelum masuk IGD RS
Roemani. Nyeri muncul setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih
pukul 10.00 di suatu daerah di Semarang dan perut pasien terlindas ban motor.
Kecelakaan bermula saat pasien dalam perjalanan berangkat bekerja. Pasien hendak
berbelok ke kiri pada jalan tanjakan sehingga pasien menambah kecepatan, tiba-tiba
pasien berpapasan dengan sepeda motor yang berkecepatan agak tinggi dari arah
berlawanan. Karena sama-sama kaget, pasien membanting setang motor ke kiri.
Kemudian pasien terlempar dari motor dan perut pasien terlindas ban sepeda motor
lawan.
Pasien mengakui adanya riwayat kepala terbentur aspal namun helm pasien tidak
terlepas. Pasien mengeluhkan mual namun pusing dan muntah disangkal. Pasien juga
tidak mengeluhkan sesak nafas ataupun keluarnya air kencing tanpa disadari.
Anamnesis (Autoanamnesis)
 RPD :
Sebelum dibawa ke IGD RS Roemani, pasien dibawa oleh masyarakat sekitar ke klinik
terdekat dan sudah mendapatkan suntikan anti nyeri namun keluhan sama sekali tidak
berkurang.

 Riwayat alergi obat disangkal

 Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat tranfusi darah disangkal
 Riwayat konsumsi obat obatan dan alkohol disangkal
 Riwayat kecelakaan/jatuh sebelumnya disangkal
Anamnesis (Autoanamnesis)

 RPK :
Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan tinggal bersama istri serta kedua
orang anaknya. Biaya pengobatan ditanggung jasa raharja. Kesan ekonomi
cukup .
Rangkuman Anamnesis
 Nyeri perut hebat kanan atas setelah pasien mengalami KLL dengan perut
terlindas ban sepeda motor lawan
 Sesak nafas karena pasien terengah-engah menahan sakit
 Kepala terbentur aspal namun helm pasien tidak terlepas.
 Mual (+), pusing (-), muntah (-).
 Keluar air kencing tanpa disadari (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sadar, tampak kesakitan hebat dan lemas
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 107/77 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 22 x/menit, tipe thorakoabdominal
SpO2 : 98 %
Suhu : 36,7º C (per axilla)
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,44 kg/m2 (normal)
Status Generalisata
 Kulit : sawo matang, pucat (+), ikterik (-), diaphoresis (-), turgor cukup
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm),
reflek cahaya (+/+)
 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)
 Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)
 Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa kering (-),
 Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
 Leher : JVP R+2, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar,
kaku kuduk (-),
 Limfonodi :
Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler: tidak membesar
Thorax
 Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada hemithorax kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus hemithorax kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-)

 Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat
angkat (-), melebar (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-) ,dan
pulsasi parasternal (-)
Perkusi :
- Batas jantung atas : SIC II linea sternalis dekstra
- Batas pinggang jantung : SIC III linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung kanan : SIC V linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, HR 88 x / menit bising (-), Gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak distensi abdomen. Tampak hematom flank
dekstra (grey turner sign).
 Auskultasi : bising usus  normal
 Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+), pekak alih
(-), pekak hepar (-), nyeri ketok tidak ada
 Palpasi : supel, turgor cukup, teraba benjolan di regio epigastrium,
hepar : tidak teraba, lien : S0, Nyeri tekan pada hipokondriaka dekstra. Nyeri
tekan pada flank dekstra.
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
CRT <2” / <2” <2” / <2”
Ringkasan Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda vital : stabil
 Status Lokalis (Abdomen)
Inspeksi : Tampak hematom flank dekstra (grey turner sign)
Auskultasi : bising usus normal (+)
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel (+), benjolan/massa di regio epigastrium (+), nyeri tekan pada
hipokondriaka dekstra dan flank desktra
Pemeriksaan Penunjang
 EKG :
Normo Sinus Rythm
HR 92x/menit
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin      
Hemoglobin 13,1 g/dL 13,2 - 17,3
Leukosit 13.200 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 277.000 /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 38,8 % 40,0 - 52,0
Eritrosit 4,26 juta/uL 4,4 – 5,9
MCV 91 fL 80 – 100
MCH 30,9 Pg 26 – 34
MCHC 33,9 % 32 – 36
Hitung Jenis      
Eosinofil 0,9 % 2–4
Basofil 0,3 % 0–1
N. Segmen 81,7 % 50 – 70
Limfosit 9,7 % 25 – 40
Monosit 7,4 % 2–8
KOAGULASI      
Waktu Perdarahan (BT) 2’00” Menit 1–3
Waktu Pembekuan (CT) 3’00” Menit 1–2
IMUNOLOGI      
Kimia Klinik dan Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum 16 mg/dL 10-50
Creatinin 0,6 mg/dL 0,62-1,1
Natrium 141 mEq/L 135-147
Chlorida 102 mEq/L 95-105
Calcium 8,2 mg/dL 8,8-10,3
Kalium 3,7 mEq/L 3,5-5,0
Diagnosis
 Diagnosis Sementara :
Trauma Tumpul Abdomen Post KLL suspek Ruptur Organ Abdomen

 Diagnosis Banding :
Ruptur Musculus
Penatalaksanaan
 UGD :
1. O2 Nasal Kanul 3 LPM
2. Pasang NGT, DC
3. EKG
4. Ekstra Injeksi Ketorolac 1 amp i.v.
5. Cek Laboratorium Darah Rutin, Elektrolit, Ureum, Creatinin, HbsAg, CT BT,
GDS
6. Foto Polos Abdomen
 Saran : USG Abdomen
Penatalaksanaan
 Monitoring : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda-tanda syok, keluhan
pasien

 Edukasi :
a. Istirahat
b. menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan saat ini bahwa pasien
mengalami trauma pada organ perut dan adanya kemungkinan perlukaan organ di
dalam perut.
c. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan-kemungkinan
pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.
d. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membantu perawat dalam mengawasi
keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan keluhan pasien.
Prognosis
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad Fungsional : dubia ad bonam
Trauma Abdomen
Trauma Abdomen
Penegakan Diagnosis
Penatalaksanaan
 Primary Survei (Airway Breathing Circulation Disablity Exposure)
 Resusitasi
 Secondary Survei
Terima kasih