BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ni Wayan Wiri
b. Usia : 73 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Bungbungan
e. Status perkawinan : Kawin
f. Agama : Hindu
g. MRS : 07 Juli 2018
h. No. RM : 176909

2. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Klungkung pada tanggal 7 Juli 2018 dengan keluhan
sesak nafas, lemas, dan penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu. Sesak
dirasakan semakin memberat ketika beraktivitas. Pasien juga mengeluh tidak bisa BAB
sejak 2 minggu yang lalu dan kencing sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki sejak 2 bulan yang lalu dan hilang timbul.
Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan sebelum MRS pasien sering control ke poli
interna RSUD Klungkung . Namun selama 3 bulan terakhir pasien tidak pernah control
ke poli lagi dikarenakan pasien merasa tidak mengalami perbaikan kondisi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan rutin control serta
mengkonsumsi obat yang diberikan saat control di poli RSUD Klungkung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dirumah. Riwayat penyakit
sistemik seperti, DM, hipertensi, hipotensi, asma, dan maag disangkal.
 Riwayat Sosial :
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi kopi dan tidak merokok. Pasien juga jarang
melakukan aktivitas dan bersosialisasi di lingkungannya.

3. Pemeriksaan Fisik
Status Present:
Penampilan fisik : Lemas

Kesadaran (GCS) : Compos mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Laju Pernafasan : 18x/ minute

Nadi : 80x/ minute

VAS : 0/10

Suhu : 36 0C

JVP : Meningkat (R+3)

BB : 35 kg

Tinggi : 150 cm

IMT : 15.6 kg/m2

Status General:
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), scelera icterus (-/-), reflek pupil
(+/+), edema palpebra (+/+).
THT : Tonsil T1/T1, pharyngeal hiperemis (-), bibir sianois (-), oral
plague (-), secret (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-), hipertiroid (-)
 Thorak : Simetris
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, melebar (+) teraba pada ICS 6 aksila anterior
line, thrill (-)
Perkusi : Batas atas : ICS 2 parasternal line sinistra
Batas pinggang : ICS 3 parasternal line sinitra
Batas kanan :ICS VI midclavicular line dextra
Batas kiri :ICS VI aksila anterior line
Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal, ireguler, murmur (+) pada trikuspid
Pulmo
Inspeksi : pergerakan simetris, kelainan bentuk dada (-),
retraksi dinding dada (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus dada
kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor di seluruh lapang thorak
Auskultasi : vesikuler (-), ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : hiperpigmentasi dinding abdomen (+), masa (-), jejas (-),
Auskultasi : BU (+) N
Perkusi : hepar dan lien tidak membersar,
timpani + + +

+ + +

+ + +
 Palpasi :Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba
Nyeri tekan abdomen (-)

- - -

- - -

- - -

Ekstremitas : Hangat Edema

+ + - -

+ + - -
4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Hematologi (07/07/2018)

Parameter Hasil Nilai Rujukan Unit
Leukosit 7,7 4,6-10,2 10e3/uL

Eritrosit 4,36 3,80-6,50 10e6/uL

Hemoglobin 11,2 11,5-18,0 g/dL

Hematokrit 35,7 37-54 %

MCV 81,8 80-100 fL

MCH 25,7 27-32 pg

MCHC 31,4 31-36 %

RDW-CV 17,0 11,5-14,5 %

Trombosit 42 150-400 10e3/uL

MPV 10,3 7,8-400 fL

Differential
Lymp% 17 20-40 %
MID% 9,2 1,7-9,3 %

Gran% 74 77-100 %

Lym# 1,30 0,60-5,20 10e3/uL

MID# 0,7 0,10-0,60 10e3/uL

Gran# 6 2,0-6,5 10e3/uL

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (07/07/2018)
Parameter Hasil Rujukan Satuan Specimen Keterangan

Ureum 194 10-50 mg/dL H

Creatinine 1,32 0,62-1,2 mg/dL H

Gula Darah Sewaktu 105 80-200 mg/dL

SGOT 40 <35 U/L H

SGPT 31 <35 U/L

3. Pemeriksaan Kimia Klinik (08/07/2018)

Nama Nilai Normal

Hasil Satuan
Pemeriksaan
Dewasa Anak-Anak

BS Puasa - mg/dL 74-106 60-100

BS 2 Jam PP - mg/dL <140 <140

Gula Darah
122 mg/dL 80-200 30-200 (bayi)
Sewaktu
4. Pemeriksaan Foto Thorak (02/07/2018)

 Cor : membesar dengan CTR 77% , kalsifikasi aorta knob dan tampak double
countur
 Pulmo : corakan bronkovesikuler normaal, tampak infiltrat di parahiller kanan.
 Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
 Diafragma kanan dan kiri normal
 Skelet hemithorak : tak tampak fractur.
5. Pemeriksaan EKG
6. Diagnosis
 CHF (Congestive Heart Failure)

7. Tatalaksana
Terapi
 Oksigen 4 lpm
 IVFD RL 250 cc = 12 tpm
 Furosemid 1-0-0
 Digoxin 1x1 tab
 Lansoprazole 2x1 tab
 Sucralfat syr 3
 Spironolactone 1x 25

Planning
 Cek DL Ulang

Monitoring
 Keluhan
 Vital Sign