UJIAN MINI CX

HEPATITIS B

Disusun Oleh:
Zaitin Nur
I4061202028

Pembimbing:
dr. Irham Purnomo, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RSUD DOKTER SOEDARSO
PONTIANAK
2022
 PENYAJIAN KASUS

2.1 Anamnesis
1. Identitas
Nama : Tn. HB
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Ruang : Ruang H
Tanggal MRS : 08 Agustus 2022

2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Laki-laki, 54 tahun. Pasien datang dengan keluhan utama nyeri
perut sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri perut dirasakan terus-terusan dan sudah
berkurang selama di rawat di RS soedarso. Pasien awalnya berobat ke RS sekadau
lalu di rujuk ke RS soedarso ke poli penyakit dalam dan disarankan untuk dirawat
inap. Pasien juga mengatakan bahwa kulit dan kedua matanya berwarna kuning
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh mual dan muntah. Mual dan
muntah yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari.pasien
memuntahkan apa yang dimakan. Keluhan ini membuat pasien menjadi malas
makan dan minum (tidak nafsu makan dan minum) namun sekarang mual dan
muntah sudah tidak dirasakan dan nafsu makan mulai membaik
Pasien mengatakan bahwa buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 3-4 kali per hari
dan volumenya kurang lebih ½ gelas tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang
air kecil disangkal oleh pasien. BAB pasien dalam batas normal.
Sebelumnya pasien memiliki Riwayat penyakit hepatitis B pada bulan
februari 2021 dengan keluhan yang sama dan menjalani pengobatan hingga juni
2021. Pasien merasa sembuh dikarena keluhan dirasakan sudah tidak ada.

2
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, kejang,
dan penyakit jantung.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat dan makan
7. Riwayat Pengobatan
Gitas plus, hepatin, ursodeoxycholic acid
8. Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi.
Pasien merupakan petani. Konsumsi riwayat minum alkohol (-), merokok (-).

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
BB : 60 kg
TB : 167 Cm
BMI : 21,51 (Normoweight)
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 83x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,80C
Saturasi Oksigen : 98% tanpa suplementasi O2
Skala nyeri :3

2. Status Generalis
Kulit Ikterik (+), sianosis (-), pucat (-), turgor baik
Kepala Normosefal
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), edem palpebra (-) mata cekung (-)

3
Telinga AS: liang telinga lapang, tidak eritem, tidak ada sekret,
serumen, dan cairan.
AD: liang telinga lapang, tidak eritem, tidak ada sekret,
serumen, dan cairan.
Hidung Edem mukosa (-), epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-).
Leher Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Dada Normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), pernapasan
abdominothorakal (-)
Paru Inspeksi: Normochest, simetris, luka (-), bekas operasi (-),
Gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis, retraksi
intercostal (-), retraksi supraklavikula (-)
Palpasi: Fremitus kiri=kanan
Perkusi: Sonor disemua lapang paru
Auskultasi: SND ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung normal
Aukultasi: S1 S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: Simetris, jejas (-),
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani lapang abdomen
Palpasi: Nyeri tekan (+) regio epigastric dan hypochondriac
dextra, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

4
2.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah rutin (04/08/2022)
Parameter Hasil Nilai rujukan
WBC 6,85 3,8-10,60 (10^3/uL)
RBC 4,19 4,40-5,90 (10^6/uL)
HGB 12,3 13,2-17,3 g/dL
MCV 82,1 80.0-100.0 fL
MCH 29,4 26.0-34.0 pg
MCHC 35,8 32.0-36.0
PLT 174 150-450 (10^3/uL)

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (04/08/2022)

Pemeriksaan Hasil Flag Nilai Rujukan
GDS 91 70-150
Ureum 30 13.0-43.0
Kreatinin 0,5 Low 0.60-1.20
SGOT 324 High <42
SGPT 283 High <37

3. Pemeriksaan Serologi (09/08/2022)

Pemeriksaan Hasil Rujukan
HbsAg Reaktif Non-reaktif
Anti-HCV Non-reaktif Non-reaktif
Anti HIV Non-reaktif Non-reaktif

4. Pemeriksaan Hematologi (17/06/2022)

Pemeriksaan Hasil Flag Nilai Rujukan
PT 43,9 High 11 – 15
INR 3,20 High 0,88 – 1,22
aPTT >300 High 25-35

5
5. Pemeriksaan Laboratorium (17/06/2022)
Pemeriksaan Hasil Flag Nilai Rujukan
BILTOT 13,2 High 0,1 – 1,0 mg/dL
BIL DIR 10,2 High <0,2 mg/dl

6. Pemeriksaan USG Abdomen (05/08/2022)

Hepar : Ukuran normal, echoparenkim normal, tepi regular, sudut tajam, tak
tampak pelebaran IHBD/EHBD,VH/VP normal, tak tampak
kista/nodul/massa
GB : ukuran normal, tak tampak penebalan dinding, tak tampak
batu/kista/massa
Pancreas : ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak pelebaran
ductus pancreaticus, tak tampak kista/massa
Lien : ukuran normal, (ukuran 11 cm, borderline), echoparenkim normal, tak
tampak kista/nodul/massa
Ginjal kanan: ukuran normal, echoparenkim normal, batas sinus-cortex tegas,
tak tampak ektasis PCS, tak tampak batu/kista/massa
Ginjal kiri: ukuran normal, echoparenkim normal, batas sinus-cortex tegas,
tak tampak ektasis PCS, tak tampak batu/kista/massa
Bladder: terisi cukup urin, mukosa dinding regular, tak tampak batu/massa
Prostat : ukuran kesan normal, echoparenkim normal, tak tampak
kista/nodul/massa
Tak tampak limfadenopathy paraaorta
Tak tampak gambaran cairan bebas cavum abdomen dan cavum pelvis
Kesimpulan : Saat ini echoparenchym hepar dalam batas normal
Saat ini GB/Lien/pancreas/ginjal kanan kiri/ bladder/
prostat dalam batas normal

6
2.4 Diagnosis Kerja
▪ Hepatitis B kronis

2.5 Tatalaksana Awal

• IVFD RL % 20 tpm
• Urdex 2x1
• Anvomer B6 3x1
•
2.6 Prognosis
a. Ad functionam : Dubia
b. Ad sanactionam : Dubia
c. Ad vitam : Dubia