Laporan Kasus

Kolesistitis + Kolelithiasis

Oleh : dr. Mochamad Faisal Bayu Pratomo

Pembimbing:
dr. I Ketut Suardana, M. Biomed, Sp. PD
 Identitas Pasien

Nama Umur MRS KRS

Tn.RR 26 Tahun 5 Juni 2022 13 Juni 2022

 Anamnesis
KU : Nyeri Perut Kanan Atas

RPS : Pasien datang karena mengeluh adanya nyeri pada perut atas sebelah kanan, nyeri sudah
berlangsung selama satu minggu, nyeri terus menerus dan semakin nyeri saat pasien menarik nafas, pasien
merasakan keluhan tidak membaik, 2 hari SMRS pasien sempat berobat ke RS tetapi dipulangkan dengan
obat-obatan asam lambung, tetapi ketika diberikan obat-obatan tersebut keluhan pasien tidak berkurang, nyeri
juga di sertai adanya demam selama seminggu terakhir, demam terus menerus, dan hanya turun saat
diberikan obat penurun demam yang dibeli di apotik, pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu
SMRS, sesak saat tidur berbaring tetapi ketika duduk sesak berkurang.

RPD : Hipertensi (-) Kencing manis (-) Alergi (-)

RPK : Hipertensi (+) Kencing manis (-) Alergi (-)
Riwayat Sosial : Pasien mengaku sering makan di warung, pasien merokok setiap bekerja.
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

Vital Sign • K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-)

• Th: bentuk dada normal, gerakan
GCS: E4-V5-M6 (CM)
TD: 125/88 mmhg dinding dada simetris, batas jantung
HR: 115x/menit
normal, suara napas vesikuler
RR: 22x/menit
T: 37.9oC menurun pada thorax dextra bagian
SpO2: 97% Room Air
bawah, rh (-/-), wh (-/-), murmur (-)
• Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (+) ar
hipokondriaka dexta et epigastrik ,
massa (-) hepatosplenomegaly (-)
• Ext: akral hangat, edema (-/-)
 Hasil Lab 5/6/2022
Examination Result Normal Value

Hemoglobin 14.7 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 10.1 4.00-10.5 ribu/ul

Eritrosit 5.07 4.80-7.10 juta/ul

Hematokrit 44.9 44.00-64.00 vol%

Trombosit 347 150-450 ribu/ul

RDW-CV 13.0 12.1-14.0 %

MCV 88.7 75.0-96.0 fl
MCH 28.9 28.0-32.0 pg
MCHC 32.7 33.0-37.0
 Hasil lab 5/6/2022
Examination Result Normal Value

Gran% 70.2 50.0-70.0 %

Limfosit% 19.1 25.0-40.0 %

MID% 10.7 4.0-11.0 %

Gran# 7.1 2.50-7.00 ribu/ul

Limfosit# 1.9 1.25-4.0 ribu/ul

MID# 1.1 0.1-1.5 ribu/ul

GDS 95 <200

Antigen SARS-CoV2 Negatif Negatif

Foto CXR 5/6/2022
 Diagnosis Sementara

Susp. Kolesititis dd Kolelitiasis + Susp. Efusi Pleura D

 Tatalaksana
Tatalaksana Sementara IGD :
IVFD NS 14 tpm
Injeksi Ranitidin 50 mg/24 jam
Injeksi Antrain 1 gram/24 Jam

Advis dr. I Ketut Suardana,M. Biomed,

Sp.PD :
Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam
Usg abdomen Senin (6/6/2022)
 Tanggal 6 Juni 2022 7 Juni 2022
Subjective Nyeri perut kanan atas (+) Sesak (-) Nyeri perut kanan atas (<) tidak bisa BAB

Kesadaran: CM Kesadaran: CM
TD: 130/70 mmHg TD: 130/80 mmHg
N: 80x/mnt N: 93x/mnt
RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt
Follow Up Objective
T: 36.9 C
SpO2: 98% tanpa suplemen O2
T: 36,5 C
SpO2: 98% tanpa suplemen O2
K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-) K/L: K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (+) ar Hipokondria Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (<) ar Hipokondria
dextra et epigastrium, massa (-) dextra et epigastrium, massa (-)
hepatosplenomegali (-) hepatosplenomegali (-)

Assesment Susp. Kolesititis dd Kolelitiasis + Susp. Efusi Kolesistitis+Cholelithiasis+Hipoalbumin (3.3

Pleura D gram/dl)
IVFD NS 14 tpm IVFD NS 20 tpm
Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/24 jam Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
Planning Injeksi Antrain 1 gran/24 Jam Injeksi Antrain 1 gran/24 Jam
Cek BUN UR/CR,SGOT/SGPT,Albumin,USG P.O Curcuma 3x1
Abdomen, USG Thorax Marker, Expertise CXR P.O UDCA 3x250 mg
P.O Antasida 3x1 cth
P.O Surclafat 3x1 cth
 Follow up Hasil USG dan Thorax
Marker
Hasil USG Thorax Marker 6/6/2022
Kesan : Tidak terdapat efusi pleura

Hasil Expertise CXR 5/6/2022

Foto thorax kurang inspirasi
Kesan : Cor dan Pulmonal Normal
Hasil USG 6/6/2022
Kesan : Cholecystitis kesan disertai dengan
Cholelithiasis
 Follow Up Hasil Lab 6/6/2022
Examination Result Normal Value

Hemoglobin 13.0 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 10.4 4.00-10.5 ribu/ul

Eritrosit 4.53 4.80-7.10 juta/ul

Hematokrit 39.8 44.00-64.00 vol%

Trombosit 348 150-450 ribu/ul

RDW-CV 12.7 12.1-14.0 %

MCV 88.0 75.0-96.0 fl
MCH 28.6 28.0-32.0 pg
MCHC 32.6 33.0-37.0
 Follow Up Hasil Lab 6/6/2022
Examination Result Normal Value

Gran% 71.7 50.0-70.0 %

Limfosit% 17.5 25.0-40.0 %

MID% 10.8 4.0-11.0 %

Gran# 7.1 2.50-7.00 ribu/ul

Limfosit# 1.8 1.25-4.0 ribu/ul

MID# 1.1 0.1-1.5 ribu/ul

GDS 107 <200

Antigen SARS-CoV2 Negatif Negatif

 Follow Up Hasil Lab 6/6/2022
Examination Result Normal Value
SGOT 35 0-46 U/l
SGPT 30 0-45 U/l
Ureum 18 10-50 mg/dL
Creatinin 1.13 0.7-1.4 mg/dL
Blood Urea Nitrogen 8.0 4.7-23.3 mg/dl
 Tanggal 8 Juni 2022 9 Juni 2022
Subjective Batuk (+) Batuk (<<)

Kesadaran: CM Kesadaran: CM
TD: 120/70 mmHg TD: 125/70 mmHg
N: 75x/mnt N: 80x/mnt
RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt
Objective T: 37.3 C T: 36,9 C
Follow Up SpO2: 98% tanpa suplemen O2
K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-)
SpO2: 99% tanpa suplemen O2
K/L: K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (<<) ar Hipokondria Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (<<<) ar Hipokondria
dextra et epigastrium, massa (-) hepatosplenomegali (-) dextra et epigastrium, massa (-) hepatosplenomegali (-)

Assesment Kolesistitis+Cholelithiasis+Hipoalbumin (3.3 Kolesistitis+Cholelithiasis+Hipoalbumin (3.3

gram/dl) gram/dl)
IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm
Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam
Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
Planning Injeksi Antrain 1 gran/24 Jam Injeksi Antrain 1 gran/24 Jam
P.O Curcuma 3x1 P.O Curcuma 3x1
P.O UDCA 3x250 mg P.O UDCA 3x250 mg
P.O Antasida 3x1 cth P.O Antasida 3x1 cth
P.O Surclafat 3x1 cth P.O Surclafat 3x1 cth
NAC 2x200 mg NAC 2x200 mg
Nebu Combivent/8 jam Nebu Combivent/8 jam
Foto Thorax Ulang+ Expertise Besok Evaluasi Darah Lengkap
Evaluasi CXR 9/6/2022

Expertise dr. Tyas Ilhamy, Sp.Rad

Cor dan Pulmo tak Nampak kelainan
Kesan Hemidiafragma kanan letak tinggi
 Tanggal 10 Juni 2022
Subjective Sesak (-) Batuk (-)

Kesadaran: CM
TD: 100/50 mmHg
N: 92x/mnt
RR: 20 x/mnt
Follow Up Objective
T: 36.8 C
SpO2: 98% tanpa suplemen O2
K/L: konj anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Abd: BU (+), supel, nyeri tekan (<<) ar Hipokondria
dextra et epigastrium, massa (-)
hepatosplenomegali (-)

Assesment Kolesistitis+Kolelithiasis+Hipoalbumin (3.3

gram/dl)
Injeksi Sefoperazone Sulbactam 1 gram /12 jam
Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
Injeksi Antrain 1 gram/24 Jam
Planning P.O Curcuma 3x1
P.O UDCA 3x250 mg
P.O Antasida 3x1 cth
P.O Surclafat 3x1 cth
P.O NAC 2x200 mg
Nebul Combivent/ 8 jam
P/BLPL
 Follow Up Hasil Lab 10/6/2022
Examination Result Normal Value

Hemoglobin 13.6 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 8.0 4.00-10.5 ribu/ul

Eritrosit 4.70 4.80-7.10 juta/ul

Hematokrit 41.9 44.00-64.00 vol%

Trombosit 472 150-450 ribu/ul

RDW-CV 13.0 12.1-14.0 %

MCV 87.8 75.0-96.0 fl
MCH 28.9 28.0-32.0 pg
MCHC 33.0 33.0-37.0
 Definisi dan Klasifikasi
Kolesistitis akut adalah peradangan kandung empedu yang terjadi karena oklusi duktus sistikus atau
gangguan pengosongan kandung empedu.

● Kolesistitis kalkulus
Kolesistitis kalkulus adalah jenis kolesistitis akut yang paling umum, dan biasanya kurang serius. Ini
menyumbang sekitar 95% dari semua kasus. Kolesistitis kalkulus berkembang ketika lubang utama ke
kantong empedu, duktus sistikus, tersumbat oleh batu empedu atau zat yang dikenal sebagai lumpur
empedu.

● Kolesistitis akalkulus
Kolesistitis akalkulus adalah jenis kolesistitis akut yang kurang umum, tetapi biasanya lebih serius.
Biasanya berkembang sebagai komplikasi penyakit serius, infeksi atau cedera yang merusak kantong
empedu. Kolesistitis akalkulus dapat disebabkan oleh kerusakan kandung empedu yang tidak
disengaja selama operasi besar, cedera serius atau luka bakar, sepsis, malnutrisi parah, atau HIV/AIDS.

Burmeister G,Hinz S,Schafmayer C, [Acute Cholecystitis]. Zentralblatt fur Chirurgie. 2018 Aug  
 Etiologi dan Epidemiologi
1. Adanya sumbatan oleh batu empedu
2. Infeksi bakteri
3. Tumor/massa pancreas atau hepar
4. Adanya Gallbladder Sludge

Diperkirakan 10% -20% orang Amerika memiliki batu empedu, dan sebanyak sepertiga dari orang-
orang ini menderita kolesistitis akut.

Berdasarkan Usia, semakin bertambah usia (>40 tahun) seseorang maka akan semakin tinggi
kemungkinan menderita batu empedu yang berimbas pada terjadinya kolesistitis

Berdasarkan Jenis Kelamin, Perempuan mempunyai 2-3 kali risiko terjadinya batu empedu yang
akan terjadi kolesistitis

Burmeister G,Hinz S,Schafmayer C, [Acute Cholecystitis]. Zentralblatt fur Chirurgie. 2018 Aug  
 Patofisiologi
Lebih dari 90% kasus kolesistitis akut diakibatkan oleh obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu atau oleh cairan kental bilier yang
berdampak pada leher kandung empedu. Obstruksi duktus sistikus menyebabkan tekanan intraluminal di dalam kandung empedu
meningkat dan, bersama dengan empedu jenuh kolesterol, memicu respons inflamasi akut. Trauma yang disebabkan oleh batu empedu
merangsang sintesis prostaglandin I2 dan E2, yang memediasi respon inflamasi Infeksi bakteri sekunder dengan organisme enterik (paling
sering Escherichia coli, Klebsiella, dan Streptococcus faecalis) terjadi pada sekitar 20% kasus.

Huang J, Chang CH, Wang JL, et al. Nationwide epidemiological study of severe gallstone disease. BMC Gastroenterol. 2009 Aug 22. 9:63.
 Diagnosis
Anamnesis : Adanya nyeri perut sebelah kanan atas (RUQ) nyeri dapat mulai dari epigastrium dan
berpindah ke RUQ walaupun pada teori disebutkan adanya nyeri kolik, tetapi nyeri dapat berubah
konstan pada semua kasus, demam, mual dan muntah

Pemeriksaan Fisik : Adanya Murphy’s Sign, bisa

dibarengi oleh adanya takikardia

Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan. 8(1):15-
 TOKYO GUILDLINE 2018
Grade III (dysfunction in ≥1 of the following):

Cardiovascular dysfunction: hypotension requiring treatment with dopamine ≥5 μg/kg per min or any dose of norepinephrine

Neurological dysfunction: decreased level of consciousness

Respiratory dysfunction: PaO2/FiO2 ratio <300
Renal dysfunction: oliguria or creatinine >2.0 mg/dL
Hepatic dysfunction: PT‐INR >1.5
Hematological dysfunction: platelet count <100,000/mm3
Grade II (≥1 of the following conditions):
Elevated WBC count (>18,000/mm3)
Palpable tender mass in the right upper abdominal quadrant
Duration of complaints >72 hours

Marked local inflammation (gangrenous cholecystitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary peritonitis,
emphysematous cholecystitis)

Grade I

Acute cholecystitis does not meet the above criteria; no organ dysfunction and mild inflammatory changes in the gallbladder
 Pemeriksaan Penunjang
● USG Abdomen sebagai pemeriksaan penunjang
terbaik untuk menentukan adanya inflamasi pada
gallbladder
● Laboratorium untuk melihat adanya peningkatan
leukosit yang berhubungan dengan adanya infeksi
bakteri
● CT adalah tes pencitraan sekunder yang dapat
mengidentifikasi gangguan ekstrabiliar dan
komplikasi kolesistitis akut.

Contoh USG Abdomen

pada kolesistitis

Yarmish GM, Smith MP, Rosen MP, et al. ACR appropriateness criteria right upper quadrant pain. J Am Coll Radiol. 2014 Mar. 11(3):316-22.
 Tatalaksana Medikamentosa
● Pada kolesistitis akut, pengobatan awal meliputi meistirahatkan peristaltic usus, hidrasi intravena,
koreksi kelainan elektrolit, analgesia, dan antibiotik intravena. Untuk kasus kolesistitis akut
ringan, terapi antibiotik dengan antibiotik spektrum luas tunggal sudah cukup.
● Emesis dapat diobati dengan antiemetik dan suction nasogastrik.

Yarmish GM, Smith MP, Rosen MP, et al. ACR appropriateness criteria right upper quadrant pain. J Am Coll Radiol. 2014 Mar. 11(3):316-22.
Pilihan Antibiotik berdasarkan Derajat Keparahan
 Tatalaksana Non-Medikamentosa
● Operasi
Indikasi : Pembedahan tersebut diindikasikan jika kondisi pasien memburuk atau ketika terdapat
peritonitis atau kolesistitis emfisematous hadir. Hal ini menunjukkan gangren atau perforasi kantong
empedu

● Pertahankan berat badan yang sehat dengan terus makan dengan baik dan berolahraga. Pilih pola
makan yang sehat. Diet tinggi lemak dan rendah serat dapat meningkatkan risiko batu empedu.
Untuk menurunkan risiko Anda, pilih diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian

Nidimusili AJ, Alraies MC, Eisa N, Alraiyes AH, Shaheen K. Leukocytosis of unknown origin: gangrenous cholecystitis.  Case Rep Med. 2013. 2013:418014
 Komplikasi
● kematian jaringan kandung empedu (kolesistitis gangren) – yang dapat menyebabkan infeksi
serius yang dapat menyebar ke seluruh tubuh

● kandung empedu membelah terbuka (kandung empedu berlubang) – yang dapat menyebarkan
infeksi di dalam perut Anda (peritonitis) atau menyebabkan penumpukan nanah (abses)
 ANAMNESI
S
Kasus
Pasien datang karena mengeluh
adanya nyeri pada perut atas sebelah
kanan, nyeri sudah berlangsung
selama satu minggu, nyeri terus
menerus dan semakin nyeri saat pasien
menarik nafas, pasien merasakan
keluhan tidak membaik, nyeri juga di
sertai adanya demam selama seminggu
terakhir, demam terus menerus, dan
hanya turun saat diberikan obat
penurun demam yang dibeli di apotik,
Mual (-) Muntah (-)
Teori
Adanya nyeri perut sebelah
kanan atas (RUQ) nyeri dapat
mulai dari epigastrium dan
berpindah ke RUQ walaupun
pada teori disebutkan adanya
nyeri kolik, tetapi nyeri dapat
berubah konstan pada semua
kasus, demam, mual dan
muntah
 ANAMNESI
S
Kasus Teori

Pasien datang karena mengeluh

adanya nyeri pada perut atas sebelah
kanan, nyeri sudah berlangsung
selama satu minggu, nyeri terus
menerus dan semakin nyeri saat pasien Nyeri sudah lebih dari >72 jam
menarik nafas, pasien merasakan
keluhan tidak membaik, nyeri juga di
maka masuk ke kriteria Tokyo
sertai adanya demam selama seminggu guildline 2018 kriteria II
terakhir, demam terus menerus, dan
hanya turun saat diberikan obat
penurun demam yang dibeli di apotik,
Mual (-) Muntah (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kasus Teori

Nyeri tekan (+) ar hipokondriaka dexta Adanya Murphy’s Sign, bisa

et epigastric dengan HR 115 x/menit dibarengi oleh adanya takikardia
 Tatalaksana

Kasus Teori
Pada kolesistitis akut, pengobatan awal meliputi
Tatalaksana Sementara IGD :
meistirahatkan peristaltic usus, hidrasi
● IVFD NS 14 tpm
intravena, koreksi kelainan elektrolit, analgesia,
● Injeksi Ranitidin 50 mg/24 jam
dan antibiotik intravena. Untuk kasus kolesistitis
● Injeksi Antrain 1 gran/24 Jam
akut ringan, terapi antibiotik dengan antibiotik

Advis dr. I Ketut Suardana,M. spektrum luas tunggal sudah cukup.

Biomed, Sp.PD : Emesis dapat diobati dengan antiemetik dan

● Injeksi Sefoperazone suction nasogastrik.
Sulbactam 1 gram /12 jam Pemberian Antibiotik : Salah satu pilihan
● Usg abdomen Senin Sefoperazone Sulbactam untuk Grade II
(6/6/2022) Grading Tokyo 2018
 Tatalaksana

Kasus Teori

Didapatkan adanya penebalan

Pada USG didapatkan adanya
gambaran penebalan dinding
Gallblader, Sludge dan batu
multiple dengan dimensi terbesar
1,24 cm
dinding pada gallbladder yang
terjadi meindikasikan terjadinya
Inflamasi atau Infeksi, bisa
ditemukan adanya batu atau
sludge sebagai penyebab
terjadinya kolesistitis
TERIMAKASIH