TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT
PEREMPUAN 71 TAHUN DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH,
PNEUMONIA, NSTEMI DAN HIPOKALEMI

HALAMAN JUDUL

PENYUSUN

Vandu Dwi Cahyo, S.Ked

PEMBIMBING

dr. Dian Prasetyawati, Sp.PD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Perempuan 71 Tahun dengan Infeksi saluran kemih, Pneumonia,

NSTEMI dan Hipokalemi

Penyusun : Vandu Dwi Cahyo, S.Ked

Pembimbing : dr. Dian Prasetyawati, Sp.PD

Magetan, 2 Februari 2022

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Dian Prasetyawati, Sp.PD

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N.M., M.Sc, Sp.Pd

2
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 20 September 1950 (71 tahun)
 Alamat : Tamanarum, Magetan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal MRS : 25-01-2022
 Tanggal Periksa : 26-01-2022
II. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Mual muntah

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSDS Magetan dengan keluhan mual dan
muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah terjadi sesaat setelah makan dan
berisi makanan dan cairan, selain itu terdapat keluhan sesak yang telah
berlansung selama kurang lebih 1 minggu terakhir. Demam juga
dikeluhkan 2 hari terakhir dan sempat turun saat diberikan obat
penurun panas. Keluhan lain seperti batuk (+) pilek (-) lemas (+), sakit
kepala (+), Nafsu makan dan minum pasien menurun. BAB dalam
batas normal, BAK terasa tidak nyaman, BAK warna merah (-), BAK
keluar batu (-)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Keluhan serupa : Tidak Ada
 Hipertensi : Ada
 Diabetes Melitus : Tidak Ada
 Penyakit jantung : Ada
 Penyakit Paru : Ada

3
 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluhan Serupa : Tidak Ada
 Hipertensi : Ada
 Diabetes Melitus : Tidak Ada
 Penyakit jantung : Tidak Ada
 Penyakit Paru : Tidak Ada
 Alergi : Tidak Ada
5. RIWAYAT LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN SOSIAL
 Riwayat merokok : Tidak ada
 Riwayat konsumsi obat herbal : Tidak ada
 Riwayat Penggunaan Pampers : Ada
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. KU DAN STATUS GIZI
 KU : Lemah
 GCS : E4V5M6 (15) Compos Mentis
 BB : 43 Kg
 TB : 155 CM
 IMT : 17,9 (underweight)
2. VITAL SIGN DI IGD
 TD : 147/88 (Hipertensi Stage 1)
 HR : 88x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 37,3ºC
 SpO2 : 97%
3. VITAL SIGN SAAT PEMERIKSAAN
 TD : 140/80
 HR : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,8ºC

4
  SpO2 : 98%
4. PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS

Kepala / leher Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), arcus senilis (+/+),
sianosis (-), Pembesaran limfonodi (-), Pembesaran Kelenjar
Tiroid (-), Peningkatan JVP (-)

Paru-paru: I: bentuk dada normal, simetris, retraksi dinding dada (-)

P: fremitus (+), ketertinggalan gerak (-)
P: sonor(+/+)
A : SDV (+/+) , RH (+/+), WH (-/-)

Jantung: I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
P: redup (+), tidak terkesan pelebaran batas jantung
A: Suara Jantung I-II reguler (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen I: Jejas (-), distensi abdomen (-), massa (-)

A: Peristaltik usus normal
P: supel (-), nyeri tekan epigastrik (-), defans muskuler (-), nyeri
ketuk CVA kanan/kiri (-), pembesaran organ (-)
P: Timpani (+)

Ekskremitas Ekstremitas superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2
detik
Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2
detik.

5
 IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 25 Januari 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 16,3 g/dL 13,2 - 17,3
Hematokrit 48,2 % 40 – 52
Leukosit 10,3 103/uL 3,8 – 10,6
Trombosit 240 103/uL 150 – 440
MCV 87,8 fL 80 – 100
MCH 29,7 Pg 26 – 34
MCHC 33,8 g/dL 32 – 36
Eritrosit 5,49 H 106/uL 4,4 – 5,2
Basofil 0,2 % 0 – 1,0
Eusinofil 0.0 % 2–4
Neutrofil segmen 78,8 % 50 – 70
Limfosit 15 L % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8
MPV 10,4 fL 9,7 – 11,1
RDW-CD 46.6 fL 35,0 – 47,0
RDW-CV 14,5 % 11,5 – 14,5
HFLC 2,1 H % 0,0 – 1,4
NLCR 5,21 %
Basofil Absolut 0.2 103/uL
Eusinofil Absolut 0.00 103/uL
Neutrofil Absolut 8.13 103/uL
Limfosit Absolut 1.56 103/uL
Monosit Absolut 0.61 103/uL

6
Pemeriksaan tanggal 25 Januari 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Gula darah 109 mg/dL <140
sewaktu
ANTIGEN SARS COV-2
Antigen Sars-Cov2 Negatif Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
SGOT 20 U/L <37
SGPT 37 H U/L <42
Albumin 3,1 L g/DL 3,5 – 5,2
Trigliserida 101 mg/dL <200
Kolestrol Total 218 H mg/dL <200
BUN 19,1 mg/dL 10 – 25
Asam Urat 5,65 mg/dL 5,4 – 7,0
Kreatinin 0,97 mg/dL 0,8 – 1,25
Natrium 138 Mmol/L 136-146
Kalium 2,90 LL Mmol/L 3,5-5,0
Clorida 104 Mmol/L 98-106
HbsAg Non-Reaktif Non-Reaktif

Pemeriksaan Tanggal 26 Desember 2021

Pemeriksaan Rontgen Thorax 26 Januari 2022

COR Cor tampak membesar, Kalsifikasi aorta (+)

Pulmo D/S: Tampak infiltrate di Perikardial Dextra
Hemidiafragma D/S: Dome shaped

Sinus costophrenicus D/S: Tajam

Kesan Cardiomegali disertai aortosklerosis dan

Pneumonia

7
Pemeriksaan Urinalisa tanggal 26 Januari 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Makroskopis:
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Kimia Urin
Berat jenis 1.020 1.015 – 1.025
PH 5,0 4,8 – 7,4
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton 3+ Negatif
Bilirubin 1 Negatif
Darah 2+ Negatif
Urobilinogen 1 <1
Lekositerase 3+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Mikroskopis
Epitel 37,7 fL 35,0 – 47,0
Lekosit Sed. 14,2 % 11,5 – 14,5
Eritrosit Sed. -- fL 9,0 - 13
Kristal -- % 15,0 – 25,0
Bakteri -- % 0,15 – 0,50

8
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
CUE AND Problem List Initial Dx Planning Dx Planning Planning
CLUE monitoring
Ny. S/71th/43kg Non urgency 1.1 Infeksi  Kultur Non Farmakologi 1. TTV dan
S: 1. Vommiting saluran Urin  Tirah Baring KU
• Muntah kemih  USG  KIE tentang ISK 2. Keluhan
• Lemas 1.2  Rontgen Farmakologi 3. Cairan
• Mual Gastroentritis foto polos  Terapi Cairan 4. DL
• BAK terasa 1.3 perut RL Serial
tidak nyaman Nefrolitiasis 5. Produksi
 Endoskopi  Inj. Paracetamol
O 1.4 Dispepsia 3x1 urin
GCS : E4V5M6  Inj.
Tensi: 147/88 Pantoprazole
mmHg 1x1
Suhu (37,3)  Inj Ondansetron
Nadi :88x/mnt (K/P)
RR: 24x/mnt
 Inj Ceftriaxone
Urinalisa:
2x1gr
Protein 1+
Keton 3+
Darah 2+
Lekositerase 3+

PROGNOSIS
 Qua ad vitam : bonam
 Qua ad functionam : bonam
 Qua ad sanationam : bonam