REFLEKSI KASUS

Dengue Hemorrhagic Fever

Disusun oleh:

Wili Dirda Adventio

42190345

Pembimbing:

Letnan Kolonel (kes) dr. R. Triyono Edhi S., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA DR. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA
2021
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. S
Nomer RM : 13-95-XX
Tanggal Lahir : 29 Mei 1988
Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Banguntapan, Bantul
Tanggal Masuk RS : 3 Juli 2021

II. ANAMNESIS
 Keluhan utama
Panas badan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSPAU Hardjolukito pada hari Sabtu (03/07/2021) dengan
keluhan panas badan sejak 4 hari SMRS. Keluhan panas badan dirasakan
pasien baru pertama kali. Keluhan panas badan tersebut dirasakan muncul
mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus oleh pasien. Pasien mengatakan
panas sempat turun setelah pasien minum obat penurun panas (Paracetamol)
sejak 2 hari SMRS. Namun panasnya kemudian naik kembali. Selain panas
badan, pasien juga sempat mengalami mual dan muntah sebanyak satu kali,
satu hari yang lalu. Gejala penyerta lainnya yaitu pasien merasakan pusing dan
nyeri atau pegal-pegal pada tubuhnya. Nyeri dirasakan seperti ngilu dan
mereda saat panasnya turun, ketika panasnya naik nyeri dirasakan kembali.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat serupa : (-)
 Gangguan tiroid : (-)
 Stroke : (-)
 Hipertensi : (-)
  Diabetes Melitus : (-)
 Asma : (-)
 Kolesterol : (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat serupa : (-)
 Gangguan tiroid : (-)
 Stroke : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes Melitus : (-)
 Asma : (-)

 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengkonsumsi obat Paracetamol 2 hari SMRS
 Riwayat Alergi
Tidak ada alergi obat maupun makanan
 Riwayat Gaya Hidup
Pola makan teratur dan nafsu makan dalam batas normal, olahraga jarang,
merokok (-), minum alkohol (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 125/83 mmHg
Nadi : 99 x/menit
Suhu : 37.20 C
Nafas : 20 x/menit
SpO2 : 97%
 Kepala
Ukuran : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem bulbi (-),
hematoma periorbita (-), exopthalmus (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, otorrhea (-)
Hidung : Bentuk normal, rhinorea (-)
Mulut : Perdarahan gusi (-), bibir kering (-), sianosis (-), lidah
kotor (-)
 Leher
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, benjolan (-)
Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Ketinggalan gerak napas (-), jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus normal, pengembangan dada simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC VI
Perkusi : Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea parasternalis dextra
dan batas jantung kiri bawah di SIC VI linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi: Suara S1 – S2 normal, murmur (-), gallop (-), S3/S4 (-)
 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh region abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Hepar : massa (-), pembesaran hepar (-), nyeri tekan (-)
Lien : massa (-), pembesaran lien (-)
 Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas atas
Akral hangat, Capillary refill < 2 detik, edema (-), kulit tak tampak pucat
 Ekstremitas bawah
Akral hangat, Capillary refill < 2 detik, edema (-), kulit tak tampak pucat

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (3/7/2021) Pukul 08.27
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hb 14.2 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 3.330 (L) ribu/mmk 4.5-11.5
Limfosit 24 (L) % 18-42
Monosit 6 % 2-8
Neutrofil Segmen 66 % 50-70
RNL 2.72 <3.13
HCT 40 % 40 -54
Eritrosit 4.65 mm³ 4.5-6.2
Trombosit 93.000 (L) mm³ 150.000-450.000
MCV 85 fl 82-95
MCH 31 g/dl 26-34
MCHC 36 g/dl 32-36
Kimia Darah
GDS 82 mg/dL 70 – 140
Ureum 20 mg/dL 20.0-43.00
Kreatinin 1.24 mg/dL 0.73-1.18
SGPT 21 U/L <45
 SGOT 40 (H) U/L <35
Elektrolit
Natrium 137.52 mmol/L 136-146
Kalium 4.07 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 97.67 mmol/L 95.0-105.0
Imunoserologi
Rapid Antigen Negatif Negatif
SARS-COV2 COI: 0.17

4/7/2021 Pukul 07.43

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hb 14.7 mmol/L 3.5-5.1
Hematokrit 42 % 40-52
Trombosit 75.000 mm3 150.000-400.000
Imunoserologi
IgG Dengue Positif Negatif
IgM Dengue Negatif Negatif

5/7/2021 Pukul 07.42

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hematokrit 39 (L) % 40-52
Trombosit 85.000 (L) mm3 150.000-400.000

6/72021 Pukul 06.18

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hematokrit 41 % 40-52
Trombosit 94.000 (L) mm3 150.000-400.000
 2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Ro. Thorax (4/7/2021)
Kesan: Pulmo tak tampak kelainan dan Besar Cor normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemorrhagic Fever Derajat I

VI. TERAPI
Terapi awal (IGD)
1. Infus RL 60 TPM
2. Inj. Ranitidine
3. Inj. Antarine
4. Paracetamol 500 mg

VII. PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia
 BAB II
REFLEKSI KASUS

A. ALASAN PEMILIHAN KASUS

DBD (Demam Berdarah Dengue) merupakan suatu penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue tipe 1-4, dengan manifestasi klinis demam
mendadak 2-7 hari disertai gejala perdarahan dengan atau tanpa syok, disertai
pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia (trombosit kurang
dari 100.000) dan peningkatan hematokrit 20% atau lebih dari nilai normal.
Sejak 20 tahun terakhir, terjadi peningkatan frekuensi infeksi virus
dengue secara global. Di seluruh dunia 50-100 milyar kasus telah dilaporkan.
Setiap tahunnya sekitar 500.000 kasus DBD perlu perawatan di rumah sakit,
90% diantaranya adalah anak – anak usia kurang dari 15 tahun. Angka
kematian DBD diperkirakan sekitar 5% dan sekitar 25.000 kasus kematian
dilaporkan setiap harinya. Menurut laporan WHO, jumlah penderita DBD
terbanyak berada di wilayah Pasifik Barat, Asia Tenggara dan beberapa
negara di Amerika. Jumlah kasusnya tercatat lebih dari satu juta kasus pada
tahun 2008 kemudian meningkat menjadi lebih dari tiga juta kasus pada tahun
2015. Bahkan pada tahun 2016, terjadi wabah DBD di berbagai belahan
dunia, khususnya di negara yang berada pada wilayah khatulistiwa.
Indonesia termasuk negara dengan jumlah kasus Demam Berdarah Dengue
yang terbanyak di benua Asia. Letak geografis Indonesia yang berada di
kawasan tropis memberikan pengaruh terhadap kejadian DBD. Berdasarkan
data Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Republik Indonesia, jumlah kasus
DBD pada tahun 2015 hingga 2016 tercatat sebanyak lebih dari seratus ribu
kasus. Bahkan pada tahun 2016, penderita Demam Berdarah Dengue yang
meninggal dunia sebanyak 1.598 orang.
B. REFLEKSI DIAGNOSA MEDIS
WHO membuat kriteria diagnosis DBD ditegakkan jika memenuhi 2
kriteria klinis ditambah dengan 2 kriteria laboratorium dibawah ini:
Gambar 1. Kriteria Klinik DBD

Gambar 2. Kriteria Laboratoris

 Gambar 3. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus DBD
1. ANAMNESIS
Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap
masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan
ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul
gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan
segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga
makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di
makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk
memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik
yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan
sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali
yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi
komplemen. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang
merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot,
malaise dan gejala lainnya.
DBD harus dibedakan pada deman chikungunya (DC). Pada DC biasanya
seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan
influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan
demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu tubuh tinggi, hampir
selalu disertai ruam makulopapular, injeksi kojungtiva dan lebih sering
dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis
hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan
gastrointestinal dan syok.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, didapati pasien mengalami kenaikan
suhu yaitu 37.20C. Demam pada DBD disebabkan oleh karena adanya
aktivitas respon sitokin yang berhubungan dengan pola pengenalan sel T
spesifik dengue. Reaksi silang sel T secara fungsional tampak aktivitas
sitolitiknya berkurang tetapi mengekspresikan peningkatan produksi sitokin
seperti TNF-α, IFN-γ, dan kemokin.
Demam terjadi karena adanya pengeluaran zat pirogen didalam tubuh. Zat
pirogen sendiri dapat dibedakan menjadi dua yaitu eksogen dan endogen.
Eksogen berasal dari luar tubuh, contohnya mikroorganisme dan toksin.
Sedangkan endogen berasal dari dalam tubuh meliputi nterleukin-1 (IL-1),
interleukin-6 (IL-6), dan tumor necrosing factor-alfa (TNF-A). Seluruh
substansi diatas membuat sitokin yang bekerja sebagai pirogen endogen, suatu
protein kecil yang mirip interleukin, yang merupakan suatu mediator proses
imun antar sel yang penting. Sitokin-sitokin tersebut berhasil memasuki
sirkulasi yang bekerja pada daerah preeoptik hipotalamus anterior. Sitokin-
sitokin tadi kemudian memicu pelepasan asam arakidonat kemudai diubah
menjadi prostaglandin oleh enzim siklooksigenase (COX) dan menyebabkan
demam.
Hasil pemeriksaan fisik seperti uji torniquet positif, petekie, ruam
kemerahan pada kulit, nyeri tekan abdomen, dan hepatomegali dapat
membantu dalam menegakkan diagnosis pada DBD tetapi pada kasus pasien
ini tidak ditemukan. Jika terdapat manifestasi perdarahan seperti petekie atau
ekimosis perlu adanya kecurigaan yang mengarah pada berbagai penyakit
infeksi seperti, sepsis atau menigitis meningkokus. Pada sepsis, anak sejak
semula kelihatan sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda
infeksi. Disamping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel
polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan laju
endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri
dengan virus. Pada meningitis meningkokokus jelas terdapat rangsangan
meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang, didapati trombositopenia,
leukopenia, serologi IgG Dengue positif, dan hematokrit yang menurun.
Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen antibodi
selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit
dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh
darah. Kedua faktor tersebut akan mengakibatkan perdarahan pada DBD.
Agrerasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-
antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP
(adenosin diphosphat ), sehingga trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo
endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini
akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya
koagulapati konsumtif (KID; koagulasi intravaskular deseminata), ditandai
dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product ) sehingga terjadi
penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan
gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup
banyak, tidak berfungsi dengan baik.
Infeksi virus dengue mengakibatkan munculnya respon imun baik humoral
maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen.
Antibodi IgG dan IgM akan mulai terbentuk pada infeksi primer dan akan
meningkat (booster effect) pada infeksi sekunder. Antibodi tersebut dapat
 ditemukan dalam darah pada demam hari ke-5, meningkat pada minggu
pertama-ketiga, dan 15 menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer
antibodi IgG meningkat pada demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi
sekunder antibodi IgG meningkat pada hari ke-2.
Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi
bakteri, virus, atau penyakit protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza,
hepatitis chikungunya, malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai
hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.
C. RENCANA TERAPI
Pengobatan DBD menurut WHO, bersifat suportif simptomatik dengan
tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya syok dan timbulnya
Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID). Perbedaan patofisiologik utama
antara Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue/Demam Syok sindrom dan
penyakit lain, ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang
menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan
fase demam pada Demam Berdarah Dengue dan Demam Dengue tidak jauh
berbeda, bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk
mencegah dehidrasi.
Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ke 3 – 5 yang
memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam
hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan, Observasi tanda
vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12
jam sekali) perlu dilakukan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah
ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat
mencegah syok.
Berikut algoritme penatalaksanaan pada kasus Demam Dengue dan DBD :
Gambar 4. Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD.
Gambar 5. Tatalaksana tersangka DBD (rawat inap) atau demam Dengue.
Gambar 6. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II.
 Gambar 7. Tatalaksana Kasus DBD derajat III dan IV atau DSS.
Terdapat kriteria dalam memulangkan pasien antara lain :
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Tampak perbaikan secara klinis
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan cenderung meningkat
7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis)