LAPORAN JAGA BANGSAL ANGGREK 2

Bisitopenia et causa
Suspect Leukemia Akut
TALITHA LAILATUL HAFIZAH
1908437662
Supervisor: dr. Rayendra, Sp.PD-KGH
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Sarmin, Bantan Kab. Bengkalis
No. RM : 01058800
Tanggal Masuk : 8 Maret 2021
Tanggal Periksa : 8 Maret 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Lemas yang semakin memberat sejak 7 hari SMRS

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
 7 hari SMRS pasien mengeluhkan lemas yang semakin memberat.
Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Lemas muncul
terus menerus, dirasakan pada seluruh tubuh, terutama saat aktivitas
fisik seperti berjalan dan hilang dibawa istirahat. Keluhan diare (-),
muntah-muntah (-), minum obat gula (-).
 Keluhan lemas disertai dengan sesak napas terutama saat aktivitas
fisik dan hilang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
waktu, dan posisi baring. Jantung berdebar (+) muncul bersamaan
dengan lemas dan sesak jika aktivitas seperti biasa. Batuk (-) nyeri
dada (-) tungkai sembab (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien juga mengeluhkan tubuh semakin pucat. Pucat pertama kali
disadari oleh istri dan rekan kerja. Pucat di bagian tangan, kaki, dan
wajah. Keluhan perdarahan pada gusi (-), mimisan (-), BAK berdarah
(-), BAB berdarah (-)
 Demam (+) muncul hilang timbul sejak 7 hari SMRS dan tidak
dipengaruhi waktu. Pasien mengaku minum obat paracetamol saat
demam muncul dan demam dirasakan berkurang, namun keesokan
harinya muncul lagi. Pasien tidak ada mengukur suhu badan saat
demam. Menggigil (-) sakit kepala (-) nyeri sendi (-) mual muntah (-)
nafsu makan menurun (+) BB turun drastis (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Kemudian pasien berobat ke RSUD Bengkalis dengan dokter
Spesialis Penyakit Dalam dan dilakukan pemeriksaan darah. Didapati
hasil hb dan trombosit rendah (Hb 3,7 g/dL, trombosit 11.000 /uL) dan
curiga keganasan darah. Pasien dirawat inap selama 2 hari dan
ditransfusi darah merah sebanyak 4 kantong. Setelah itu pasien
dirujuk ke poli hemato onkologi RSUD Arifin Achmad untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat transfusi darah merah 4 kantong di RSUD Bengkalis

 Riwayat penyakit keganasan (-)
 Riwayat kelainan perdarahan (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit liver (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga mengeluhkan hal yang sama

 Riwayat penyakit keganasan (+) Ayah: Kanker usus
 Riwayat kelainan perdarahan (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
ANAMNESIS
Riwayat Sosial, Ekonomi,
Kebiasaan.
 Pasien sudah menikah, belum memiliki anak
 Pekerjaan pedagang makanan
 Pola makan teratur, rutin makan buah dan sayur.
 Pasien jarang berolahraga
 Paparan zat kimia (-) pupuk (-) obat-obatan (-)
 Merokok (+) sejak usia 12 tahun, rata-rata merokok 1 bungkus per hari.
Berhenti merokok sejak 1 bulan terakhir.
 Minum alkohol (+) saat usia 18 tahun, pasien tidak ingat berapa banyak
alkohol yang diminum. Berhenti konsumsi sejak tahun 2013.
PEMERIKSAAN FISIK
Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Nadi : 68 x/menit, reguler, kuat angkat, pengisian cukup
RR : 18 x/menit, reguler
Suhu : 36,2 ºC
BB : 58 kg
TB : 165 cm
IMT : 21,3 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
Kepala : Normochepal, rambut mudah rontok (-),
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil isokor (+/+),
Hidung : Keluar darah (-), keluar cairan (-), napas cuping hidung (-)
Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),
atrofi papil lidah (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP
5+2 cmH2O,
 PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Paru) Anterior
Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi iga (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (-), venektasi (-), jejas (-)
RR 18 x/menit reguler.
Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi: Suara napas : vesikuler (+/+).
Suara napas tambahan : ronkhi (-/-),wheezing (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Paru) Posterior

Inspeksi : Simetris, alignment vertebrae baik, jejas (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri, nyeri tekan
(-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi: Suara napas : vesikuler (+/+).
Suara napas tambahan: ronkhi (-/-),wheezing
(-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax (Jantung)

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra SIK
V
 Perkusi :
Batas kanan jantung : linea parasternalis dekstra SIK IV
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIK V
Batas pinggang jantung: linea parasternalis sinistra SIK
III
 Auskultasi : HR 68 x/menit, S1 dan S2 reguler,
Suara jantung tambahan : murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

 Inspeksi : Perut datar, simetris, petechiae (+) di regio

umbilicus, caput medusae (-), massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 x/menit
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-),
shifting dullness (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

 Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, pucat (+/+), petechiae
(+/+), sianosis (-/-), koilonikia (-/-),
 Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik, pucat (+/+), petechiae
(+/+), sianosis (-/-), pitting edema (-/-), koilonikia (-/-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
DARAH RUTIN (8-3-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (L) 9,2 g/dL 14-18 g/dL
Leukosit (H) 16.270/ uL 4.800-10.800 u/L
Trombosit (LL) 9.000/ uL 150.000-450.000 /uL
Eritrosit (L) 2.780.000/ Ul 4.200.000-5.400.000/uL
Hematokrit (L) 26,6 % 37% - 47%
MCV 95,7 Fl 79,0-99,0 fL
MCH (H) 33,1 pg 27,0-31,0 pg
MCHC 34,6 g/dL 33.0 – 37.0 g/dL

Kesan: Bisitopenia (Anemia sedang normositik normokrom & Trombositopenia)

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
HITUNG JENIS (8-3-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Basofil 0,1 % 0- 1%
Eosinofil (L) 0% 1.0 – 3.0 %
Neutrofil 42,8 % 40.0 – 70.0 %
Limfosit 31,3 % 20.0 – 40.0 %
Monosit (H) 25,8 % 2.0 – 8.0 %

Kesan: Monositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
GAMBARAN DARAH TEPI (1-3-2021)
Pemeriksaan Hasil
Eritrosit Normokrom anisopoikilositosis (tear drop,
ovalosit, stomatosit)
Leukosit Blast 13%, myelosit 22%, metamyelosit 19%,
band 7%, limfosit 21%, monosit 7%
Trombosit Sulit dinilai

Kesan: Leukemia akut dd Penyakit mieloproliferatif

Saran: Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang (BMP)
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab
KIMIA KLINIK (8-3-2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Albumin 4,1 g/dl 3,4 – 4,8
AST 20 U/L 10 – 40
ALT (H) 42 U/L 10 – 40
GDS 106 mg/dL Bukan DM: <100
Belum pasti DM: 100 – 199
DM: >= 200
Ureum 26 mg/dL 12,8 – 42,8
Kreatinin 0,64 mg/dL 0,55 – 1,3
RESUME
Seorang laki-laki usia 42 tahun rujukan dari RSUD Bengkalis datang ke RSUD AA
Anamnesis
• Lemas yang memberat sejak 7 hari SMRS. Sudah dirasakan sejak 2 bulan terutama
saat aktivitas dan hilang dengan istirahat
• Disertai sesak napas & jantung berdebar saat aktivitas dan hilang dengan istirahat
• Pucat (+) disadari oleh istri dan rekan kerja. Di tangan, kaki, dan wajah
• Demam (+) hilang timbul, tidak dipengaruhi waktu, turun dengan obat
paracetamol.
• Diare (-), muntah-muntah (-), nyeri dada (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
• Gusi berdarah (-), mimisan (-) BB turun drastis (-)
• Riwayat transfusi 4 kantong darah merah di RSUD Bengkalis
• Paparan zat kimia, pupuk, dan obat-obatan (-)
RESUME
Pemeriksaan Fisik
- Konjungtiva anemis (+/+)
- Mukosa bibir pucat (+)
- Hepar dan lien tidak teraba
- Akral pucat (+/+) di ekstremitas atas dan bawah
- Petechiae di regio umbilicus, kedua ekstremitas atas dan bawah
RESUME
Pemeriksaan penunjang:
• Hb: 9,2 g/dL (L)
• Leukosit: 16.270 /Ul (H)
• Trombosit: 9.000 /Ul (L)
• Eosinofil: 0 % (L)
• Monosit: 25,8 % (H)
• GDT: Normositik anisopoikilositosis, blast 13%, trombosit sulit dinilai
DIAGNOSIS

Bisitopenia (Anemia sedang normositik

normokrom & Trombositopenia berat) et causa
Suspect Leukemia Akut
DAFTAR MASALAH

1. Bisitopenia (anemia sedang normositik normokrom +

trombositosis) e.c suspect leukemia akut
PENGKAJIAN
Bisitopenia (anemia sedang normositik normokrom + trombositosis) e.c
suspect leukemia akut

Dasar Diagnosis:
Anamnesis
-Badan terasa lemas, mudah lelah, dan pucat
-Sesak dan berdebar terutama saat aktivitas dan hilang dengan istirahat
-Riwayat perdarahan (-)
-Demam hilang timbul (+)  Pemeriksaan Penunjang:
-Paparan zat kimia dan pupuk (-) Anemia sedang normositik normokrom,
Pemeriksaan Fisik Trombositopenia (8.000 /UL)
-Konjungtiva anemis (+/+) GDT: Normositik anisopoikilositosis, blast 13%,
-Mukosa bibir pucat (+) trombosit sulit dinilai
-Hepar dan lien tidak teraba
-Akral pucat (+/+) di ekstremitas atas dan bawah
-Petechiae di regio umbilicus, kedua ekstremitas atas dan bawah
PENGKAJIAN
Bisitopenia (anemia sedang normositik normokrom + trombositosis) e.c
suspect leukemia akut

Rencana Pemeriksaan: -Transfusi trombosit

-Cek retikulosit (Target trombosit – trombosit sekarang)
-Cek BMP (100.000 – 9.000) = 91.000 atau setara dengan
-Cek Immunophenotyping 18 kantong TC
Rencana tatalaksana:
*Non Farmakoterapi *Farmakoterapi
-Bedrest -Methylprednisolone tab 8 mg 1x/hari PO
-Batasi aktivitas fisik -Omeprazole kaps 20 mg 1x/hari PO
-Transfusi PRC
(Hb target – Hb terukur) x BB X 4
= 185,6 CC (1 kantong PRC)
-Cek lab darah rutin post transfusi
Teori
 Terimakasih
Mohon bimbingan dan saran