LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD

Oleh
Leonardo Bernard Khuana (406172071)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas pasien

■ Nama pasien : Tn. S

■ Usia : 55 tahun
■ Jenis kelamin : Laki-laki
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : Swasta
■ Tanggal Masuk : 6 Januari 2019
ANAMNESIS

■ KELUHAN UTAMA
– Muntah darah
ANAMNESIS
[Riwayat Penyakit Sekarang]
Pasien datang dengan muntah darah sejak 1 hari SMRS, muntah berwarna merah kehitaman
bercampur gumpalan darah dan makanan, muntah sudah 3 kali sehari dengan banyaknya 1 gelas
belimbing. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam 1 x sebelum masuk rumah sakit,
konsistensi lembek. Pasien juga mengeluh lemas sehingga tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati dengan VAS 6, nyeri dirasakan berlangsung hilang-
timbul dan memberat saat makan. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak 2 bulan
lalu sehingga mengganggu aktivitas dan merasa kaku sendi > 1 jam pada pagi hari, untuk keluhan
nyerinya pasien mengaku sering minum obat asam mefenamat (ponstan) yang dibeli di warung.
ANAMNESIS

■ RPD
– Riwayat hematemesis dan melena (-)
– Riwayat hipertensi (-)
– Riwayat diabetes mellitus (-)
– Riwayat batuk lama (-)
– OA Gennu (+) 1 tahun
■ RPK
– Riwayat hipertensi (-)
– Riwayat diabetes mellitus (-)
– Riwayat batuk lama (-)
– Riwayat penyakit liver (-)
PEMERIKSAAN FISIK

■ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemas

■ Kesadaran : Compos Mentis
■ Tanda Vital:
– Tekanan Darah : 110/70 mmHg
– Nadi : 101 x/menit
– Suhu : 36,4oC
– Pernapasan : 22 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Kepala : normocephalic
■ Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
■ Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
■ Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
■ Mulut : kering (-), sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
■ Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
■ Leher: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk
(-).
■ Kulit : turgor kulit menurun
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Paru-paru
– Inspeksi : RR 22x/menit, bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, retraksi
sela iga (-), Pernapasan abdminothorakal, retraksi ICS -, retraksi otot bantu
– Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
– Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
– Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Jantung
– Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba
– Perkusi :
Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
Batas kanan jantung di midsternum
Batas kiri jantung di ICS V MCL sinistra.
– Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Abdomen
– Inspeksi : datar, spider navy (-), striae (-)
– Auskultasi: bising usus (+) normal
– Perkusi : timpani di medial abdomen dan pekak pada lateral, shifting dullness (-),
nyeri CVA (-)
– Palpasi : supel, hepar dan Lien tidak membesar, nyeri suprapubic (-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Ekstremitas:   Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
Petechie -/- -/-
PP/
HEMATOLOGI
Pemeriksaan  Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 8,2 (L) g/dl 12-15
Hematokrit 32,30 % 35-47
Leukosit 10,5 ribu/ mmk 3,6-11
Trombosit 254 Ribu/mmk 150-400
GDS 81 Mg/dl
KIMIA KLINIK DAN ELEKTROLIT
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hdl 120

ldl 61

Ureum 107,2 (H) Mg/dL 17,0-43,0

Kreatinin 1,3 (H) Mg/dL 0,6-1,1

Natrium 140 mmol/L 136-145

Kalium 4,90 mmol/L 3,5 – 5,1

SGOT 30

SGPT 37
HBSAG -
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Muntah darah
2. BAB hitam
3. Nyeri ulu hati hilang-timbul
4. Lemas
5. Riwayat OA Genu
6. Riwayat minum obat anti nyeri asam mefenamat
7. Tampak sakit sedang, lemas
8. Konjungtiva anemis (+/+)
9. Hb 8,2 g/dL
10. Peningkatan Ur/Cr
11. Turgor kulit menurun
DAFTAR MASALAH

■ 1, 2, 3, 4, 6  Hematemesis + melena
■ 8, 9  Anemia
■ 10, 11  Gangguan ginjal akut (AKI)
■ 5  OA genu
Problem 1 : Hematemesis + melena
■ Assesment : non variseal (gastropati NSAID)?
■ IP Dx : endoskopi
■ IP Tx :
– Omeprazol 2 x 1 vial
– Sukralfat 3x1 C ac
■ IP Mx :
– muntah darah, bab hitam
■ IP Ex :
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita
pasien
– Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus dilakukan pemeriksaan endoskopi
untuk mencari penyebab perdarahan.
Problem 2 : Anemia

■ Assesment : Jenis anemia?

■ IP Dx : gambaran darah tepi (anemia normositik normokrom)
■ IP Tx :
– Transfusi PRC 2 kolf  target Hb 10
■ IP Mx : Hb post transfusi
■ IP Ex :
– Menjelaskan tentang anemia, dan tindakan transfusi
Problem 3 : AKI

■ Assessment : dehidrasi?
■ IpDx : Produksi urin
■ IpTx :
– Pasang DC
■ IpMx : nilai produksi urin dalam 6 jam dan 12 jam
■ IpEx :
– Cukup istirahat
– Menjelaskan tindakan pemasangan DC yang akan dilakukan untuk pemantauan
produksi urin.
Problem 4 : OA Genu

■ Assesment : derajat OA?

■ IP Dx : x foto polos genu duplex AP/lateral
■ IP Tx : paracetamol 3x500mg
■ IP Mx : skala nyeri
■ IP Ex :
– cukup istirahat
– menghindari aktivitas yang melibatkan sendi secara berlebihan.