TUTORIAL KLINIK

Oleh:
Priska Pinki Pesona K. 42160033

Dokter Pembimbing Klinik:

Dr. Purwoadi Sujatno, MPH, Sp.PD, FINASIM
 Identitas Pasien

Nama : Bapak S
Usia : 72 tahun
Tanggal Lahir :
No RM :
Alamat :
Tanggal Masuk : 4-Juni-2017
 Anamnesis

Keluhan Utama
Perut kanan bawah keras (kencang-kencang)

Riwayat Penyakit Sekarang

2HSMRS :
- Perut kanan bawah keras dan panas menjalar hingga ke
pinggang (belakang) sejak Jumat (2/6/2017)
-Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), demam (-)
-Riw. Makanan: sejak Rabu (31/5/2017) hanya makan gula
jawa dan air putih. Napsu makan menurun. Tidak ada
riwayat penurunan BB.
HMRS :
- Pasien dibawa ke RSB Wonosari karena masih mengalami
keluhan perjalanan: BAB warna kehitaman, konsistensi
lembek 1 jam kemudian muntah warna kecoklatan tanpa
henti sampai di RSB Yk.
- Penurunan kesadaran.
- Riwayat makan pada hari tsb: sudah makan nasi, lauk-
pauk, sayur dan konsumsi air putih.

H1MRS :
- Pasien merasa pusing (nggliyeng)
- Muntah (-), BAB darah (-), perut kanan bawah keras dan
panan (-)
- Napsu makan masih makan kurang dan minum air putih
banyak
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Tidak pernah mengalami gejala serupa.
- Riwayat penyakit metabolik seperti DM, Hipertensi disangkal
- Riwayat mondok dan operasi (+) operasi ambeyen
- Riwayat maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak pernah mengalami gejala seperti pasien.
- Riwayat penyakit metabolik seperti DM, Hipertensi disangkal
- Riwayat maag (-)
 Alergi dan pengobatan
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan maupun makanan
Tidak ada pengobatan rutin ataupun obat yang sedang dikonsumsi.

Lifestyle
-Aktivitas : makan, tidur, dan menyapu halaman pada spre hari
-Istirahat : cukup. Tidak ada kesulitan tidur.
-Pola makan : tidak teratur. Makan 2-3x/hari sesuai keinginan pasien.
-Mekokok (-), Lingkungan yang merokok (+)
-BAB : tidak ada keluhan setiap hari BAB
-BAK : tidak ada keluhan BAK 3-4x/hari
 Faktor Resiko Perdarahan
Gastrointestinal Atas
Usia dan Jenis Kelamin
Perdarahan SCBA sering terjadi pada orang dewasa dan risiko
meningkat pada usia >60 tahun.
Usia 70 tahun peningkatan frekuensi pemakaian OAINS dan
interaksi penyakit komorbid yang menyebabkan terjadinya
berbagai macam komplikasi
Penggunaan OAINS
Peningkatan risiko komplikasi ulkus ibuprofen, naproxen,
indomethacin, piroxicam, asam mefenamat, diklofenak.
Penggunaan obat antiplatelet
Penggunaan aspirin dosis rendah (75 mg per hari) dapat
menyebabkan faktor perdarahan naik menjadi dua kali lipat.
 Merokok
Mengkonsumsi alcohol
Konsentrasi tinggi dapat merusak pertahanan mukosa lambung
terhadap ion hidrogen dan menyebabkan lesi akut mukosa gaster
yang ditandai dengan perdarahan pada mukosa.
Riwayat ulkus/ gastritis
adanya gangguan dalam mekanisme pertahanan mukosa dan
proses penyembuhan
Infeksi bakteri Helicobacter pylori.
Berkaitan dengan ulkus gaster, ulkus deudenum.
 Status Generalis

Keadaan Umum Sedang

Kesadaran Kompos Mentis, GCS: E4V5M6

Vital sign

Tekanan Darah 110/80 mmHg

Nadi 86x/menit

Nafas 22 x/menit

Suhu 36,1oC
 Status Lokalis
Pemeriksaan Hasil
Normocephali, CA +/+, SI -/-, refleks cahaya +/+ isokor, telinga
Kepala dan hidung tidak terdapat adanya kelainan, mukosa bibir kering
(-)
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak meningkat,
Leher
nyeri (-)
-Paru
Inspeksi : retraksi (-), jejas (-), simetris, otot bantu nafas (-)
Palpasi : pengembangan paru (-), fremitus (N), ketinggalan
gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Thoraks
-Jantung
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di SIC 5
Perkusi : perbesaran jantung normal
Auskultasi: suara S1 S2 takikardi, suara S3 (-)
Inspeksi : jejas (-), distensi (-), massa (-)
Auskultasi: peristaltik usus normal
Abdomen Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen, splenomegaly (-),
hepatomegaly(-)
Pemeriksaan Hasil
Nyeri ketok kostovertebra (-)
Pinggang

Atas: edema (-), CRT < 2s, teraba hangat

Ekstremitas Bawah: edema (-), CRT <2s, teraba hangat
Kekuatan otot normal

Tidak dilakukan
Alat kelamin
&
Rectal Toucher

- Reflek fisiologis (eks, atas dan bawah) : normal (triceps dan biceps; patella
Achilles)
Refleks - Refleks patologis (eks. Ata dan bawah : (-) (hofman-tromner, Babinski,
openheim)
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 8.3 (L) g/dL 13.2-17.3

Hitung
13.11 (H) Ribu/mmk 4.5-11.5
leukosit
Eosinofil 0.1 (L) % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
Segmen
89.4 (H) % 50-70
Neutrofil
Limfosit 7.4 (L) % 18-42
Monosit 2.9 % 2-8
Hematokrit 23.9 (L) % 40-54
Eritrosit 2.67 (L) Juta/mmk 4.50-6.20
MCV 89.5.8 fL 80-94
MCH 31.1 Pg 26-32
MCHC 34.7 g/dL 32-36
Trombosit 223 Ribu/mmk 150-450
Golongan
O
darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Darah
GDS 145 (H) mg/dL 70-140
SGPT (ALT) 5.8 U/L 0-55
SGOT (AST) 12.6 U/L 5-34
Ureum 40.9 mg/dL 17-54
Creatinine 0.78 (H) mg/dL 0.73-1.18
 Assesment

Dx1: Perdarahan Gastrointestinal Atas

DDx: Perdarahan Gastrointestinal Bawah,
Sirosis Hepatis

Dx2: Anemia
DDx: -
 Definisi

Perdarahan gastrointestinal
bagian atas adalah
kehilangan darah
dalam lumen saluran cerna
yang terjadi di sebelah
proksimal ligamentum treitz,
mulai dari esofagus, gaster,
duodenum sampai pada
bagian atas dari jejunum.
Etiologi
 Gejala Klinis

Ada 3 gejala khas perdarahan saluran cerna, yaitu:

1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran
cerna atas, yang berwarna coklat merah atau coffee ground.
2. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran
bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan
saluran cerna bagian
3. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran
cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan
saluran cerna bagian atas yang sudah berat atas (Porter, R.S., et al.,
2008)
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina
atau dyspnea. (Laine, L., 2008)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah lengkap, faal hati, faal ginjal, gula darah,
elektrolit.
Rontgen dada dan elektrokardiografi.
Pemeriksaan endoskopi gold standard dalam prosedur
diagnosis ini. Tindakan ini dapat juga digunakan sebagai
terapi disamping sebagai alat diagnostik.
 Tatalaksana

1. Infus dan transfuse darah untuk mengatasi syok, sambil mengkaji

tanda vital.
2. PPI (Proton Pump inhibitor) Omeprazol, pantoprazole
3. Sitoprotektor: sukralfat 3-4x1 gram
4. Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis
5. Diet
Dianjurkan berpuasa sampai 24 jam setelah perdaran terhenti.
Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair.
Sebelum itu dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan
kering, dapat juga menghentikan perdarahan.
6. Simptomatik mual
Planning

- Observasi tanda-tanda vital (BP, HR, RR, dan Temp)

- Observasi PLD (kadar Hb, AL, segmen neutrofil), GDS
- Observasi output cairan dan balans cairan
- Intervensi farmakologis dan non-farmakologis

Intervensi Farmakologis
Transfusi darah PRC
Inj Pantoprazole
Inj Ondansetron
Inj Asam Tranesamat
Syr Inpepsa
Infus RL 40 tpm