MORNING REPORT

Oleh :

• Badrun Bafaddal
• Lalu Azid Airlangga
• Luh Putu Indira Satya Sungu Pratiwi

Pembimbing :

dr. Ni Made Putri Purnama, M.

Biomed, Sp. PD.
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
No. RM : 226488
Tanggal Lahir : 31-12-1955
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Klungkung
Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2022
 ANAMNESA

 Keluhan Utama : Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke RSUD Klungkung pada hari Senin tanggal 18 Juli
2022 dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu SMRS sehingga mengganggu aktifitas
sehari-hari pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri Ketika BAK sejak pagi hari.
Pada tanggal 16 Juli 2022 pasien mengeluhkan mual dan muntah yang berisi makanan tanpa
ada darah, tidak ada keluhan nyeri dada ataupun sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan demam,
yang tidak terlalu tinggi dan hilang timbul.
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu

 DM (-) Riwayat Sosial
 HT (-)
 Merokok (-)
 Jantung (-)
 Minum Alkohol (-)
 Asma (-)
 Narkoba (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 DM (-) Riwayat Pengobatan

 HT (-)  -
 Jantung (-)
 Asma (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemas, Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Respirasi : 18 x/menit
Nadi : 73 x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36,6˚C
Saturasi Oksigen (SpO2) : 99%
Pengkajian Nyeri : 6
 PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : Normocephali

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sekret (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+),
isokor 3mm

 Telinga : Normotia, sekret (-/-), nyeri (-/-)

 Hidung : Tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge (-)

 Mulut : Gusi pucat, Oral hygine baik, Tonsil T1/T1, Faring Hiperemis (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar Tiroid (-), bruit(-), Nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Thorax
o Pulmo
 Inspeksi: bentuk normochest, pergerakan dinding dada simetris, pernafasan thorako-abdominal,
sela iga normal, retraksi (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), pernafasan simetris, fremitus vocal simetris
 Perkusi: kedua hemithoraks sonor (+/+)
 Auskultasi:
Vesikuler Ronki Whezzing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 PEMERIKSAAN FISIK

 Cor
 Inspeksi: iktus kordis terlihat (ICS 4)
 Palpasi: iktus kordis teraba
 Perkusi:
o Batas kanan: ICS IV linea parasternal dextra
o Batas kiri: ICS IV midaxillary sinistra
o Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra
o Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
 Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen
 Inspeksi: Distensi (-), defans muscular (-)
 Auskultasi : bising usus (+) Normal  15 x/menit
 Perkusi: Timpani
+ + +
+ + +
+ + +

 Palpasi : Nyeri tekan (+) , ascites (-), hepatomegaly (-), lien tidak teraba
+ + +
+ + +
+ + +

 Ekstremitas : Akral dingin (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.3 g/dL 10.8 – 16.5
Lekosit 8.59 ribu/uL 3.5 - 10
Hitung Jenis Lekosit
• Neutrofil 63 % 39.3 – 73.7
• Limfosit 19.0 % 18.0 – 48.3
• Monosit 9.9 % 4.4 – 12.7
• Eosinofil 7.20 % 600 – 7.30
• Basofil 1.02 % 0.00 – 1.70
Eritrosit 4.0 juta/uL 3.5 – 5.5
Hematokrit 36.5 % 35 - 55
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Index Eritrosit
• MCV 91.0 fL 81.1 – 96
• MCH 28.3 pg 27.0 – 31.2
• MCHC 31.1 % 31.5 – 35.0
RDW-CV 12.1 % 11.5 – 14.5
Trombosit 307 ribu/uL 145 - 450
MPV 5.60 fL 6.90 – 10.6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Gula Darah Hasil Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu 119 Mg/dL 80 – 200
FAAL HATI
SGOT 26 U/L 8-37
SGPT 17 U/L 13-42
FAAL GINJAL
Ureum 47 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6-1.2
ELEKTROLIT
Natrium 139 mmol/L 135-145
Kalium 4.5 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 99 mmol/L 95-105
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RESUME

 Anamnesa :
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 7 hari yang lalu, sejak 2
hari yang lalu keluhan bertambah menjadi demam disertai dengan mual dan muntah. Selain
itu pasien mengeluhkan nyeri saat BAK sejak pagi tadi.
 Pemerksaan fisik :
Nyeri palpasi di seluruh lapang abdomen, ↑bising usus
 Pemeriksaan penunjang :
*MCHC ↓, MPV ↓.
 DIAGNOSA

DX : Abdominal pain EC Kolesistitis

DD : kolelitiasis dan kolesistitis akut
 TERAPI

Ezomeprazol 40mg IV
Ondansetron 4mg IV BFluid infusion 500mL (28
tpm)

Infus Sodium Chloride

500mL (20 tpm) Moxifloxacin HCL infusion
250mL (28 tpm)
TERIMA KASIH