Case Report

Disusun oleh :
Azkia Mufidah (1102019039)
Irsyad Hanif Satria (1102019097)
Muhammad Nazhim (1102019)

Pembimbing :
dr. Astri Avianti, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT YARSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 6 NOVEMBER – 30 DESEMBER 2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawati
 PRIMARY SURVEY

Airway
• Jalan nafas ada hambatan
• Bicara jelas (+), snoring (-), stridor (-), gargling (-)
• Benda asing (-)

Breathing
Frekuensi nafas:17 x/menit
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler kanan=kiri
SpO2: 98% NK 2 lpm

Circulation
Nadi: 82x/menit, kuat, regular

Disability
GCS: E4M6V5, pupil isokor; 3mm/3mm, RCL (+/+), RTCL (+/+)

Exposure
VL pelipis atas sin +/- 6cm, pelipis dx +/- 2cm,, VE di daerah bibir, tangan kanan-kiri, lutut kanan-kiri
 SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Nyeri kepala setelah KLL
Luka di pelipis atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang Perempuan, 42th, datang dengan keadaan sadar, dibawa oleh orang lain dengan keluhan nyeri kepala serta luka
pada dahi. Pasien sebelumnya sedang mengendarai motor menggunakan helm, sedang menuju tempat pelatihan, setelah
itu tidak ingat kejadian terjatuh sendiri atau tertabrak. Saat ke RS dibawa oleh orang lain, menggunakan taxi. Saat sadar
sudah di taxi. Keluar darah dari lubang telinga kiri, namun tidak aktif. Terdapat luka di daerah bibir, jari tangan-kiri, lutut
kanan-kiri, tidak ada perdarahan aktif. Muntah disangkal.
 LAPORAN KASUS

AMPLE
Allergies
Tidak ada

Medication
Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin

Past Medical History

-
 LAPORAN KASUS

AMPLE
Last Ate
06.00 → Bubur

Events Leading Up To Incident

Kecelakaan Lalu lintas
• Riwayat hipertensi :
disangkal
• RIWAYAT
Riwayat penyakitPENYAKIT
jantung DAHULU
: disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat TB paru :
disangkal
• Riwayat gastritis :
disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes melitus : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : • Riwayat TB paru : disangkal
disangkal • Riwayat gastritis : disangkal
• Riwayat keganasan : • Riwayat diabetes melitus : disangkal
disangkal • Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat Hepatitis B kronik :+ • Riwayat keganasan : disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan rutin

STATUS GENERALIS

● Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

● Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
● Nadi : 116x/menit
● Suhu : 36,2 o C
● Pernapasan : 22x/menit
● SpO2 : 99% on NC 2 lpm
● Tekanan darah : 125/ 80 mmhg
Pemeriksaan Fisik
Kepala Normosefal
Abdomen Inspeksi: Bentuk datar, distensi (-),
Mata Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL sikatrik (-)
+/+, Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-) Auskultasi : Bising usus (+), normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
Telinga Bentuk daun telinga normal, secret -/-, darah -/- abdomen
Hidung Deviasi septum (-), secret -/-, darah -/- Palpasi : Nyeri tekan (-), defens
muskular (-), hepatomegali (-),
Mulut Sianosis (-), mukosa bibir lembab splenomegali (-)
Leher Pembesaran KGB (-), trakea tidak deviasi
Ekstremitas Atas : CRT <2 detik, akral hangat,
Paru-paru Inspeksi: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri edema (-)
simetris, retraksi (-) Bawah : CRT <2 detik, akral hangat,
Palpasi : Fremitus taktil sama kanan dan kiri, edema
nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Lokalis
Regio Capitis
● Look : Tampak VL ukuran +/- 6 cm di pelipis sinistra, Tampak VL ukuran +/- di Pelipis dextra. Tampak VL ukuran
<1 cm di labio.
● Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi tidak dilakukan, Hematom di area Frontal
● Move : Tidak dapat dilakukan

Regio Manus
● Look : Tampak VE di digiti 5 sinistra
● Feel : Krepitasi tidak dilakukan
● Move : Gerakan terbatas (-), fleksi dan ekstensi dapat dilakukan

Regio Genu
● Look : Tampak VE di Genu bilateral
● Feel : Tidak terdapat Krepitasi, Nyeri tekan (+)
● Move : Gerakan terbatas (-), fleksi dan ekstensi dapat dilakukan
Tanda Rangsang Meningeal

Status Neurologis
Kaku Kuduk -
Brudzinski I -

Laseque -

Kernig -

Brudzinzki II -
Status Neurologis
Kekuatan Kanan Kiri
Ekstremitas Atas Kesan Normal Kesan Normal
Ekstremitas Bawah Kesan Normal Kesan Normal
Refleks Fisiologis
• Biceps + +
• Triceps + +
• Brachioradialis + +
• Patella + +
Refleks Patologis
• Hoffman - -
• Tromner - -
• Babinski - -
• Chaddock - -
• Oppenheim - -
• Gordon - -
• Gonda - -
 Status Neurologis

Saraf Kranial Sensorik

● Tidak dapat dinilai ● Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematology

Darah Lengkap

Hemoglobin 14.8 13.5-17.5 g/dL

Hematokrit 36.9 40.0-50.0 %

Eritrosit 4.40 4.45-5.84 106/ul

MCV 83.90 82.00-98.00 fL

MCH 29.10 27.00-33.00 pg

MCHC 34.70 32.00-36.00 g/dL

 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)

RDW 11.7 11.5-14.5 %

Jumlah Trombosit 256 150-400 103/ul

Jumlah Leukosit 8.7 5.0-10.0 103/ul

Basofil 0.10 0.00 - 1.49 %

Eosinofil 0.1 1.5 - 4.49 %

Neutrophil 81.5 49.5-70.49 %

Limfosit 14.5 20.0-40.0 %

Monosit 3.8 2.0-9.0 %

LED 15.00 0.00-20.49 mm

 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)

GDS 222 70-200 mg/dL

AST/SGOT 22.5 <32.0 U/L

ALT/SGPT 33.3 <33.0 U/L

Urea Darah 19.8 16.65-48.54 mg/dL

Kreatinin Darah 0.53 0.75-1.24 mg/dL

Natrium 139 136-145 mmol/L

Kalium 3.9 3.5-5.1 mmol/L

Klorida 110 98-107 mmol/L

 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)

Hemostasis

PT (P) 13.5 11.4 second

PT (C) 12 second

APTT (P) 42.6 31.0-47.0 second

APTT (C) 32 second

HBsAG Reactive

Anti HCV Total Non Reactive

Anti HIV rapid Non Reactive

 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)

Hematology

Golongan Darah O

Rhesus Negatif Positif

 Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)
RONTGEN THORAX
Jantung kesan tidak membesar. Aorta
dan mediastinum superior tidak
melebar. Trakea di tengah. Kedua
hilus tidak menebal. Corakan
vaskular kedua paru masih baik.
Tidak tampak infiltrat/nodul.
Lengkungan diafragma dan sinus
kostofrenikus normal.

CONCLUSION:
●Tidak tampak kelainan radiologis
pada jantung
●Tidak tampak tanda kontusio paru
saat ini
CT SCAN KEPALA Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)
Sulci cerebri dan fissura sylvi tidak
melebar, tampak lesi hiperdens dengan
HU 60 di sulkus lobus frontal superior
kanan, tidak tampak lesi patologis di
intraparenkimmal cerebellum, thalamus ,
pons, dan medulla oblongata tidak
tampak kelainan. Sistem ventrikel dan
sisterna tidak melebar. Tidak tampak
pergeseran garis tengah. Kedua orbita ,
sinus paranasalis dan mastoid tidak
tampak kelainan

CONCLUSION
Lesi Hiperdens di sulkus lobus frontal
kanan, stqa → DD/SAB
CT SCAN KEPALA Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)
Sulci cerebri dan fissura sylvi tidak
melebar, tampak lesi hiperdens dengan
HU 60 di sulkus lobus frontal superior
kanan, tidak tampak lesi patologis di
intraparenkimmal cerebellum, thalamus ,
pons, dan medulla oblongata tidak
tampak kelainan. Sistem ventrikel dan
sisterna tidak melebar. Tidak tampak
pergeseran garis tengah. Kedua orbita ,
sinus paranasalis dan mastoid tidak
tampak kelainan

CONCLUSION
Lesi Hiperdens di sulkus lobus frontal
kanan, stqa → DD/SAB
CT SCAN KEPALA Pemeriksaan Penunjang (18/11/2023)
Sulci cerebri dan fissura sylvi tidak
melebar, tampak lesi hiperdens dengan
HU 60 di sulkus lobus frontal superior
kanan, tidak tampak lesi patologis di
intraparenkimmal cerebellum, thalamus ,
pons, dan medulla oblongata tidak
tampak kelainan. Sistem ventrikel dan
sisterna tidak melebar. Tidak tampak
pergeseran garis tengah. Kedua orbita ,
sinus paranasalis dan mastoid tidak
tampak kelainan

CONCLUSION
Lesi Hiperdens di sulkus lobus frontal
kanan, stqa → DD/SAB
RESUME
Seorang Perempuan, 42th, datang dengan keadaan sadar, dibawa oleh orang lain dengan keluhan nyeri kepala
serta luka pada dahi. Pasien sebelumnya sedang mengendarai motor menggunakan helm, setelah itu tidak ingat
kejadian terjatuh sendiri atau tertabrak. Saat ke RS dibawa oleh orang lain, menggunakan taxi. Saat sadar
sudah di taxi. Keluar darah dari lubang telinga kiri, namun tidak aktif. Muntah (-). Dalam pemeriksaan fisik
terdapat cephal hematom ar frontal. Pada status lokalis, regio capitis look tampak VL ukuran +/- 6 cm di
pelipis sinistra, tampak VL ukuran +/- di pelipis dextra. tampak VL ukuran <1 cm di labio. Feel nyeri tekan
(+). Regio manus pada look tampak VE di digiti 5 sinistra, fleksi dan ekstensi dapat dilakukan. Regio genu
pada look tampak VE di Genu bilateral, nyeri tekan (+), fleksi dan ekstensi dapat dilakukan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan limfositopenia, peningkatan GDS (222), peningkatan SGPT (33.3), penurunan
kreatinin darah ( 0.53), peningkatan klorida (111), dan HbsAg (+) reactive. Pada pemeriksaan thorax dalam
batas normal dan tidak tampak kontusio paru. CT Scan Kepala Non Kontras tampak lesi hiperdens dengan HU
60 di sulkus lobus frontal superior kanan dd/ SAB.
DIAGNOSIS KERJA

● CKR
● Cephal Hematoma
● Fraktur linear ar Frontal
● Vulnus Laseratum ar Frontalis
● Contusio Cerebri
● SAB
● Hepatitis B Kronik
Tatalaksana
Advis Spesialis Bedah Saraf
Pre OP: Post OP:
• IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam • Head up 30 derajat mika-miki
• Cefxon 2x2 gr IV dalam NS 100cc • NC 02 3-4 lpm
• Metrodinazol 3x500 mg IV • Asering 500 cc/24 jam
• Lansoperazole 2x1 amp • Cefxon 2x2 gr IV
• As. Tranexamat 3x500 mg IV • Metrodinazole 3x500 mg IV
• Maxigesic 2x1 vial • Tofedex 2x1 amp dalam NS 100 cc
• Phenytoin 2x100 mg • Asam Tranexenamat 3x500 mg
• Neulin 2x500 mg IV • Vit K 3x10 mg IV
• Screening pre OP • Manitol 3x75 cc
• Screening Hbs ag, anti HIV, anti HCV • Lansoperazole 2x1 amp
• Rencana craniotomy debridement + • Cek Hb Post OP
cranialisasi + Hecting multiple VL CITO
 Prognosis

Ad Vitam Ad Sanationam Ad Functionam

Ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
Traumatic Brain Injury
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen.
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :
1. Patologi:
1.1. Komosio serebri
1.2. Kontusio serebri
1.3. Laserasio serebri

2. Lokasi lesi
2.1. Lesi diffus
2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak
2.3. Lesi fokal
2.3.l.Kontusio dan laserasi serebri
2.3.2 Hematoma intrakranial
- Hematoma ekstradural (epidural)
- Hematoma subdural
- Hematoma intraparenkhimal (subarakhnoid, intraserebral, intraserebellar)
SUBARACHNOID
HEMORRHAGE
Definisi
Perdarahan di subarachnoid space (i.e antara
arachnoid membrane dan pia mater)
(Greenberg, )
Epidemiology
Subarachnoid haemorrhage occurs in
approximately 8–10 per 100 000 per year.

Insiden SAH meningkat seiring

bertambahnya usia (rata-rata usia
permulaan > cenderung lebih tinggi pada
perempuan (1,24 kali lebih tinggi
dibandingkan laki-laki)
 Miscellaneous facts
about SAH
1. Pasca trauma atau spontan.
2. Sebagian besar kasus SAH spontan disebabkan oleh ruptur aneurisma
3. Peak age → SAH aneurisma adalah 55–60 tahun, ≈ 20% kasus terjadi pada usia 15–45 tahun
4. 30% SAH aneurisma terjadi saat tidur
5. Sakit kepala sentinel yang mendahului iktus terkait SAH telah dilaporkan oleh 10-50% pasien pasien dan paling
sering terjadi dalam 2-8 minggu sebelum SAH yang jelas
6. Sakit kepala bersifat lateral pada 30%, sebagian besar di sisi aneurisma
7. SAH dipersulit oleh perdarahan intraserebral pada 20-40%, oleh perdarahan intraventrikular pada 13–28% dan
melalui darah subdural pada 2–5%; biasanya disebabkan oleh aneurisma p-comm yang terlalu cembung, atau
aneurisma arteri intraserebral anterior distal (DACA) dengan hematoma subdural interhemispheric
8. Pasien berusia ≥ 70 tahun mempunyai proporsi lebih tinggi dengan derajat neurologis berat
9. Kejang mungkin terjadi hingga 20% pasien setelah SAH, paling sering dalam 24 jam pertama, dan berhubungan
dengan ICH, HTN, dan lokasi aneurisma (MCA & acomm)
Etiologi 1. Trauma → most common cause SAH

2. “Spontaneous SAH”
a. ruptured intracranial aneurysms:75–80% of spontaneous
SAH
b. cerebral arteriovenous malformation(AVM):4–5% certain
vasculitides that involve the CNS, see Vasculitis and
vasculopathy
c. cerebral artery dissection (may also be post traumatic)
d. rupture of a small superficial artery
e. rupture of an infundibulum
f. coagulation disorders:
g. dural sinus thrombosis
h. spinal AVM: usually cervical or upper thoracic
i. Cortical subarachnoid hemorrhage
j. pretruncal nonaneurysmal SAH
k. rarely reported with some drugs: e.g. cocaine
l. Sickle cell disease
m. Pituitary apoplexy
n. No cause can be determined in14–22%
Grading SAH
Grading SAH
Manifestasi Klinis: Brain Injury
Diagnosis
ANAMNESIS
● Terjadi secara tiba-tiba
● Disertai muntah proyektil
● Sinkop, nyeri leher (men ingismus), dan fotofobia
● Penurunan kesadaran
● Nyeri punggung bawah dapat terjadi karena iritasi pada daerah pinggang akar saraf oleh darah yang bergantung
● Sudden - Severe Headaches (Thunderclap Headaches)
● Kejang
● Triad Meningismus : Kaku kuduk, Fotofobia, Sakit kepala

PEMERIKSAAN FISIK
● kaku kuduk +
● Perdarahan preretinal
● Peningkatan tekanan darah
● Defisit neurologis fokal
Diagnosis
Diagnosis
● For grading system. Grades 1 and 2 were operated upon as soon as an
aneurysm was diagnosed. Grade ≥ 3 managed until the condition
improved to Grade 2 or 1.
● Exception: life threatening hematoma or multiple bleeds (which were
operated on regardless of grade).
● With normal consciousness, Hunt and Hess (H&H) grades 1 and 2 had
identical outcome, and that hemiparesis and/or aphasia had no effect
on mortality.

Mortality:
● Admission Hunt and Hess Grade 1 or 2: 20%.
● Patients taken to O.R. (for any procedure) at H&H
Grade 1 or 2: 14%.
● Major cause of death in Grade 1 or 2 is rebleed.
● Signs of meningeal irritation increases surgical risk.
Diagnosis
CT SCAN NON KONTRAS:
● Paling sensitif pada beberapa hari pertama (98% pada hari
ke-1, hanya 50% positif dalam 7 hari), CTA mungkin
dilakukan
● CT non kontras adalah modalitas pencitraan awal Diduga
SAH

● Lesi Hiperdens terlihat mengisi ruang subarachnoid. Paling

umum, hal ini terlihat di sekitar lingkaran Willis, karena
sebagian besar aneurisma berry terjadi di wilayah ini
(65%), atau di fisura Sylvian (30%)

● Sejumlah kecil darah kadang-kadang terlihat berkumpul di

fossa interpeduncular, tampak sebagai segitiga hiperdens
kecil, atau di dalam ventrikel lateral.
Diagnosis
CT SCAN NON KONTRAS:
Skor Fisher:

● Skor Fisher juga bisa digunakan untuk

mengklasifikasikan SAH berdasarkan

munculnya darah di kepala pada

pemeriksaan CT scan.
Diagnosis
MRI:
● MRI sensitif terhadap darah subarachnoid dan mampu
memvisualisasikannya dengan baik dalam 12 jam pertama
● Urutan Proton Densitas, Gradient Echo T2 dan FLAIR paling sensitif
● SAH akut tampak hiperintens pada FLAIR & menunjukkan
kerentanan pada urutan gradien
● Angiografi MR dan venografi MR juga mampu mendeteksi aneurisma
penyebab atau sumber perdarahan lainnya
● MRI memiliki ketersediaan yang buruk (dibandingkan dengan CT),
waktu pemindaian yang lebih lama, dan kesulitan yang lebih besar dalam
transportasi pasien
● Pada perdarahan subarachnoid terkait aneurisma, pencitraan berbobot
difusi dapat menunjukkan perubahan iskemik dini (dalam 0-3 hari).
 Tatalaksana
● Acute management (ABC management)
● Jika pasien dalam keadaan koma gunakan ventilator
● CT Scan
● Pain management
● Monitoring
● Bed Rest

Goal : untuk mengurangi dan menghindari perdarahan serta mengurangi vasopasm di otak
 Tatalaksana
● Penggunaan calcium channel blocker CCB
● Penggunaan “triple H” therapy
○ Hypertension
○ Hypervolumia
○ Hemodilution
● Steroid
● Antipiretik
● Antikonvulsan
● Analgesic
● Sedatif
 Nimodipine (jika non traumatic)
● Indication : subarachnoid hemorhage (Hunt and Hess I-IV)
● Dose : 30mg q2h untuk 21 hari/ 60mg q4h untuk 21 hari
● Pharmokinetic : hepatic metabolism
● Monitoring : BP, HR, Neurological Imrovment
Tatalaksana
Surgical Management Clipping of Aneurysm
Coiling Aneurism
 Prognosis
Mortalitas pasien SAH jika tidak diterapi sebesar 65%. Faktor yang dapat
mempengaruhi prognosis pasien SAH adalah usia lanjut, riwayat hipertensi, derajat
keparahan SAH, dan darah pada sisterna otak pada hasil CT scan kepala