OLEH:

Laporan Kasus Stephen Nathaniel, S.Ked

206100802005
Pembimbing:
Kolelitiasis dr. Ronius Wentaria, Sp.B-KBD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. S
Usia 50 thn
Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Desa Muara laung, Puruk cahu

Agama Islam
Status Menikah
Pekerjaan Guru
Ruang Edelweis
MRS 28 Juni 2021
 ANAMNESIS (1)
Keluhan Nyeri perut
Utama
Riwayat • Pasien Rujukan datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut tiba-tiba sejak 1hari yang lalu.
penyakit Nyeri perut dirasakan terus menerus dan hilang timbul menyebar dari perut kanan atas
Sekarang sampai ke uluh hati. Nyeri perut diperberat saat pasien duduk atau berdiri. Pasien juga
mengeluh nyeri perut disertai mual muntah sejak 1 hari yang lalu. Keluhan mual muntah
terus menerus lebih dari 10 kali dalam sehari saat di IGD diserta lemas pada seluruh badan.
Muntah biasa, berisi ampas makanan cair berwarna kekuningan, tidak disertai darah, kurang
lebih 1 gelas penuh. Pasien juga mengeluhkan pusing dan nyeri tengkuk hilang timbul dan
diperberat ketika mual muntah. Sebelumnya pasien mengeluh demam sejak 1 hari dan
diberikan obat penurun demam (parasetamol) di IGD. Demam tiba-tiba, dan turun esok
harinya. Demam saat itu disertai BAB cair sejak 1 hari, lebih dari 2 kali sehari sebelum
masuk rumah sakit, berwarna kekuningan, tidak berdarah dan berlendir. Pasien juga saat ini
mengeluhkan ujung kaki dan tangan kebas (kesemutan).
• Pasien sebelumnya juga mengatakan 1 hari sebelumnya banyak mengonsumsi terong asam,
setelah itu merasakan nyeri perut tiba-tiba. Nafsu makan menurun sejak dirawat di IGD,
pasien merasakan tidak mengalami penurunan berat badan
• BAK sering lebih dari 5x/hari berwarna kekuningan.
 ANAMNESIS (2)
RPD • Riwayat sakit kuning disangkal pasien.
• Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, Gastritis (maag) sejak 3
tahun dan rutin mengonsumsi obat DM dan suntik insulin.
• Riwayat alergi makan (Mie instan).
• Memiliki 4 anak dan meninggal 2
• Menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 9 tahun
RPK • Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa dan sakit
kuning.
Riwayat • Pasien tinggal di pedesaan, tapi tetangga pasien tidak Pernah
Sosial menderita sakit kuning.
dan • Pasien sering mengonsumsi makanan berlemak.
Ekonomi • Pasien tidak pernah mengonsumsi kopi atau rokok
• Pasien sering kontrol puskesmas.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Tampak sakit sedang (VAS = 8)
Kesadaran Compos mentis
GCS E4V5M6
Tanda-Tanda Vital TD = 145/92 mmHg
HR = 96 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR = 19x/menit
T = 36,9 C (axillaris)
SpO2 = 97%
Kulit Warna: sawo matang
Sianosis: Tidak ada
Hemangioma: Tidak ada
Turgor: Kembali lambat
Kelembapan: Cukup
Pucat: Tidak ada
 Status Dermatologi

Efloresensi :
Makula hiperpigmentasi multipel
generalisata (ekstremitas inferior dan
superior serta abdomen) bentuk
numular tidak teratur, batas tidak
tegas, ukuran bervariasi 3x4 cm
dengan bekas krusta diperifer lesi.
 Pemeriksaan Fisik (2)
Kepala Normocephal
Rambut Hitam, tipis, distribusi merata, alopesia (-), tidak mudah dicabut
Mata Palpebra cekung (-/-), edema (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3mm/3mm)
Refleks direct (+/+), indirect (+/+)
Kornea jernih (+/+)
Telinga Pina melengkung sempurna (+/+), simeteris (+/+), sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri (-/-)
Hidung Simetris (+/+), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-)
Mulut Bibir pucat (-), Bibir kering (+), sianosis (-), lidah merah muda dan kotor, faring hiperemi
(-), tonsil (T1/T1)
Leher Pulsasi vena jugularis (+)
Peningkatan JVP (-)
Pembesaran KGB (-), pembesaran gld thyroid (-), massa (-)
 Inspeksi Bentuk: Normochest, simetris kanan dan kiri
Retraksi intercostal (-), suprasternal (-), supraclavicula (-)
Dispnea (+)
Pola nafas: abdominothoracal
Paru
Palpasi Fremitus fokal simetris kanan dan kiri, ekspansi dinding dada simetris
Perkusi Sonor kiri dan kanan
Auskultasi Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Apeks: ICS V linea midclavicularis sinistra,
Thrill (-)
Perkusi Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Jantung Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung: ICS IV linea parasternalils sinistra
Auskultasi 90x/menit
S1 S2 tunggal, reguler
Murmur (-), Gallop (-)
 Inspeksi Bekas operasi (-)
Distensi (+)
Caput medussae (-)
Makula hiperpigmentasi (+)
Auskultasi BU (+)

Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium dan

hipokondrium kanan atas. Murphy sign (+)
Hepar : Tidak Teraba perbesaran hepar
Abdomen Lien : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba, Nyeri ketok CVA (-)

Perkusi Timpani pada seluruh regio lapang

abdomen
Shifting dullnes (-), undulasi (-)
Extremitas Akral hangat
(+/+)
(+/+)

CRT <2’’
(+/+)
(+/+)

Edema
(-/-)
(-/-)

Clubbing fingers
(-/-)
(-/-)

Sianosis
(-/-)
(-/-)
 Pemeriksaan Neurologis
Lengan Tungkai
No Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
1 Kekuatan otot 4444 4444 3333 3333
2 Tonus + + + +
3 Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
4 Klonus - - - -
5 Refleks fisiologis + + + +
6 Refleks patologis - - - -
7 Sensibilitas + + + +
8 Tanda Meningeal - - - -
Susunan Saraf N I-XII dalam batas normal
 Diagnosis Klinis
Cholelitiasis akut

Diagnosis Banding
 Cholecystitis akut
 Cholangitis
 Choledocolithiasis
 Pankreatitis akut

Diagnosis Tambahan
 Hipertensi Grade 1
 Paraparese ec Defisit Nutrisi
 Saran Pemeriksaan Penunjang

● Laboratorium (Hematologi, Kimia Darah, dan Elektrolit)

● Radiologi (X-ray Thorax dan USG Abdomen)
 Hematologi (28/06/2021)
Parameters Unit Refference Ranges
WBC 7,08 4,5-11
RBC 4,77 4-6
HGB 13,7 10,5-18
HCT 37,16 37-48
MCV 78,8 86,6-102
MCH 28,7 25,6-30,7
MCHC 36,4 28,2-31,5
PLT 385 150-400
 Kimia darah (28/06/2021)
Parameters Unit Refference Ranges

GDS 144 mg/dL <200

Ureum 102 mg/dL 21-53
Creatinin 2,07 mg/dL 0,7-1,5
HbsAg (-)/Negatif (-)
CT 4 menit 4-10 menit
BT 2 menit 1-2 menit
 Kimia Darah (29/06/2021)
Parameters Unit Refference Ranges

GDP 187 mg/dL 65-110

Bilirubin Total 0,57 mg/dL < 1,1
Bilirubin Direk 0,17 mg/dL 0,1- 0,4
Albumin 3,68 g/dL 3,5 – 5,5
 Elektrolit (29/06/2021)
Parameters Unit Refference Ranges

Natrium 125 mmol/L 135-148

Kalium 2,9 mmol/L 3,5-5,3
Calcium 1,07 mmol/L 0,98-1,2
 Rontgen Thorax
Hasil pemeriksaan X-ray Thorax AP:
• Cor tampak membesar ke lateral kiri, CTR
60%, arcus aorta normal, trakea deviasi
minimal ke kanan.
• Sinuses costofrenikus dan diagfragma normal.
• Pulmo: Hili normal, corakan bronkovaskuler
normal.
• Tidak tampak bercak infiltrat/nodul.
• Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak
tampak kelainan.

Kesimpulan:
Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru
Tidak tampak pneumonia
USG (29/06/2021)
USG(29/06/2021)
 Hasil USG
Hasil pemeriksaan USG Abdomen:
• Hepar: ukuran normal, sudut tajam, permukaan reguler, ekhogenitas parenkim meningkat
hiperechoic, nodul(-), duktus biliaris intra hepatal dan ekstrahepataltidak melebar a,v
hepatika dan vena porta tidak melebar.
• Gall bladder: Ukuran normal, dinding reguler, multiple batu banyak, ukuran lk 2-3mm.
• Pankreas: ukuran dan parenkim normal
• Limpa: Ukuran normal, echoigenitas parenkim homogen, v. Lienalis tidak melebar.
• Ginjal kanan-kiri: Ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelvicocalyceal system tampak dilatasi derajat sedang, tak tampak massa/batu.
• Vesika urinaria: terisi penuh, overdistensi, terisi banyak sedimen partikel echoigenik di
dasar VU, dinding menebal irreguler.
• Uterus dan Adneksa normal

Kesimpulan:
• Multiple cholelithiasis
• Fatty liver grade I
• Hidronefrosis bilateral grade II dengan overdistensi VU yang terisi banyak sedimen ec
cystitis kronis dengan neurogenic bladder ?
Diagnosis kerja
Kolelitiasis
 Tatalaksana
Tindakan Operatif: Open cholecystectomy
 Rencana Terapi

• Inf Wida KN-II 1000ml /24 jam

• Inj Ranitidine 3 x 1
• Inj Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj Ciprofloxacin 2 x 400 mg
• Neurobion tab 1x1
• Operatif: Open cholecystectomy
• Perawatan Konservatif ( istirahat dan
diet gizi)
DASAR TEORI
ANATOMI
Metabolisme Bilirubin
Definisi
Kolelitiasis merupakan pembentukan batu pada
kandung empedu (kolesistolitiasis) atau pada sistem
duktus bilier (koledokolitiasis) dan memerlukan
tindakan pembedahan.
Njeze GE. Gallstones. Nigerian J Surg 2013;19:55.
Epidemiologi
• Incidence of 20% in the general population, rising to 50%
in adult women.
• The prevalence of gallstones is related to many factors,
including age, gender, and ethnic background.
Becerra, Pablo, et al. "Giant gallstone: a case report." International
journal of surgery case reports 2.7 (2011): 228-229
Faktor risiko :
• 4F yang terdiri dari: fat (gemuk), female
(perempuan), fertile (subur), dan forty (usia empat
puluhan)
 Patofisiologi

Etiologi:
• 3 jenis penyebab utama
yaitu batu kolesterol
(mengandung 90%
kolesterol), batu pigmen
(mengandung 90%
bilirubin), dan campuran.
• Diet tinggi kalori, diet tinggi
karbohidrat sederhana, diet
tinggi kolesterol, kurangnya
asupan serat, adanya
penyakit penyerta

Vyas A, Bhatt G, Kothiyal P. Gallstones cause

and treatment: a review. J Adv Res Biosci
2013;1:32-45.
 Tanda dan Gejala Diagnosis
Pemeriksaan
Anamesis Fisik (Murphy
Pain epigastrium or right upper quadrant sign (+))
Nausea and vomit

Laboratorium
jaundice (20%)
(leukositosis dan Ultrasonog
peningkatan ringan
Fever
bilirubin) rafi (USG)
USG ABDOMEN
 Tatalaksana
Penatalaksanaan secara umum:
• Terapi konservatif
• Non-steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) dapat diberikan untuk mengatasi nyeri.
Salah satu NSAID yang dapat dipilih adalah diclofenac atau indomethacin.
• Operatif: Kolesistektomi laparoskopik yang lebih aman dibandingkan terapi
konservatif (kolesistektomi terbuka).
• Non-farmakologi: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, dan diet ringan rendah
lemak.

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery. United
States of America : McGraw-Hill companies.2010
open cholecystectomy
 Kolesistektomi
Laparoskopik

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM,

Fischer JE, Galloway AC. Principles of Surgery.
United States of America : McGraw-Hill
companies
 Prognosis

Mortalitas pasien bergantung pada kondisi medis pasien, yakni sekitar

90% pada pasien-pasien kritis atau hanya sekitar 10% pada kasus-kasus
pasien rawat jalan.
TERIMA KASIH