Laporan Kasus Mini

Pembimbing: dr. Sanggap Indra Sitompul, Sp.JP(K)-FIHA

Disusun Oleh:
Stephen Nathanael, S.ked
Sinda Agatha, S. Ked

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. K
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 53 Tahun
• TTL : 03/01/1968
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. RTA Milono Km.8
• MRS : 04/09/2021
• Tanggal Pemeriksaaan : Selasa, 08 Juni 2021
 Keluhan Utama

Bengkak pada perut dan kedua kaki

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan bengkak sejak 1 bulan yang lalu.
Bengkak dirasakan pada perut dan kedua kaki. Bengkak muncul
perlahan-lahan diawali dari bengkak di perut, kemudian diikuti
dengan bengkak pada kedua kaki.
• Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat 2 hari terakhir, sesak nafas hilang timbul. Sesak
dipengaruhi posisi, pasien mengaku lebih suka posisi duduk dan
pasien mengatakan tidur dengan 1 bantal kadang-kadang tidur
dengan posisi duduk. Sesak bertambah bila pasien tidur dengan
posisi terlentang. Pasien juga mengaku merasa sesak apabila
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi sekitar
10 langkah. Pasien mengatakan sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca
dingin dan sesak tidak disertai bunyi.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengatakan berat badan pasien juga bertambah dari 65 kg
sebelum bengkak, dan saat bengkak 70 kg. Kemudian saat masuk
rumah sakit berat badan pasien 68 kg dan setelah 10 hari perawatan
menjadi 61 kg.
• Pasien mengatakan konsumsi minum dibatasi sejak tahun 2015
yaitu 4 gelas/hari.
• Pasien juga mengatakan pernah mengalami demam 1x saat dirawat
di RS. BAB lembek, darah (-), BAK sering. Batuk saat malam hari,
penurunan nafsu makan, berdebar-debar, nyeri dada, mual, muntah
disangkal pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Diabetes Melitus (-)
• Hipertensi (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (+) tahun 2015 dan rutin control
tiap 1 bulan serta rutin meminum obat. Obat yang dikonsumsi
pasien yaitu: furosemide 1x1, spironolactone 1x1, concor
1x2,5 mg.
• Riw penyakit kuning (+) tahun 2015
• Riw asma (-)
• Riw penyakit ginjal (-)
• Riw alergi makanan(-)
• Riw alergi obat (-)
 Riwayat Kebiasaan dan Sosial
• Pasien adalah IRT. Sehari-hari pasien hanya beristirahat di
rumah dan tidak bekerja, karena pasien yang mudah merasa
lelah. Pasien mengatakan sebelumnya bekerja di pabrik triplek
selama 4 tahun kemudian berhenti. Pasien mengaku selalu
menggunakan masker sebagai alat pelindung diri selama
bekerja.
• Merokok (+) namun sudah berhenti : Indeks brinkman 1x1= 1
(perokok ringan)
• Alkohol (-)
• Pasien mengaku jarang berolahraga
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 103/82 mmHg
• Laju nadi : 100 x/menit, regular, kuat
angkat
• Laju napas : 29 x/ menit, thorakal-Abdominal
• Suhu : 36,5oC (axilla)
• SpO2 : 96% dengan O2 NK 1 lpm
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :normoscephal, rambut hitam putih (+),
distribusi merata (+) tidak mudah dicabut
(+), allopesia (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
pupil isokor 3/3, cekung (-), refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Hidung :Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret
(-/-),nafas cuping hidung (-), bekuan darah
(-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga :simetris (+), nyeri tekan tragus (-/-), serumen
(-/-)
Mulut :labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-), lidah kotor (+), gigi berlubang
(+), gigi tanggal (+)
Leher : JVP5+4 cm H2O
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar Tiroid (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga,
Spider navi (-) , macula hiperpigmentasi dada kanan (+),
Bekas luka (-), Retraksi otot bantu pernafasan (-) , skars (-)
PARU
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil normal Fremitus taktil normal
Ekspansi dada normal Ekspansi dada normal
Kanan Tidak ada benjolan, Fremitus taktil Tidak ada benjolan, Fremitus taktil
merata merata
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi : sonor + +

- -

- -

redup - -

+ +

+ +

Auskultasi : Vesikuler menurun (+), Rhonki (-), Wheezing (-)

+ +
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS VI linea axilla
anterior sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI axillaris anterior
sinistra
Perkusi : Batas Jantung kanan : ICS V linea parasternal
dixtra
Batas jantung kiri : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, bising diastolik (+) di katup dan
mitral dan bising sistolik di katup tricuspid , gallop (-),
Heart rate 100 x/menit.
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : cembung, stretch mark (+), caput
medusa (-), bekas pembedahan (-).
Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit
Palpasi : hepar teraba membesar 4 jari dibawah
arcus costae (± 6,5 cm), lien tidak teraba
- + -
nyeri tekan
- - -

- - -

Perkusi : Timpani (+) , Shifting dullnes (+),

Undulasi (+)
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral dingin (-/-),
CRT>2 detik (+/+),
kekuatan motorik & sensorik baik,
clubbing finger (-)
Inferior : Akral dingin (+/+),
CRT >2 detik (+/+)
kekuatan motorik & sensorik baik,
pitting edema (+) kedua tungkai kaki
 Pemeriksaan Fisik
BB pasien: 61 Kg
Urin output: 3.450 cc
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (04/09/2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI

LEUKOSIT 3.99 /ul 4.5-11.00

HEMOGLOBIN 11.9 g/dl 10,5-18.00

HEMATOKRIT 38.3 % 37.0-48.0

MCV 92.5 U 86.6-102.0

MCH 28.7 Pcg 25.6-30.7

MCHC 31.1 g/dl 28.2-31.5

TROMBOSIT 304 10^3/ul 150-400

 Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah Hasil Satuan nilai rujukan

Glukosa sewaktu 79 Mg/dl <200

40 mg/dl
Ureum 21-53

0,86 mg/dl 0.7-1.5

Creatinin

07/09/2021
2,98 g/dl 3.5-5.5
Albumin
 Pemeriksaan Penunjang
11/09/2021
KIMIA URIN
- Warna Kuning Kuning
- Kejernihan Keruh Jernih
- Berat jenis 1,020 1,010-1,020
- pH 6,5 4,5-8,0
- Leukosit +3 Negatif
- Nitrit Negatif Negatif
- Protein +1 Negatif
- Glukosa Normal normal
- Keton negatif Negatif
- Urobilinogen Normal normal
- Bilirubin Negatif Negatif
- Darah +4 negatif
- Hb
SEDIMEN URIN
- Epitel skuamous + +
- Leukosit Banyak sel <5/LP 40x
- Eritrosit penuh sel <3/LP 30x
- Jamur Negatif Negatif
- Bakteri ++ Negatif/+1
- Kristal patologis Negatif Negatif
- Kristal non Negatif Negatif
patologis
- Silinder hialin Negatif Negatif/+1
- Silinder butir Negatif negatif
 Pemeriksaan Penunjang
11/09/2021

Radiologi
Pemeriksaan Penunjang
09/09/2021

USG
• Uterus: ukuran masih normal,
lk 5,8x4,6x7,9 cm, tidak
tampak massa, endometrial
line yipis
• Adnexa: tidak tampak massa
• Tampak asites

kesan: uterus tidak tampak

massa
asites
 Pemeriksaan Penunjang

• Irama
• HR : x/m
• Axis :
• PR Interval :
• Gelombang QRS :
• ST segmen:
Pemeriksaan
Penunjang
 DAFTAR MASALAH
• Bengkak pada perut dan kedua tungkai kaki sejak 1 bulan
• Sesak nafas sejak 1 bulan sata beraktivitas ringan berjalan ke toilet 10 Langkah,
nyaman dengan posisi duduk/ tidur dengan 1 bantal
• BB bertambah
• Demam 1x saat dirawat di RS
 DAFTAR MASALAH
Pemeriksaan Fisik
• Tampak sakit sedang
• RR 29x/menit
• Konjungtiva anemis (+/+)
• JVP 5+4 H2O
• Paru: perkusi redup di ICS V, vesikuler menurun
• jantung: tampak dan teraba ictus cordis di ICS VI linea axillaris
anterior S, perkusi jantung kiri membesar ke lateral ICS VI linea
axillaris anterior S, bising diastolic (+) mitral dan bising sistolik
tricuspid
• Ekstremitas superior: CRT >2” (+/+)
• Ekstremitas inferior: Akral dingin (+/+), CRT >2’ (+/+), pitting
edema (+/+)
 Diagnosis
CHF normal EF 74%
Efusi pleura
Asites
TATALAKSANA
 Congestive Heart Failure (CHF)
DEFINISI :
• Kondisi abnormal yang melibatkan kerusakan
pemompaan jantung
 Etiologi

Penyakit Jantung  Sindroma Koroner Akut

Iskemik  Komplikasi mekanik pada miokard infark akut
 Infark ventrikel kanan

Penyakit katup  Stenosis katup

Jantung  Regurgitasi katup
 Endokarditis
 Diseksi aorta

Miopati  Post-partum kardiomiopati

 Aritmia akut
Gagal sirkulasi  Septikemia
 Tirotoksikosis
 Anemia
 Shunts
 Tamponade
 Emboli paru
Dekompensasi pada awal gagal  Ketidakpatuhan meminum obat
jantung kronik  Kelebihan cairan masuk / volume
overload
 Infeksi terutama pneumonia
 Operasi
 Disfungsi renal
 Asma/PPOK
 Penyalahgunaan obat
 Penyalahgunaan alkohol
 Klasifikasi
Tahapan Gagal Jantung berdasarkan struktural dan
kerusakan otot jantung.
Memiliki risiko tinggi mengembangkan
gagal jantung. Tidak ditemukan kelainan
Stage A struktural atau fungsional, tidak terdapat
tanda/gejala.
Secara struktural terdapat kelainan
jantung yang dihubungkan dengan gagal
Stage B jantung, tapi tanpa tanda/gejala gagal
jantung.
Gagal jantung bergejala dengan kelainan
struktural jantung.
Stage C
Secara struktural jantung telah mengalami
kelainan berat, gejala gagal jantung terasa
Stage D saat istirahat walau telah mendapatkan
pengobatan.
Beratnya gagal jantung berdasarkan gejala dan
aktivitas fisik.
(NYHA)
Aktivitas fisik tidak terganggu,
aktivitas yang umum dilakukan tidak
Kelas I menyebabkan kelelahan, palpitasi,
atau sesak nafas.
Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat
istirahat tidak ada keluhan. Tapi
Kelas II aktivitas fisik yang umum dilakukan
mengakibatkan kelelahan, palpitasi
atau sesak nafas.
Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat
istirahat tidak ada keluhan. Tapi
Kelas III aktivitas ringan menimbulkan rasa
lelah, palpitasi, atau sesak nafas.
Tidak dapat beraktivitas tanpa
menimbulkan keluhan. Saat istirahat
Kelas IV bergejala. Jika melakukan aktivitas
fisik, keluhan bertambah berat.
 Diagnosis
(Kriteria Framingham)

Kriteria Mayor: Kriteria Minor:

• Dispnea nokturnal paroksismal atau • Edema
ortopnea
pergelangan kaki
• Distensi vena leher
bilateral
• Rales paru
• Kardiomegali pada hasil rontgen • Batuk pada malam
• Edema paru akut hari
• S3 gallop • Dyspnea on
• Peningkatan tekanan vena pusat > 16 ordinary exertion
cmH2O pada atrium kanan • Hepatomegali
• Hepatojugular reflux
• Efusi pleura
• Penurunan berat badan ≥ 4,5 kg
dalam kurun waktu 5 hari sebagai • Takikardi ≥
respon pengobatan gagal jantung 120x/menit
Tatalaksana
TERIMAKASIH