Laporan Jaga IGD

Senin, 4 April 2022

Disusun Oleh:
Anjelia Razzmi, S.Ked
Pembimbing : dr. Eviriana Romauli H S, Sp. P

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn. L
• Jenis kelamin : Laki – Laki
• Tanggal lahir : 27-07-1953 (69 tahun)
• Agama : Kristen
• Pekerjaan : Pensiunan
• Alamat : Jl. Bukit Rawi
 Keluhan Utama

Sesak napas sejak 5 jam SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus dengan
keluhan sesak napas memberat sejak 5 jam SMRS. Sesak napas
muncul tiba-tiba dan dirasakan napas seperti tersenggal-senggal
disertai suara Pasien mengatakan sesak napas dirasakan pertama
kali sejak berusia 64 tahun atau tahun 2017 dan didiagnosis asma,
sesak dirasakan sering muncul secara tiba-tiba terutama jika
pasien merasa kelelahan, terkena cuaca dingin dipagi atau malam
hari dan terkena paparan asap rokok, pasien mengatakan dalam 1
bulan sesak napas muncul hilang timbul sebanyak 5x dengan
durasi saat sesak ± 1 jam. Ketika sesak pasien lebih nyaman
dalam posisi duduk atau disangga 2 bantal dibandingkan posisi
tidur, untuk mengurangi sesak pasien juga menggunakan
nebulizer dan salbutamol hirup. Pasien mengatakan memiliki
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan nyeri pinggang, demam, nyeri sendi, mual dan muntah di
sangkal oleh pasien. BAK 4x/hari, darah (-), berbuih (-) nyeri BAK
(-), dan BAB normal. Nafsu makan baik
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 2014
• Riwayat Asma (+) sejak tahun 2017
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Ginjal (-)
• Riwayat DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (+) Ibu nya pasien.
• Riwayat Asma (+) Nenek, Ibu dan 4 anak pasien.
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat Kebiasaan, Sosial ekonomi & Budaya
• Pasien tinggal dirumah beton dengan ventilasi cukup banyak,
semua jendela selalu terbuka pada pagi hingga siang hari
sehingga sirkulasi udara baik dan cahaya matahari dapat masuk
rumah.
• Tidak ada memelihara hewan dirumah.
• Pasien minum menggunakan air galon isi ulang.
• Pasien suka makan gorengan
• Pasien seorang perokok sejak usia 14 tahun dan berhenti
merokok sejak tahun 2017.
• Minum alkohol (-)
• Jarang berolahraga
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 168/111 mmHg
• Laju nadi : 113x/menit
• Laju napas : 26x/menit
• Suhu : 36,6oC (axilla)
• SpO2 : 95% (Nasal Kanul)
• Gizi : BB :68 kg, TB : 170 cm  IMT : 23,52
(normal)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, rambut putih, distribusi
merata (+). Tidak mudah dicabut (+),
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (+/+) pupil isokor,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum(-),
sekret (-/-),nafas cuping hidung(-),
mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga : simetris (+), nyeri tekan (-/-), serumen
(-/-)
Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-)
Leher : JVP 5+2cm H2O, pembesaran
Kelenjar getah bening (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga
Pembuluh darah : Spider navi (-)
Scars (-), retraksi suprasternalis (-), jejas (-)
PARU
 
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus vokal simetris, ekspansi Fremitus vokal simetris, ekspansi
dinding dada simetris dinding dada simetris

Kanan Fremitus vokal simetris, ekspansi Fremitus vokal simetris, ekspansi

dinding dada simetris dinding dada simetris
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi Kiri Sonor (+) Sonor (+)

Kanan Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Batas kanan ICS I V parasternal dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Reguler, murmur (-), gallop
(-), Heart rate 85 x/menit.
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, benjolan / massa (-),
spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), teraba massa (-),
pembesaran hepar (-) tidak teraba, pembesaran
spleen (-)
Perkusi : Timpani, shifting Dullness (+)
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (+/+)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
       
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 12.44 10^3/ul 4.5-11
ERITROSIT 6.50 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 18.6 g/dl 10,5-18.00
HEMATOKRIT 46.1 % 37.0-48.0
MCV 86.3 U 86.6-102.0
MCH 28.6 Pcg 25.6-30.7
MCHC 31.2 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 271.000 10^3/ul 150-400
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
 Kimia darah      
GLUKOSA SEWAKTU 101 Mg/dl <200
UREUM 44 Mg/dl 21-53
CREATININ 0.86 Mg/dl 0.7-1.5
Albumin 1.83 g/dl 3.5-5.5
Anti HCV Negatif Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kolesterol 438 Mg/dl <200
Trigliserid 205 Mg/dl <200
 Pemeriksaan Penunjang

Elektrolit      
Natrium 125 mmol/L 135-148
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3,5-5,3
Calcium (Ca) 1.00 mmol/L 0,98-1,2
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan
 Urinalisa    
Leukosit 25
Nitrit Negatif
Protein (+) 3
Glukosa Normal
Keton (+)2
Urobilinogen (+)2
Bilirubin (+)3
Sedimen
Epitel sel Skuamous (+)
Ofal fatbodies Postif
Leukosit 3-5 sel/LP
Eritrosit Banyak sel/LP
 Pemeriksaan Penunjang
ELEKTROKARDIOGRAM

Interpretasi :
1. Irama : Sinus rhythm
2. HR : 93 kali/menit
3. Axis : Normoaxis
4. PR interval : Normal
5. Kompleks QRS : Normal
6. Gelombang ST : Normal
Kesan : Normal
 Pemeriksaan Penunjang
RO THORAX
Interpretasi :
1. COR tidak tampak
membesar, CTR 48%
2. Trakea berada di tengah,
Tidak terdapat deviasi
trakea
3. Sinus costofrenikus kanan
dan kiri tampak lancip
4. Diafragma normal
5. Pulmo : corakan
bronkovaskular tidak
meningkat
6. Tulang dan jaringan lunak
baik
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis
• Bengkak
• Sesak
• Suka minuman bersoda,kukubima, extrajos
• Kurang minum air putih
 DAFTAR MASALAH
Pemeriksaan fisik
• Tekanan darah: 170/101
• Edema palpebra
• Shifting dullnes
• Ekstremitas superior : edema (+/+)
• Ekstremitas inferior : edema (+/+)
Pemeriksaan penunjang
• Urinalisa : protein = +3
• Leukosit : 12.440
• Albumin : 1,83
• Natrium : 125
• Kolesterol : 438
 Diagnosis

• Sindrom Nefrotik
• Hipoalbumin
• Hiponatremia
 Tatalaksana IGD

IVFD NaCl 0.9% 500 cc/24jam

Pulse dose MP 1x500 mg (IV) (H1-H3)

Atorvastatin 20 mg
Lisinopril 10 mg
 Planning

• Konsul ke dokter spesialis jantung

• Transfusi albumin
Terima Kasih 