Kasus CKD

Pembimbing
dr Rachmi Dewi, Sp.PD

Kelompok 4
 ANAMNESIS
Identitas Pasien
• Nama : Tn X
• Usia : 46 tahun
• Jenis Kelamin : Laki laki
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : Karyawan
• No RM : 050XXX
• Tanggal MRS : 5 Februari 2022
• Tanggal Pemeriksaam : 5 Februari 2022
Anamnesis : Dilakukan di IGD RSUD Tugurejo Semarang pada hari
Sabtu tanggal 5 Februari 2022 pukul 10 secara autoanamnesis

Keluhan Utama : Sesak

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan sesak 1 bulan yang lalu dan
memberat 1 minggu ini. Sesak dirasa memberat saat aktivitas dan ketika minum banyak.
Sesak berkurang ketika istirahat dan tidak dipengaruhi cuaca. Keluhan lain yang
dirasakan mual muntah, muntah yang dikeluarkan berupa makanan yang dimakan. Pasien
juga mengeluh lemas, pusing, bengkak pada kedua kaki 1 minggu ini memberat, sedikit
bengkak pada sekitar mata, nyeri dada, pandangan kabur kadang, kulit kering, kulit gatal,
batuk darah 3 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa sering BAK malam hari
namun sedikit, warna BAK lebih pekat dan berbuih, dan bau tajam, BAB berdarah
disangkal. Keluhan demam, nyeri pinggang disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : diakui 1 bulan yang lalu dada sering sesak
• Riwayat pengobatan : -
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat hipertensi : diakui, sudah 5 tahun yang lalu, tidak rutin minum
obat
• Penyakit jantung : disangkal
• Riwayat DM : diakui, sudah 5 tahun yang lalu, tidak rutin minum
obat
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat pengunaan obat : obat hipertensi amlodipine dan obat kencing manis
glibenklamid namun jarang minum
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa : Disangkal
• Riwayat kencing manis : Ibu
• Riwayat darah tinggi : Ibu
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
• Riwayat asma : Disangkal
• Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat Pribadi Sosial
• Kebiasaan olahraga : jarang
• Kebiasaan minum air putih : 5 gelas sehari
• Kebiasaan konsumsi minuman soda dan manis : jarang
• Kebiasaan makan seafood : sering
• Kebiasaan makan jeroan dan berlemak : sering
• Riwayat konsumsi akohol : di sangkal
• Riwayat merokok : di sangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan : obat hipertensi dan DM, jarang diminum
 Anamnesis Sistemik
Keluhan utama Sesak
Kepala Pusing(+), nyeri kepala(-), jejas(-)

Mata Penglihatan kabur (+/+), pandangan ganda(-), pandangan berputar(-),

berkunang-kunang (-/-), bengkak (+/+)
Hidung Pilek(-), mimisan(-), tersumbat(-)

Telinga Pendengaran berkurang(-/-), berdenging(-/-), keluar secret(-/-)

Mulut Bibir kering(-), sariawan(-), gusi berdarah(-), lidah kotor(-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening(-)
Tenggorokan Sakit menelan(-), suara serak(-), gatal(-)
Sistem respirasi Sesak nafas(+), batuk berdarah(+)
Sistem kardiovaskuler Nyeri dada(+), berdebar-debar(-) keringat dingin(-)

Sistem gastrointestinal Mual(+), muntah(+), nafsu makan menurun(-)

Sistem musculoskeletal Nyeri otot(-) kekuatan normal, Gerakan bebas, tonus (+), badan
lemas (+)
Sistem genitourinaria Anyang-anyangan(-), nyeri saat BAK(-), kencing darah(-), BAK
berkurang (+), BAK pekat (+) BAK berbuih (+)
Ekstremitas atas Luka(-/-), kesemutan(-/-), bengkak(-/-)

Ekstremitas bawah Luka(-/-), kesemutan(-/-), bengkak(+/+)

Sistem neuropsikiatri Kejang(-), gelisah(-), mengigau(-), emosi tidak stabil(-)

Sistem integumen Kulit pucat(-), gatal(+), kering (+), kulit kuning(-)

 Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak sesak
• Kesadaran : E4M6V5 Composmentis
• Tanda Vital :
TD 170/105 mmHg
HR 100x/menit, regular
RR 32x/menit
T  37 C
Interpretasi:
• BB : 55 kg
Hipertensi derajat 2
• TB : 165 cm
Takipneu
• IMT : 20,2
 Status Generalisata
1. Kulit : Pucat (+), Ikterus (-), Sianosis (-), Eritema (-)
2. Kepala : Mesocephal
3. Mata : Mata merah (-), konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-), edem periorbita (+)
4. Hidung : Deviasi septum (-), simetris (+), nafas cuping hidung (-)
5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), mulut agak mencucu saat ekspirasi(-)
6. Telinga : Simetris (+), gangguan pendengaran (-)
7. Tenggorokan: Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-)
Interpretasi:
8. Leher : JVP 5+4 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Tampak anemis
Edem Periorbita
JVP meningkat
 Pemeriksaan Thorax-Pulmo Anterior
1. Inspeksi : Barrel chest (-), ICS tampak melebar (-), pergerakan dinding dada simetris,
penggunaan otot bantu napas (+)

2. Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (+) menurun, pelebaran ICS (-)

3. Perkusi : sonor di kedua lapang paru

4. Auskultasi : vesikuler (+), wheezing (-), suara tambahan rhonki basah halus (+/+) di basal paru

Interpretasi:
Curiga edema pulmo
 Pemeriksaan Thorax-Pulmo Posterior
1. Inspeksi : Skoliosis (-), ICS tampak melebar (-), pergerakan dinding dada simetris,
penggunaan otot bantu napas (+)

2. Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (+) menurun, pelebaran ICS (-)

3. Perkusi : redup di kedua basal paru

4. Auskultasi : vesikuler (+), wheezing (-), suara tambahan rhonki basah halus (+/+) di basal paru

Interpretasi:
Curiga edema pulmo
 Pemeriksaan Thorax-Cor
1. Inspeksi : precordium simetris, ictus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra
3. Perkusi :
 Batas atas jantung ICS 2 linea parasternal sinistra
 Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternal sinistra
 Batas bawah kiri jantung ICS 5 linea axillaris anterior sinistra
 Batas bawah kanan jantung ICS 5 linea parasternal dextra
4. Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Interpretasi: kesan LVH
 Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : bentuk cembung, warna sama dengan kulit sekitar, jejas (-), darm countur (-),
darm steifung (-)
2. Auskultasi : bunyi peristaltik 10x/mnt, bruit (-)
3. Perkusi : redup seluruh lapang abdomen, nyeri setiap ketukan (-), undulasi (+) pekak
sisi (+), pekak alih (+)
4. Palpasi : nyeri tekan seluruh kuadran abdomen (-), defens muscular(-), masa (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
Interpretasi :
Asites
 Pemeriksaan Ekstremitas
1. Superior dextra et sinistra : CRT <2 detik, akral dingin(-), sianosis (-), jejas (-), edem (-)

2. Inferior dextra et sinistra : CRT <2 detik, akral dingin, sianosis (-), jejas (-), edem (+)

Kesimpulan :
Edem ekstremitas inferior
 Pemeriksaan Penunjang
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

A.   Darah Rutin (WB EDTA)    

1 Leukosit 7000 4.500 – 14.500

2 Eritrosit 2,1 juta/ul 4,0-5,2juta/ul
3 Hemoglobin 6,2 g/dL 12-16 g/dL
4 Hematokrit 18,6% 36-46%
5 MCV 87,46 fL 80-100 fL
6 MCH 27,17 Pg 27-34 Pg
7 MCHC 31,07g/dl 31-36
8 Trombosit 208 150-440
WBC 12,6% 11.6-14.8%
10 Neutrofil 74,52% 47-87%
11 Limfosit 16,01% 13-40%
Monosit 4,72% 2-11%
Eosinofil 4,22% 0-5%
Basofil 4,22% 0-2%
KIMIA DARAH
SGOT 20,3 11-27 U/L
SGPT 19,10 11 – 34 U/L
Albumin 2,4 3,40 – 4,80 g/Dl

Glukosa sewaktu 208 70-140 mg/dL

BUN 260  8-23 mg/dL

Kreatinin 17 0,7- 1,2 MG/Dl
Asam urat 6 2-7 mg/dL
 ELEKTROLIT

Natrium 132 136 – 145 mmol/L

Kalium 7 3,5-5,1 mmol/L

Klorida 99 98 – 107 mmol/L

LFG 4,22 ≥90

Analisa Gas Darah : Asidosis metabolic

pH 7,2 7,35-7,45

pC02 35 35,99-45,00 mmHg

p02 90 24,00-30,00 mmol/L

HC03 12 22,00-26,00 mmol/L

BE -12 -2 – 2 mmol/L
spO2 96,7 95-100%
 Pencitraan
USG Ukuran ginjal mengecil

EKG Sinus takikardi

Thorax Cardiomegali
Edem pulmo
 Daftar Abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Sesak nafas 15. KU : tampak lemas 27. Eritrosit L 2,49 juta/ul
2. Mual dan muntah 16. Hipertensi stage 2 28. Hemoglobin : L 6,2g/dL
3. Darah tinggi 29. Hematokrit : L 18,6%
4. Pusing 17. Takipnea 30. Albumin : 2,4 g/dL
5. Kaki bengkak 18. Kulit pucat 31. BUN : 260 mg/dL
6. Penglihatan kabur 32. Kreatinin : 17 mg/Dl
19. Konjungtiva anemis
7. Wajah bengkak 33. Kalium : 7 mg/dL
8. Batuk darah 20. Penglihatan kabur 34. LFG : 4,22
9. Nyeri dada 35. pH : 7,2
21. Edem periorbital
10. Lemas 36. Pc02 : 35
11. BAK berkurang, warna pekat dan 22. JVP meningkat 37. HC03 : 12
berbuih 23. Ronkhi basah 38. BE: -12
12. Kulit gatal dan kering 39. GDS 208
13. Riwayat HT dan DM 24. Pembesaran ventrikel kiri
14. Sering makan seafood dan jeroan 25. Asites
26. Edem ekstremitas inferior
 Daftar Masalah
1. CKD Grade 5 :
1,2,3,5,7,8,10,11,12,13,15,16,17,18,19,21,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39
2. CHF : 1,2,4,5,9,10,13,16,22,23,26
3. Asidosis Metabolik : 35,36,,37,38,39
4. DM : 6,10,13,15,20,39
5. Hipertensi grade 2 : 3,4,6,13,14,16,20
6. Anemia normositik normokromik : 4,10,15,18,19,28
7. Hiperkalemi :10,33
8. Hiperuremi : 31
 CKD Stage 5
Assesment:
Etiologi : Glomerulonefritis, diabetes melitus, hipertensi dan penyakit ginjal polikistik
Faktor resiko : hipertensi, usia >50 tahun, batu ginjal, infeksi saluran kemih riwayat penyakit ginjal
dalam keluarga
Komplikasi : 1. Sindroma uremia
2. Asidosis metabolik

Initial Plan:
a.Diagnosis : Urinalisis, Foto thorax, USG, BGA,biopsy,profil lipid
b.Tatalaksana : hemodialisa
c. Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan (urin output), elektrolit ureum, kreatinin
d. Edukasi :
- Diet rendah protein, cukup asupan kalori
- Perhatikan jumlah air minum dan pengeluaran setiap hari
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai persiapan program hemodialisa
 CHF
Assesment:
Etiologi : Penyakit jantung coroner,diseksi arteri coroner, tromboemboli, anomali arteri
koroner,metabolic
Faktor resiko : Hipertensi, dyslipidemia, obesitas, merokok, dm, riwayat gangguan jantung sebelumnya,
riwayat infark

Komplikasi : Syok kardiogenik, gangguan keseimbangan elektrolit

Initial Plan:
a.Diagnosis : X-Ray, EKG, darah lengkap
b.Tatalaksana : Terapi oksigen 2-4 liter per menit, pemasangan iv line untuk akses dilanjutkan dengan
pemberian furosemid injeksi 20 s/d 40 mg bolus dapat diulang tiap jam sampai dosis
maksimal 600 mg/hari.
c. Monitoring : Tekanan darah, heart rate, irama jantung
d. Edukasi :
- Modifikasi gaya hidup
- Pembatasan asupan cairan maksimal 1,5 liter (ringan), maksimal 1 liter (berat)
- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol
- Aktivitas fisik : batasi beban kerja
- Patuh dalam pengobatan yang telah direncanakan
 DM
Assesment:
Etiologi : Genetic, asupan karbohidrat
Faktor resiko : Obesitas, ras asia, dyslipidemia, aktivitas fisik, usia

Komplikasi : 1. Akut : hipoglikemi,KAD,HHS

2. Kronik : makroangiopati dan mikroangiopati
Initial Plan:
a.Diagnosis : GDS,GDP,Hba1c,G2PP,profil lipid, urunalisis,funduskopi,
b.Tatalaksana : insulin short acting lispro 1x5 U
c. Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, GDS
d. Edukasi :
- Konsumsi obat teratur,
- Kontrol gula darah rutin dan atur pola makan dengan mengurangi asupan makanan manis
- Latihan fisik
 Hipertensi stage 2
Assesment:
Etiologi : primer, sekunder
Faktor resiko : - Faktor yang dapat di modifikasi : obesitas, asupan garam dan lemak, stress, aktivitas
fisik
- Faktor yang tidak dapat di modifikasi : umur, jenis kelamin, ras, genetik
Komplikasi : Kerusakan organ target.
- Jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau infark miokardium, gagal jantung
- Otak : stroke atau transient ischemic attack
- Penyakit ginjal kronis
- Penyakit arteri perifer
- Retinopati
Initial Plan:
a.Diagnosis : profil lipid, ekokardiografi,funduskopi
b.Tatalaksana : amlodipine 1x10mg
c. Monitoring : Keadaan umum, tanda vital
d. Edukasi : terapi ; konsumsi obat teratur, kontrol tekanan darah rutin dan atur pola makan dengan
mengurangi asupan garam dan lemak, latihan fisik
 Anemia Normositik Normokromik
Assesment:
Etiologi : Anemia pada penyakit ginjal kronik
Faktor resiko : Mengidap penyakit kronik seperti penyakit autoimun, kanker, infeksi kronik, gangguan
ginjal, diabetes atapun penyakit jantung.
Komplikasi : Hipoksia jaringan

Initial Plan:
a.Diagnosis : Morfologi eritrosit apusan darah tepi, retikulosit, status besi,Tibc, ferritin,feses
b.Tatalaksana : Transfusi PRC 3 kolf dengan observasi hemodinamik
c. Monitoring : Darah lengkap
d. Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi dan retikulosit
- Dilakukan transfuse darah untuk meningkatkan hemoglobin
 Asidosis Metabolik
Assesment:
Etiologi : Kehilangan Bikarbonat, Peningkatan beban asam (H+), Ketidakmampuan untuk
mengekskresikan beban H+
Faktor resiko : CKD, diare, KAD
Komplikasi : Syok

Initial Plan:
a.Diagnosis : BGA (PH menurun, HCO2 menurun, PaCO2 normal)
b.Tatalaksana : Hemodialisa
c. Monitoring : serum anion gap
d. Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan analisis gas darah
 Hiperkalemi
Assesment:
Etiologi : Keluarnya K+ dari sel dalam jumlah banyak, pada keadaan trauma, asidosis metabolik, dan
hemolysis
Faktor resiko : DM,Gagal ginjal akut/kronik,lanjut usia, asidosis
Komplikasi : Henti jantung, Ventrikel Fibrilasi

Initial Plan:
a.Diagnosis : EKG, pemeriksaan elektrolit lengkap, BUN, kreatinin, osmolalitas serum, urinalisis
b.Tatalaksana : D10 % dan insulin lispro 20 U
c. Monitoring : tekanan darah, kadar gula darah, kadar K+,
d. Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan pemeriksaan kimia darah
- Diet rendah protein, kalium, natrium dan cairan
 Hiperuremia
Assesment:
Etiologi : Penumpukan ureum dalam tubuh
Faktor resiko : CKD, AKI
Komplikasi : Amiloidosis, kejang, anemi, trombositopenia, keruskaan otak, kematian
Initial Plan:
a.Diagnosis : BUN
b.Tatalaksana : hemodialisis
c. Monitoring : kadar BUN
d. Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan hemodialisis
TERIMAKASIH
Mohon Arahan dan Bimbingannya Dokter