“LAPORAN KASUS”

Evalone Vebriyani P (112016214)

Haldi Tiody (112015332)

Pembimbing : dr. Adhantoro Rahardyan, SpJP

IDENTITAS PASIEN
 Nama : V Yetty Suhana
 Tgl Lahir : 09-03-1950
 Umur : 67 Tahun
 Pendidikan : SMA
 Status : Menikah
 Agama : Katolik
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : JL. Jaya Abadi RT 01 No.15 Pondok Gede,
Bekasi
ANAMNESIS :
Diambil secara Auto dan Alloanamnesis (Suami Pasien), Tanggal
01 Agustus 2017
 Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

 RPS : OS datang ke IGD RSPAU Dr. Esnawan Antariksa dengan

keluhan sesak nafas sejak 1 bulan lalu. Sesak dirasakan terus
menerus, sesak dirasakan seperti tertimpa beban berat. Jika OS
berjalan sebentar OS sudah merasa sesak dan lelah. Menurut
suami OS jika tidur terlentang OS bertambah sesak sehingga OS
membutuhkan tiga bantal untuk membuat OS lebih nyaman
untuk tidur. Keluarga OS juga mengatakan jika OS tidur sering
terbangun karena batuk-batuk. OS juga mengeluh kedua kaki
dan tangannya membengkak sejak ± 3 minggu. Selain itu OS
juga mengeluh nyeri ulu hati, mual muntah, pusing dan adanya
demam.
ANAMNESIS
 RPD : Riwayat penyakit Hipertensi (-), DM (+), Asma
(-)
 RPK : Tidak ada
 Riwayat Pengobatan : OS rutin mengkonsumsi
Metformin
 Riwaya Alergi : alergi obat (-), alergi makanan (-)
 Riwayat Sosial : Merokok (-), Rutin berolahraga (-),
gemar mengkonsumsi makanan berlemak (pola makan
tidak dijaga)
ANAMNESIS SISTEM
Kulit Kepala
 (-) Bisul  (-) Trauma
 (-) Kuku  (-) Sinkop
 (-) Rambut  (+) Pusing
 (-) Kuning/ikterus  (-) Nyeri pada sinus
 (-) Keringat malam

 (+) Sianosis

 (-) Makula

 (-)Petechie
ANAMNESIS SISTEM
Mata Telinga
 (-) Nyeri  (-) Nyeri

 (-) Sekret  (-) Sekret

 (-) Kuning / Ikterus  (-) Tinitus

 (-) Radang  (-) Gangguan

pendengaran
 (-) Gangguan
penglihatan  (-) Kehilangan
pendengaran
 (-) Ketajaman
penglihatan
ANAMNESIS SISTEM
Hidung Mulut
 (-) Trauma  (+) Bibir kering

 (-) Nyeri  (-) Gusi

 (-) Sekret  (-) Selaput

 (-) Epistaksis  (-) Lidah

 (-) Gejala penyumbatan  (-) Gangguan pengecap

 (-) Gangguan penciuman  (-) Stomatitis

 (-) Pilek
ANAMNESIS SISTEM
Tenggorokan Dada (Jantung / Paru -
paru)
 (-) Nyeri tenggorokan
 (-) Nyeri dada
 (-) Perubahan suara
 (-) Berdebar

 (+) Sesak napas

Leher
 (-) Batuk darah
 (-) Benjolan
 (-) Batuk
 (-) Nyeri leher
ANAMNESIS SISTEM
Abdomen (Lambung/ Usus) Saluran kemih/Alat kelamin
 (-) Rasa kembung
 (-) Disuria
 (+) Mual
 (-) Poliuria
 (+) Muntah
 (-) Hematuria
 (-) Muntah darah

 (-) Sukar menelan  (-) Kencing batu

 (-) Nyeri perut  (-) Ngompol (tidak disadari)
 (-) Perut membesar
 (-) Kencing nanah
 (-) Mencret
 (-) Kolik
 (-) Tinja darah
 (-) Oliguria
 (-) Tinja berwarna dempul

 (-) Tinja berwarna ter  (-) Anuria

 (-) Benjolan  (-) Retensi urin

ANAMNESIS SISTEM

Ekstremitas
 (+) Bengkak

 (-) Nyeri

 (-) Deformitas

 (+) Sianosis
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Tampak Sakit Berat  Kepala
 Mata
 Kesadaran : CM
 Konjungtiva anemis -/-
(E4V5M6)
 Sklera ikterik -/-
 TTV :  Lidah kotor (-)
 TD : 110/80 mmHg
 KGB : tdk membesar
 S : 37,0
 N : 80x/menit
 RR : 26x/menit
PEMERIKSAAN FISIK :
Thorak
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri
 Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

 Perkusi : sonor di kedua paru

 Auskultasi : Vesikular

Rh (+), Wh (-).
BJ I dan II regular
murmur (-), gallop (+)
PEMERIKSAAN FISIK :
Abdomen
 Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

 Auskultasi : BU (+)

 Palpasi :
 NT epigastrium (+)
 Hati teraba membesar

Ekstermitas
 Akral Hangat

 Edema (+)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Laboratorium :  Elektrolit
 HB : 7,6 g/dL ( 11,7-15,5  Natrium : 127 mmEq/L
g/dL) (137-147 mEq/L
 Leukosit : 21.100 ( 3600-  Kalium : 4,5 mmEq/L
11000mm3) (3,5-5,0 mmEq/L)
 HT : 24% (35-47%)  Clorida : 93 mmEq/L (95-
 Trombosit : 163.000 mm3 105 mmEq/L)
(150.000-440.000 mm3)
 LED : 20 mm/jam (<20
mm/jam)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Imunoserologi :  EKG : hasil EKG terbaru
 HbsAg : non reaktif tidak dapat dilihat
 Anti HIV : non reaktif karena ditempel
 HCV : non reaktif menyatu pada RM
pasien.
 Fungsi Hati :
 Albumin : 1,9 g/dL (3,4-
4,8 g/dL)  Pemeriksaan anjuran :
 Foto Thoraks posisi PA
Fungsi Ginjal :
 Ureum : 208 mg/dL (10-
50 mg/dL)
 Kreatinin : 5,1 mg/dL
(0,6-1,1 mg/dL)
 RESUME
 Seorang perempuan umur 64 tahun datang ke
IGD RSPAU dr Esnawan Antariksa dengan
keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS.
 Keluhan dirasakan seperti tertimpa beban
berat. Os sesak saat beraktivitas maupun
istirahat dan cepat lelah.
 Keluhan disertai batuk, bengkak kedua
tangan dan kaki, nyeri ulu hati, mual, muntah,
pusing dan demam.
 Os memiliki riwayat DM dan rutin
mengkonsumsi metformin. Os sering
mengkonsumsi makanan berlemak.
RESUME (2)
 Keadaan umum os tampak sakit berat, kesadaran
compos mentis dengan TTV dalam batas normal.
 Pada pemeriksaan thorax didapatkan ronki pada kedua
lapang paru dan ditemukan gallop.
 Di abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium, hepar
membesar dan pada ekstemitas ditemukan edema
pada ekstremitas.
 Dari hasil laboratorium ditemukan HB menurun,
leukositosis, hiponatremi, hipoklorida, hipoalbumin,
ureum dan kretinin meningkat.
DIAGNOSIS KERJA
 CHF grade IV, CKD,
Hipoalbumin : Pada PP
Hipoalbumin
didapatkan Fungsi Hati :
Dasar Diagnosis :
 Albumin : 1,9 g/dL (3,4-
CHF grade IV : dari anamnesis
pasien mengeluhkan sesak saat
4,8 g/dL)
tidur, sesak saat aktivitas ringan,
kedua tangan dan kaki pasien juga
dikeluhkan membengkak dan pada
PF tampak adanya edema pada
ekstermitas. Pada PF juga didapat
teraba perbesaran hati.
CKD : Pada PP didapatkan
Fungsi Ginjal :
 Ureum : 208 mg/dL (10-50 mg/dL)
 Kreatinin : 5,1 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL)
TATALAKSANA
 IVFD Assering 1 Kolf/24 jam  Bisolvon 2x1/2 amp
 Lasix 10mg/jam
 Cefoperazone 2x1 gram
 Valsartan 2x80mg

 Viagra 6,25 mg

 Simarc 1x2 mg

 CaCO3 2x1

 Asam folat 2x1

 Allupurinol 1x1 (siang)

 Emibion 1x1 (pagi)

 HCT 1x12,5 mg

 Bicnat 2x1
 PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad malam
 Ad Functionam : Dubia ad malam
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal 2 Agustus Tanggal 3 Agustus
2017 2017
Setuju HD, pasien pindah ke ICU S : Sesak (+), Batuk (+)
S : Sesak (+), Batuk (+)
O : KU lemah, Kes : apatis,
O : OS terpasang O2 5 Liter/menit,
Kesadaran CM, TD : 170/70mmHg, O2 NRM 8L/menit, NGT
N : 82x/menit, RR : 26x/menit, S : (+), TD : 95/53, N : 96, RR
36,0 : 23, S : 36,8, SpO2 : 99%.
A : CHF, CKD, Hipoalbumin
A : CHF, CKD,
P : terpasang O2 5liter/menit, atur
posisi semi fowler untuk Hipoalbumin
mengurangi sesak. Terapi lanjut
sesuai konsul, Obs ttv, obs ku, obs P : HCT Stop, Obs
kesadaran hemodinamik, cek lab
post HD