LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016

RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER 13 JANUARI 2016

Nama Peserta: dr. Syafina Wardah

Nama Wahana: RSUK Tebet
Topik: Febris Hari ke-4 ec Viral Infection
Tanggal (kasus): 16 Oktober
2016
Nama Pasien: An. Adipati N,
11 bulan, 9kg
Tanggal Presentasi: 17
Oktober 2016

No. RM: 37998

Nama Pendamping: dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi: Aula lantai 5 RSUK Tebet

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Neonatus

Penyegaran

Masalah

Istimewa

Anak
Remaja

Tinjauan Pustaka

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Seorang anak laki-laki datang diantar oleh neneknya dengan keluhan
Batuk pilek (+) sejak 4 hari SMRS, belum diberikan obat batuk dan pilek. Batuk tid
susu dengan baik, sulit makan sejak 2 hari SMRS karena sedang tumbuh gigi.
N: 128 x/menit, Rr: 28 x/menit, S: 39,5 0 C, SpO 2: 99%

Tujuan: Mengobati diare akut serta rehidrasi

Bahan
bahasan:

Tinjauan Pustaka

Cara
membaha
s:

Diskusi

Data
pasien:

Riset
Presentasi
dan diskusi

Kasus

Audit

Email

Pos

Nama: An. Adipati N, 11 bulan, 9 kg Nomor Registrasi: 37998

Nama klinik: IGD

Telp:

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Febris H-4 ec Viral Infection.
KU demam hari ke-4. Demam naik turun dengan pemberian obat penurun dema
berdahak, pilek dengan sekret bening kekuningan. Mual-muntah (-), BAB dan BA

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat ke klinik/RS/Puskesmas sebelumnya, namun anak sudah d
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Pernah menderita keluhan yang sama saat anak
4. Riwayat Keluarga: 5. Riwayat Pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): Riwayat imuninasi lengk

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAM

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
KU: tampak sakit sedang
TTV: N: 128 x/menit, Rr: 28 x/menit, S: 39,5 0 C, SpO 2: 99%
Mata: CA (-/-), SI (-/-), air mata (+), cekung (-/-)
Hidung: sekret (+/+) bening encer, deviasi septum (-)
Mulut: faring hiperemis (+), mukosa kering (-)
Leher: KGB tidak membesar, tiroid dbn
Thoraks: C : SI-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
P: SN vesikuler simetris kanan dan kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen: buncit, simetris, supel, NT (-), H/L tidak teraba membesar, perkusi timpani,
BU (+) normal, turgor kembali cepat <2
Ekstremitas: Tangan: akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2
Kaki

: akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2

Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 10,3 gr/dL
Ht: 29,2%
Eritrosit : 4,13 juta/uL
Leukosit: 5.170/uL
Trombosit: 126.000/uL

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi V
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis diare akut dengan ringan sedang
2. Waspadai BAB cair disertai badan lemas

3. Tanda tanda kekurangan cairan

4. Edukasi pasien untuk patuh minum obat, minum yang cukup serta memakan
makanan yang sehat dan besih.

1. Subyektif:
Seorang anak laki-laki datang diantar oleh neneknya dengan keluhan
utama demam hari ke-4. Demam naik turun dengan pemberian obat
penurun demam, demam terkadang tinggi diatas 39 C, anak rewel.
Batuk pilek (+) sejak 4 hari SMRS, belum diberikan obat batuk dan
pilek. Batuk tidak berdahak, pilek dengan sekret bening kekuningan.
Mual-muntah disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal. Anak
masih mau minum susu dengan baik, sulit makan sejak 2 hari SMRS
karena sedang tumbuh gigi.
Dalam hal ini penting untuk mengelompokkan penyebab infeksi, bakteri,
virus atau jamur untuk menentukan tatalaksananya. Perlu juga dipikirkan
kemungkinan infeksi demam berdarah dengue sebagai indikasi rawat
pasien dan edukasi jika dipulangkan.
2.

Objektif:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Suhu febris 39,5C
Sekret hidung (+/+) bening encer
Faring hiperemis (+)
Pada pemeriksaan Laboratorium darah rutin didapatkan:
Leukosit batas bawah (5.170/uL) dan trombositopeni (126.000/uL)
mengarah pada infeksi virus.
3. Assessment:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan laboratorium yang mengarah kepada Febris Hari ke-4
ec Viral Infection.
DD/ - Demam Dengue.
Diperlukan observasi dan pemeriksaan spesifik lebih lanjut untuk
menentukan diagnosis pasti dan menyingkirkan diagnosis bandingnya.
4. Plan:
Medikamentosa
Hal pertama yang perlu dilakukan pada pasien ini adalah menurunkan
demamnya, agar suhu pasien yang pada saat datang 39,5C segera turun:

Paracetamol supp 100 mg

Setelah suhu tubuh pasien stabil, kita mengedukasi orangtua pasien untuk
mengobservasi perjalanan pernyakit pasien, dan rencana kedepannya:

Jika besok (demam hari ke-5) pasien tampak lebih lemas, demam turun
tetapi keadaan umum tidak membaik, muncul perdarahan dan gejala
lain, segera dibawa ke RS karena perjalanan penyakit mengarah pada
demam dengue ataupun demam berdarah dengue.
5

Jika pasien tidak mau atau tidak bisa makan dan minum dengan baik,
segera dibawa ke RS untuk diberikan cairan dan nutrisi perenteral.
Cek darah ulang besok (demam hari ke-5).

Kemudian diresepkan obat pulang sebagai berikut:

Paracetamol Syrup 3x1 cth

Puyer: CTM 1 mg
Ambroxol 7,5 mg
Vit C 1 tablet
Diminum 2x1 pulv.