Case Report

Disseminated Tuberculosis With Myocarditis and Intracardiac Thrombus

in a Previously Young Healthy Woman

Presentan : dr. Nina Purnamasari

Pembimbing : dr Aris Munandar , Sp.JP-FIHA

BAGIAN/KSM PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH, 2022
ABSTRAK
Riwayat klinis

 Seorang wanita 33 tahun datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak napas, yang didahului oleh
demam dan batuk selama 2 minggu, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan selama 2 bulan.

 Pada saat datangan, pasien tampak takipnea dan sesak napas.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan teraba kelenjar limfe servikal, ronki kasar, dan pitting edema tungkai
bawah bilateral.

 Tekanan darah 100/40 mmHg, dengan denyut jantung 110 denyut/menit, saturasi oksigennya 92%, dan
laju pernapasan 30 kali/menit.
Riwayat penyakit sebelumnya

 Pasien memiliki riwayat asma bronkial pada saat masa kanak-kanak tanpa disertai adanya
riwayat perawatan intensif atau pemasangan intubasi endotrakeal.

Diagnosa banding
 Pneumonia komunitas karena bakteri atau virus
 Gagal jantung akut tidak terkompensasi
 Emboli paru
 Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan adanya sinus bradikardia dengan inversi
gelombang T nonspesifik pada sadapan prekordial, dengan intermittent complete right bundle branch
block (Gambar 1 dan Gambar 2)
 Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan adanya sinus bradikardia dengan inversi gelombang T
nonspesifik pada sadapan prekordial, dengan intermittent complete right bundle branch block
(Gambar 1 dan Gambar 2).
 Gangguan pada global left ventricular (LV) systolic function
 Ejeksi fraksi 15%
 Apical mural thrombus
 Efusi perikardium derajat ringan

Myocardial infiltrative disease or other cardiac masses tidak ditemukan pada

pemeriksaan ekokardiografi. (Gambar 4).
 Pemeriksaan biokimia darah:
 Pasien dilakukan tindakan pemasangan intubasi
 Peningkatan enzim Troponin I
karena mengalami distres pernapasan yang berat.
(85 pg/mL).
 Pasca intubasi => tekanan darah 64/40mmHg =>
 Peningkatan C-Reactive protein (9.85
pemberian norepinephrine intravena.
mg/dL).
 Pemeriksaan PCR COVID-19 negatif.  Pasien mengalami syok sepsis => Antibiotik empiris
intravena (Ceftriaxone).
 Pemeriksaan CT Scan toraks, abdomen dan pelvic => TB diseminata yang melibatkan organ paru,
usus, dan tulang.

 Tuberkuloma ditemukan di hati dan limpa.

 CT Scan juga mengkonfirmasi adanya mural thrombus di ventrikel kiri.
 Manajemen Penatalaksanaan

 TB Diseminata => Pengobatan dengan regimen anti-tuberkulosis (RHZE) dilakukan 2 minggu pasca
pemulihan fungsi hati.

 Manajemen gagal jantung

 Intravenous loop diuretic agent (furosemide)
 Beta-blocker (bisoprolol oral, 1.25mg/hari)
 Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (perindopril oral, 2mg/hari)

 Trombus ventrikel kiri => Antikoagulan (Enoxaparin).

 Diskusi

 Keterlibatan otot miokardium pada kasus TB diseminata => Jarang dilaporkan.

 Prevalensi miokarditis TB 0.4-2% => berkaitan dengan efusi perikardial dan perikarditis.
 Gangguan fungsi miokard => aritmia ventrikel, gagal jantung kongestif dan henti
jantung mendadak.
TB dengan berbagai komplikasi harus cepat diidentifikasi untuk menghindari outcome
yang buruk.
 Cardiac magnetic resonance => dapat mendiagnosa TB miokarditis dan
mengidentifikasi infiltrasi bakteri TB di miokard.
 Endomyocardial biopsy => Pemeriksaan diagnostik alternatif => tidak dapat dilakukan
pada pasien ini karena berbagai komplikasi.
 Pemeriksaan ekokardigrafi berulang dilakukan 3 minggu pasca pengobatan anti TB.
 Pemberian beta-blocker dan ACE Inhibitor oral => peningkatan ejeksi fraksi sebesar 45% dan resolusi
komplit pada trombus di ventrikel kiri. (Gambar 8).
 Kemungkinan trombus mengandung basil TB dalam bentuk tuberkuloma => tidak bisa dibuktikan secara
ilmiah karena tidak dilakukan pemeriksaan sampel trombus.
 Pasien dipulangkan dengan pemberian obat pulang berupa antagonis Vitamin K (warfarin) => setelah
pengobatan antikoagulan dengan enoxaparin subkutan.

 Antikoagulan => minimal 3 bulan dengan ekokardiografi serial => pemantauan fungsi ventrikel kiri dan
resolusi trombus.

 Pengobatan TB diseminata => 2 bulan fase intensif (regimen RHZE) dan 7 bulan fase lanjutan (RH).
 Kesimpulan

 Meskipun jarang ditemukan pada pasien dengan TB diseminata, miokarditis TB

harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, terutama pada pasien muda.

 Pengobatan anti-TB yang tepat waktu dapat membantu dalam perbaikan klinis
dan eliminasi penyakit tersebut.
 Pendahuluan
 Tuberkulosis paru => Penyebab morbiditas dan mortalitas terkait penyakit infeksi
dan 10 penyebab kematian utama diseluruh dunia.
 Keterlibatan kardiovaskular merupakan salah satu manifestasi ekstrapulmoner
tuberkulosis yang paling umum.
 Prognosis pada kasus TB ekstra paru yang melibatkan kardiovaskular tidak baik
(misalnya, perikarditis tuberkulosis dikaitkan dengan tingkat kematian mendekati
40%).
Hasil
 World Health Organization (WHO) => 10 juta orang (antara 9 dan 11) menderita tuberkulosis (tahun
2019).
 >87% kasus berada di negara dengan penghasilan rendah dan sedang, yang sebagian besar berasal
dari Asia Selatan (44%), Afrika Sub-Sahara (24%), dan Pasifik Barat (18%), dan hasil laporan ini
menunjukkan adanya korelasi dengan kemiskinan.
 Angka kematian TB => 1.5 juta kematian pada tahun 2018.
 Morbiditas => 40-70% menyebabkan efusi perikardial.
Estimasi insidensi TB per 100.000 penduduk pada tahun 2018.
 Fisiopatologi dan keterlibatan jantung

 Struktur kardiovaskular yang biasanya terlibat dalam tuberkulosis => perikardium, miokardium,
dan aorta.
 Perikardial => yang paling umum terutama pada pasien AIDS => insidensi efusi perikardial
pada TB paru mencapai 85% atau lebih tinggi.
 Pada pasien imunokompeten yang menderita TB, insidensi perikarditis akut hanya sebesar <5%
kasus.
 Miokarditis dan aortitis adalah jarang terjadi pada pasien dengan tuberkulosis (<2% dalam case
series yang berbeda).
Jenis dan frekuensi bagian jantung yang terlibat dengan tuberkulosis
 Fisiopatologi dan keterlibatan jantung

 TB paru => manifestasi ke jantung => penyebaran melalui sistem limfatik dari kelenjar getah bening
mediastinum, paratrakeal, dan peribronkial atau penyebaran langsung dari paru-paru atau pleura.
 TB milier => secara hematogen.
 Lokasi anatomis kelenjar getah bening mediastinum sisi kanan => faktor risiko penyebaran ke
mikoardium pada jantung kanan.
 Dinding aorta terinfeksi melalui penyebaran yang berdekatan dari fokus infeksi melalui vasa vasorum,
dan secara langsung tertanam pada plak ateromatosa.
Manifestasi klinis

 Perikarditis tuberkulosis => Pleuritic pain (3-8% pada pasien). Pada kasus yang
berat => Gagal jantung.
 Miokarditis tuberkulosis => gangguan sistem konduksi, menyebabkan sindrom QT
yang berkepanjangan, fibrilasi ventrikel, atau henti jantung.
 Miokarditis kronis => gagal jantung bertahap atau bahkan sebagai pasien tanpa
gejala yang didiagnosis postmortem.
Manifestasi klinis

 Endokarditis subakut muncul sebagai gejala konstitusional yang mirip dengan perikarditis.
 Dispnea dan gejala gagal jantung muncul ketika vegetasi menghasilkan gangguan hemodinamik
yang menyebabkan insufisiensi katup yang parah.
 Pada aorta => pembentukan pseudoaneurisma atau aneurisma mikotik => massa yang berdenyut
atau teraba atau nyeri dada atau perut.
 Komplikasi aneuris aorta => perforasi aneurisma yang mengarah ke insufisiensi aorta akut, atau
tamponade jantung.
Manifestasi klinis
 Diagnosis

 Diagnosis pasti tuberkulosis jantung => basil tuberkel dari cairan perikardial atau jaringan jantung atau
pembuluh darah baik dengan pemeriksaan langsung atau kultur.
 Pemeriksaan cairan perikardial dengan adenosine deaminase (ADA) levels, Interferon gamma (IFN-γ),
dan polymerase chain reaction => untuk mendeteksi bakteri TB.
 Reuter dkk. => indeks skor diagnostik untuk perikarditis tuberkulosis => skor lebih tinggi dari 6
memiliki sensitivitas dan spesifitas sebesar 86%.
Skor perikarditis tuberkulosis
Algoritma perikarditis tuberkulosis
 Tatalaksana
 Tatalaksana => Regimen yang sama pada TB paru => 2 RHZE (fase intensif) dan 4RH (fase lanjutan).
 Tindakan pembedahan => perikardiosintesis perkutan, perikardioektomi dan open surgical drainage.
 Open surgical drainage menunjukkan penurunan risiko re-akumulasi cairan yang membutuhkan
tindakan perikardiosintesis.
 Open surgical drainage => Keterbatasan efektivitas dan keamanan tindakan.
 Rekomendasi saat ini => Perikardiosintesis perkutan => dengan guiding ekokardiografi.
Regimen anti tuberkulosis
 Diskusi
 Tuberkulosis => masalah kesehatan masyarakat, khususnya di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah, dan upaya untuk mengurangi kejadiannya telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir.
 Manifestasi klinis perikarditis tuberkulosis berbeda dengan penyebab patogen lainnnya.
 Diagnosis harus segera ditegakkan untuk meminimalisir komplikasi.
 Terapi => Regimen anti-tuberkulosis, kortikosteroid dan tindakan pembedahan (pada aortitis
tuberkulosis).
 Kesimpulan
 Keterlibatan jantung pada tuberkulosis sering terjadi dan dapat menyebabkan kondisi yang serius seperti
gagal jantung, perikarditis konstriktif, atau kematian.
 Deteksi dini terkait komplikasi tersebut harus menjadi landasan manajemen secara keseluruhan.
 Upaya saat ini harus fokus terhadap peningkatan ketersediaan alat diagnostik dengan pemeriksaan
laboratorium (seperti ADA atau IFN-γ) dan pencitraan (ekokardiografi atau cardiac magnetic
resonance).
 Pengobatan kombinasi perikarditis tuberkulosis adalah dengan pemberian kemoterapi dan anti-
tuberkulosis serta untuk menghindari komplikasi immune reconstitution inflammatory syndrome.
 TERIMAKASIH
BAGIAN/KSM PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH, 2022