Case Report
Disseminated Tuberculosis With Myocarditis and Intracardiac Thrombus
in a Previously Young Healthy Woman
Presentan : dr. Nina Purnamasari
Pembimbing : dr Aris Munandar , Sp.JP-FIHA
BAGIAN/KSM PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH, 2022
ABSTRAK
Riwayat klinis
Seorang wanita 33 tahun datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak napas, yang didahului oleh
demam dan batuk selama 2 minggu, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan selama 2 bulan.
Pada saat datangan, pasien tampak takipnea dan sesak napas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan teraba kelenjar limfe servikal, ronki kasar, dan pitting edema tungkai
bawah bilateral.
Tekanan darah 100/40 mmHg, dengan denyut jantung 110 denyut/menit, saturasi oksigennya 92%, dan
laju pernapasan 30 kali/menit.
Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien memiliki riwayat asma bronkial pada saat masa kanak-kanak tanpa disertai adanya
riwayat perawatan intensif atau pemasangan intubasi endotrakeal.
Diagnosa banding
Pneumonia komunitas karena bakteri atau virus
Gagal jantung akut tidak terkompensasi
Emboli paru
Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan adanya sinus bradikardia dengan inversi
gelombang T nonspesifik pada sadapan prekordial, dengan intermittent complete right bundle branch
block (Gambar 1 dan Gambar 2)
Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan adanya sinus bradikardia dengan inversi gelombang T
nonspesifik pada sadapan prekordial, dengan intermittent complete right bundle branch block
(Gambar 1 dan Gambar 2).
Gangguan pada global left ventricular (LV) systolic function
Ejeksi fraksi 15%
Apical mural thrombus
Efusi perikardium derajat ringan
Myocardial infiltrative disease or other cardiac masses tidak ditemukan pada
pemeriksaan ekokardiografi. (Gambar 4).
Pemeriksaan biokimia darah:
Pasien dilakukan tindakan pemasangan intubasi
Peningkatan enzim Troponin I
karena mengalami distres pernapasan yang berat.
(85 pg/mL).
Pasca intubasi => tekanan darah 64/40mmHg =>
Peningkatan C-Reactive protein (9.85
pemberian norepinephrine intravena.
mg/dL).
Pemeriksaan PCR COVID-19 negatif. Pasien mengalami syok sepsis => Antibiotik empiris
intravena (Ceftriaxone).
Pemeriksaan CT Scan toraks, abdomen dan pelvic => TB diseminata yang melibatkan organ paru,
usus, dan tulang.
Tuberkuloma ditemukan di hati dan limpa.
CT Scan juga mengkonfirmasi adanya mural thrombus di ventrikel kiri.
Manajemen Penatalaksanaan
TB Diseminata => Pengobatan dengan regimen anti-tuberkulosis (RHZE) dilakukan 2 minggu pasca
pemulihan fungsi hati.
Manajemen gagal jantung
Intravenous loop diuretic agent (furosemide)
Beta-blocker (bisoprolol oral, 1.25mg/hari)
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (perindopril oral, 2mg/hari)
Trombus ventrikel kiri => Antikoagulan (Enoxaparin).
Diskusi
Keterlibatan otot miokardium pada kasus TB diseminata => Jarang dilaporkan.
Prevalensi miokarditis TB 0.4-2% => berkaitan dengan efusi perikardial dan perikarditis.
Gangguan fungsi miokard => aritmia ventrikel, gagal jantung kongestif dan henti
jantung mendadak.
TB dengan berbagai komplikasi harus cepat diidentifikasi untuk menghindari outcome
yang buruk.
Cardiac magnetic resonance => dapat mendiagnosa TB miokarditis dan
mengidentifikasi infiltrasi bakteri TB di miokard.
Endomyocardial biopsy => Pemeriksaan diagnostik alternatif => tidak dapat dilakukan
pada pasien ini karena berbagai komplikasi.
Pemeriksaan ekokardigrafi berulang dilakukan 3 minggu pasca pengobatan anti TB.
Pemberian beta-blocker dan ACE Inhibitor oral => peningkatan ejeksi fraksi sebesar 45% dan resolusi
komplit pada trombus di ventrikel kiri. (Gambar 8).
Kemungkinan trombus mengandung basil TB dalam bentuk tuberkuloma => tidak bisa dibuktikan secara
ilmiah karena tidak dilakukan pemeriksaan sampel trombus.
Pasien dipulangkan dengan pemberian obat pulang berupa antagonis Vitamin K (warfarin) => setelah
pengobatan antikoagulan dengan enoxaparin subkutan.
Antikoagulan => minimal 3 bulan dengan ekokardiografi serial => pemantauan fungsi ventrikel kiri dan
resolusi trombus.
Pengobatan TB diseminata => 2 bulan fase intensif (regimen RHZE) dan 7 bulan fase lanjutan (RH).
Kesimpulan
Meskipun jarang ditemukan pada pasien dengan TB diseminata, miokarditis TB
harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, terutama pada pasien muda.
Pengobatan anti-TB yang tepat waktu dapat membantu dalam perbaikan klinis
dan eliminasi penyakit tersebut.
Pendahuluan
Tuberkulosis paru => Penyebab morbiditas dan mortalitas terkait penyakit infeksi
dan 10 penyebab kematian utama diseluruh dunia.
Keterlibatan kardiovaskular merupakan salah satu manifestasi ekstrapulmoner
tuberkulosis yang paling umum.
Prognosis pada kasus TB ekstra paru yang melibatkan kardiovaskular tidak baik
(misalnya, perikarditis tuberkulosis dikaitkan dengan tingkat kematian mendekati
40%).
Hasil
World Health Organization (WHO) => 10 juta orang (antara 9 dan 11) menderita tuberkulosis (tahun
2019).
>87% kasus berada di negara dengan penghasilan rendah dan sedang, yang sebagian besar berasal
dari Asia Selatan (44%), Afrika Sub-Sahara (24%), dan Pasifik Barat (18%), dan hasil laporan ini
menunjukkan adanya korelasi dengan kemiskinan.
Angka kematian TB => 1.5 juta kematian pada tahun 2018.
Morbiditas => 40-70% menyebabkan efusi perikardial.
Estimasi insidensi TB per 100.000 penduduk pada tahun 2018.
Fisiopatologi dan keterlibatan jantung
Struktur kardiovaskular yang biasanya terlibat dalam tuberkulosis => perikardium, miokardium,
dan aorta.
Perikardial => yang paling umum terutama pada pasien AIDS => insidensi efusi perikardial
pada TB paru mencapai 85% atau lebih tinggi.
Pada pasien imunokompeten yang menderita TB, insidensi perikarditis akut hanya sebesar <5%
kasus.
Miokarditis dan aortitis adalah jarang terjadi pada pasien dengan tuberkulosis (<2% dalam case
series yang berbeda).
Jenis dan frekuensi bagian jantung yang terlibat dengan tuberkulosis
Fisiopatologi dan keterlibatan jantung
TB paru => manifestasi ke jantung => penyebaran melalui sistem limfatik dari kelenjar getah bening
mediastinum, paratrakeal, dan peribronkial atau penyebaran langsung dari paru-paru atau pleura.
TB milier => secara hematogen.
Lokasi anatomis kelenjar getah bening mediastinum sisi kanan => faktor risiko penyebaran ke
mikoardium pada jantung kanan.
Dinding aorta terinfeksi melalui penyebaran yang berdekatan dari fokus infeksi melalui vasa vasorum,
dan secara langsung tertanam pada plak ateromatosa.
Manifestasi klinis
Perikarditis tuberkulosis => Pleuritic pain (3-8% pada pasien). Pada kasus yang
berat => Gagal jantung.
Miokarditis tuberkulosis => gangguan sistem konduksi, menyebabkan sindrom QT
yang berkepanjangan, fibrilasi ventrikel, atau henti jantung.
Miokarditis kronis => gagal jantung bertahap atau bahkan sebagai pasien tanpa
gejala yang didiagnosis postmortem.
Manifestasi klinis
Endokarditis subakut muncul sebagai gejala konstitusional yang mirip dengan perikarditis.
Dispnea dan gejala gagal jantung muncul ketika vegetasi menghasilkan gangguan hemodinamik
yang menyebabkan insufisiensi katup yang parah.
Pada aorta => pembentukan pseudoaneurisma atau aneurisma mikotik => massa yang berdenyut
atau teraba atau nyeri dada atau perut.
Komplikasi aneuris aorta => perforasi aneurisma yang mengarah ke insufisiensi aorta akut, atau
tamponade jantung.
Manifestasi klinis
Diagnosis
Diagnosis pasti tuberkulosis jantung => basil tuberkel dari cairan perikardial atau jaringan jantung atau
pembuluh darah baik dengan pemeriksaan langsung atau kultur.
Pemeriksaan cairan perikardial dengan adenosine deaminase (ADA) levels, Interferon gamma (IFN-γ),
dan polymerase chain reaction => untuk mendeteksi bakteri TB.
Reuter dkk. => indeks skor diagnostik untuk perikarditis tuberkulosis => skor lebih tinggi dari 6
memiliki sensitivitas dan spesifitas sebesar 86%.
Skor perikarditis tuberkulosis
Algoritma perikarditis tuberkulosis
Tatalaksana
Tatalaksana => Regimen yang sama pada TB paru => 2 RHZE (fase intensif) dan 4RH (fase lanjutan).
Tindakan pembedahan => perikardiosintesis perkutan, perikardioektomi dan open surgical drainage.
Open surgical drainage menunjukkan penurunan risiko re-akumulasi cairan yang membutuhkan
tindakan perikardiosintesis.
Open surgical drainage => Keterbatasan efektivitas dan keamanan tindakan.
Rekomendasi saat ini => Perikardiosintesis perkutan => dengan guiding ekokardiografi.
Regimen anti tuberkulosis
Diskusi
Tuberkulosis => masalah kesehatan masyarakat, khususnya di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah, dan upaya untuk mengurangi kejadiannya telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir.
Manifestasi klinis perikarditis tuberkulosis berbeda dengan penyebab patogen lainnnya.
Diagnosis harus segera ditegakkan untuk meminimalisir komplikasi.
Terapi => Regimen anti-tuberkulosis, kortikosteroid dan tindakan pembedahan (pada aortitis
tuberkulosis).
Kesimpulan
Keterlibatan jantung pada tuberkulosis sering terjadi dan dapat menyebabkan kondisi yang serius seperti
gagal jantung, perikarditis konstriktif, atau kematian.
Deteksi dini terkait komplikasi tersebut harus menjadi landasan manajemen secara keseluruhan.
Upaya saat ini harus fokus terhadap peningkatan ketersediaan alat diagnostik dengan pemeriksaan
laboratorium (seperti ADA atau IFN-γ) dan pencitraan (ekokardiografi atau cardiac magnetic
resonance).
Pengobatan kombinasi perikarditis tuberkulosis adalah dengan pemberian kemoterapi dan anti-
tuberkulosis serta untuk menghindari komplikasi immune reconstitution inflammatory syndrome.
TERIMAKASIH
BAGIAN/KSM PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH, 2022
