Perbandingan Strategi Pengobatan

Pengontrol Pada
Manajemen Asma Jangka Panjang

Dr. Nurrahmah Yusuf. M. Ked (Paru), Sp.P(K), FISR

Banda Aceh, Oct 25th 2021

PM-ID-FPS-PPT-210017 AD:03/21 ED:03/23

Diagnosis dan
penilaian asma
 Definisi Asma • Asma adalah penyakit heterogen, yang
biasanya memiliki karakteristik inflamasi
kronik saluran napas.
• Penyakit ini ditandai dengan riwayat gejala
pernapasan seperti mengi, sesak napas,
dada terasa berat, dan batuk yang
bervariasi dalam hal waktu dan intensitas,
disertai variasi hambatan aliran udara
ekspirasi

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Anamnesis
• Gejala utama: sesak napas, batuk, rasa tertekan di dada, mengi
yang bersifat episodik dan bervariasi

Pemeriksaan fisis
• Normal sampai ada tanda obstruksi: ekspirasi memanjang,
mengi, hiperinflasi

Pemeriksaan penunjang
Diagnosis asma • Dasar: foto toraks normal/hiperinflasi
• APE: menurun, dengan pemberian bronkodilator meningkat ≥
20%
• VEP1/KVP <75% dengan pemberian bronkodilatir meningkat ≥ 12%
dan 200 ml

Penunjang lain
• Eosinofil total ≥ 300 (≥4%)
• Uji provokasi bronkus
• Uji kulit
• FeNO

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Derajat Berat Asma
Derajat berat asma Intermiten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat
Gejala Bulanan: Setiap pekan: Harian: Terus-menerus:
<1x sepekan >1x sepekan Setiap hari Terus menerus
Gejala (-) di luar <1x/hari Butuh Sering kambuh
serangan Serangan bronkodilator tiap Aktifitas fisis
Serangan singkat mengganggu hari terbatas
aktivitas dan tidur Serangan
mengganggu
aktifitas dan tidur

Malam ≤2x/bulan >2x/bulan >1x sepekan Sering

VEP1 ≥80% prediksi ≥80% prediksi 60-80% prediksi ≤60% prediksi
APE ≥80% terbaik ≥80% terbaik 60-80% terbaik ≤60% terbaik
Variabilitas < 20% 20-30% >30% >30%

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 TUJUAN PENGOBATAN ASMA JANGKA PANJANG

Tujuan asma jangka panjang

Mencapai kontrol penuh asma Mengurangi resiko kematian krn

dan mempertahankan level asma, eksaserbasi, limitasi
aktivitas normal aliran napas dan efek samping

Sangat penting untuk membuat pasien memperhatikan tujuan jangka panjang asma

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Cara mengetahui Derajat Kontrol Asma

• Derajat kontrol asma dapat dinilai dari 4 pertanyaan berikut:

• Apakah ada gejala siang hari > 2x/pekan?
• Apakah pernah terbangun di malam hari karena asma?
• Apakah penggunaan pelega > 2x/pekan?
• Apakah ada keterbatasan aktivitas akibat asma?

• Pasien termasuk dalam kelompok

• Terkontrol baik jika tidak mengalami keempat hal tersebut
• Terkontrol sebagian jika mengalami 1 hingga 2 hal dari pertanyaan tersebut
• Tidak terkontrol jika mengalami 3 hingga 4 kondisi dari pertanyaan diatas

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

Bagaimana kita dapat memeriksa kontrol asma?

8
Cek nilai kontrol dengan ACT

9
Penatalaksanaan
Asma Stabil
 Pilihan pengobatan

Pengontrol (controller) Pelega (reliever)

• Kortikosteroid inhalasi • Agonis beta 2 kerja singkat (SABA)
• Kortikosteroid sistemik • Kortikosteroid sistemik
• Sodium kromoglikat • Kortikosteroid sistemik digunakan sebagai obat
• Nedokromil sodium pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain
• Metilsantin sudah optimal tetapi hasil belum tercapai,
• Agonis beta 2 kerja lama (LABA) inhalasi penggunaan dikombinasikan dengan bronkodilator
dikombinasi dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) • Anti muskarinik/anti kolinergik kerja singkat
• Agonis beta 2 kerja lama oral (SAMA)
• • Aminofilin
Leukotriene modifiers atau antagonis leukotriene
• • adrenalin
Anti muskarinik/antikolinergik kerja lama
• Anti IgE

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

Penatalaksanaan asma:
Assess, Adjust, Review response

Konfirmasi diagnosis bila diperlukan

Kontrol gejala dan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (termasuk fungsi paru)
Penyakit penyerta
Tehnik penggunaan inhaler dan kepatuhan
Tujuan pasien

Gejala
Eksaserbasi
Efek samping
Fungsi paru
Kepuasan pasien
Tatalaksana terhadap faktor risiko yang
dapat dimodifikasi dan penyakit penyerta
Strategi non-farmakologi
Edukasi dan latihan keterampilan
Medikasi untuk asma
PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019
 • Latihan pernapasan
• Diet sehat
• Penurunan berat badan
• Menghindari polusi udara di dalam rumah
• Vaksinasi
Intervensi • Termoplasti bronkus
Non-Farmakologis • Pengaturan stress emosi
• Imunoterapi alergen
• Menghindari alergen luar rumah
• Menghindari polusi udara luar rumah
• Menghindari makanan dan kimia makanan

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Peningkatan pengobatan asma

Peningkatan berkelanjutan (minimal 2-3 bulan)

Peningkatan jangka pendek (1-2 minggu) pada keadaan infeksi

saluran napas atau pajanan alergen musiman

Penyesuaian hari ke hari, pada pasien yang diresepkan kombinasi

ICS-formoterol sebagai terapi pengontrol dan pelega

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Penurunan dosis terapi saat asma terkontrol

Bila asma sudah Tujuan penurunan dosis: Jika dosis diturunkan Pengorangan dosis
terkontrol baik dan terlalu cepat dan kortikosteroid inhalasi
Menemukan dosis
faal paru telah pengobatan minimal yang terlalu banyak, risiko secara total
menetap selama 3 masih efektif serangan dapat dihubungkan dengan
bulan, maka obat Memotivasi pasien agar meningkat bahkan jika risiko timbulnya
pengontrol dapat melanjutkan pengobatan gejala masih dapat serangan yang
diturunkan tanpa pengontrol terkontrol bermakna
kehilangan kontrol
asma

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 Pertimbangkan penurunan saat gejala asma telah
terkontrol dan fungsi paru telah stabil selama 3 bulan
atau lebih, jika pasien memiliki risiko eksaserbasi atau
keterbatasan aliran udara yang menetap, jangan
turunkan dosis tanpa pengawasan yang ketat
Prinsip umum
dalam
Pilih waktu yang sesuai (tidak terdapat infeksi, pasien
penurunan tidak berjalan-jalan, tidak hamil)
pengobatan
asma
Penuruan dosis kortikosteroid inhalasi 25-50% dalam
rentang 3 bulan mungkin dan aman pada kebanyakan
pasien

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

DIFFICULT TO TREAT ASTHMA

OR

SEVERE ASTHMA

??????
 Asthma
(Controlled, Partial)

Uncontrolled

Difficult to treat

Severe Asthma
 DEFINITION : UNCONTROLLED
A. Symptom control
Well- Partly Uncontrolled
In the past 4 weeks, has the patient had: controlled controlled
• Daytime asthma symptoms more
than twice a week? Yes
No
• Any night waking due to asthma? Yes No None of 1-2 of 3-4 of
• Reliever needed for symptoms* these these these
more than twice a week? Yes No
• Any activity limitation due to asthma? Yes No

FEV1 <80% predicted (after appropriate bronchodilator withheld and with reduced FEV1/FVC)
DEFINITION: DIFFICULT-TO-TREAT
ASTHMA (DTA)
• Asma tetap uncontrolled meskipun tx maksimal

teknik high-dose LABACs

inhaler salah dan atau OCS
pasien kepatuha
yang sulit n High-dose ICS/hari:
rendah >500 μg fluticasone
Difficult to treat >800 μg budesonide
salah Kontrol asma yang jelek
diagnosis merokok  kebanyakan faktor
non asmanya sendiri
komorbid
DEFINISI: SEVERE ASTHMA
• Bagian dari difficult-to-treat
• Tetap uncontrolled meskipun terapi maksimal
teknik Well-controlled
inhaler baik Partial-controlled
pasien kepatuhan
yang sulit baik
Difficult to treat Evaluasi
dikontrol 3-6 bulan
benar merokok
diagnosis stop
terapi
komorbid Severe Asthma
MANAGE DIFFICULT TO TREAT ASTHMA
Faskes tk.1

Faskes rujukan

Assess Severe Asthma

Faskes tk1. + rujukan

Monitor Severe Asthma

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 A SYSTEMATIC APPROACH TO DIFFICULT-TO-
TREAT ASTHMA
#1

DIAGNOSIS OF ASTHMA BY
DOCTOR Not
Asthma
1/
3
Asthma
Apakah diagnosis pasien sudah benar?
Josh Meyers, Jeannie Yoo, Helen Reddel. Difficult-to-treat and severe asthma in adults: Towards a new treatment paradigm.
CLINICAL 48(4) April 2019.
#2
ITACOM SASEP
Inhaler Technique
Adherence
Comorbid Drugs (b-bloker, NSAID)
Environmen
Modifiable Factors t Smoke
Allergen
SABA overuse
Side Effect
Psychology
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 A SYSTEMATIC APPROACH TO DIFFICULT-TO-
TREAT ASTHMA
#2 ADHERENCE

50%
Poor Good

TECHNIQUE
Optimal
31%

Suboptimal

Josh Meyers, Jeannie Yoo, Helen Reddel. Difficult-to-treat and severe asthma in adults: Towards a new treatment paradigm.
CLINICAL 48(4) April 2019.
 Apa faktor berikut
sudah dikontrol?
Josh Meyers ,Jeannie Yoo , Helen Reddel. Difficult-to-treat and severe asthma in adults: Towards a new treatment paradigm.
CLINICAL 48(4) April 2019.
 PEMILIHAN INHALER

DPI: Dry Powder Inhaler pMDI: powered Metered Dose Inhaler

Capstick GD & Clifton I. Expert Rev Resp Med. 2012;6(1):91–103.

PEMILIHAN INHALER

Capstick T & Clifton I. Expert Rev Respir Med 2012;6:91–103; Dekhuijzen P et al. Respiratory Medicine 2013;107:1817e1821; Haughney J et al. Respir Med
2010;104:1237-45; Nelson H. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 606-12.
 A systematic approach to difficult-to-treat asthma
#2

Josh Meyers, Jeannie Yoo, Helen Reddel. Difficult-to-treat and severe asthma in adults: Towards a new treatment paradigm.
CLINICAL 48(4) April 2019.
#3 OPTIMIZE TREATMENT ESA
Education
Non-Bio Non-Phar
Switch High ICS
Add-on Non-Biologic
(LABA, LAMA, LTRA)
Smoke cessasion
Exercise
Non-Pharmacology Mucus clearance
Vaccine influenza
Weight-loss

High-dose ICS trial LTRA: Montelucast

 CONCLUSION DIFFICULT TO TREAT ASTHMA
Recheck Diagnosis Spirometry

Contributing Factors ITACoM SASEP

DESA

Optimize Therapy ESA SEMVW

Non-Bio Non-Phar High-ICS
LABA, LAMA, LTRA
Review Response 3-6 months
Still uncontrolled SEVERE

Refe
#4
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
ICS/LABA dalam
pengobatan Asma
Asma seperti fenomena gunung es
Yang Terlihat

Eksaserbasi

Gejala

Fungsi paru

Yang tidak terlihat

Hiper-reaktivitas bronkus

Inflamasi jalan napas

Remodelling jalan napas

©2018 GSK Group of Companies

 Pemberian dosis teratur ICS pada asma

Perbaikan

Perbaikan

1. The same results were first published in Woolcock AJ. Clin Exper Allergy Rev 2001;1:62−64. This graph has been independently created by GSK from the original; 2. Reddel HK et al. Eur Respir J 2000;15:226-235.
Perbaikan hiper-responsivitas saluran pernapasan terus
terjadi pada terapi ICS setelah fungsi paru stabil
110 1

FEV1 (% baseline)

Log10 PD20 (mg)

105 0

100 -1

FEV1 AHR

95 -2
Baseline 3 6 12 1 bulan pasca
Durasi pengobatan (bulan; n=35) pengobatan

Fisiologi, inflamasi, dan remodelisasi saluran pernapasan saling berhubungan dan membaik dengan terapi ICS. Terapi ICS yang diperpanjang diperlukan
untuk manfaat maksimal dalam remodelisasi dan hiper-responsivitas saluran pernapasan. Penentuan dosis ICS hanya dengan merujuk pada gejala dan
fungsi paru mungkin terlalu sederhana.

AHR: airway hyper-responsiveness; PD20: Dose methacholine giving a fall in FEV 1 of 20%; FEV1:
forced expiratory volume in 1 second; FP: fluticasone propionate; ICS: inhaled corticosteroid

Hasil serupa pertama kali dipublikasikan oleh Ward C et al. Thorax 2002:57(4):309–316.
Perbandingan Penggunaan Pengontrol
 Cara pemberian terapi ICS/LABA (Pengontrol)

Proactive Regular Dosing (PRD) Maintainance and Reliever Therapy (MART)

Maintainance: ICS/LABA dosis rendah* Maintaninance: ICS/formoterol dosis

(1-2 kali hirup b.d.)2 rendah*#(1-2 kali hirup b.d.)2
*e.g. fluticasone/salmeterol 2x1 hirupan *e.g. budesonide/formoterol 2x1 hirupan

Pasien menggunakan SABA untuk mengontrol gejala, Pasien menggunakan dosis kortikosteroid/LABA
sesuai kebutuhan, dan sebelum olahraga untuk tambahan untuk mengatasi gejala sesuai kebutuhan –
mencegah timbulnya gejala hingga 6 dosis tambahan2

Jika terjadi respons suboptimal: Jika terjadi respons suboptimal:

Dapat diganti ke inhaler dengan dosis ICS/LABA lebih Dapat diganti ke inhaler dengan dosis ICS/LABA lebih
tinggi tinggi

– ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: long-acting β2-agonist; SABA: short-acting β2-agonist (misalnya #
Formoterol menghasilkan efek bronkodilasi cepat dan
salbutamol atau terbutaline); b.d. dua kali sehari tahan lama sehingga dapat digunakan sebagai LABA dan
obat pelega
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017;
2. British National Formulary Drug Information. Available at:
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85578-beclometasone-with-formoterol.htm;
4x3 core presentation Insert your date / confidentiality text here 45
45
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85580-budesonide-with-formoterol.htm;
https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP85606-fluticasone-with-salmeterol.htm. Accessed: February 2017.
Metoda MART
Pasien dengan MART reaktif terhadap gejala dengan tujuan mengurangi eksaserbasi

Penggunaan ICS/LABA sebagai obat penyelamat (rescue medicine) Pasien

menentukan
kapan
menghentikan dan
memulai

Tujuan
Kontrol

Waktu

Information on this slide is based on the personal opinion of the presenter 47

 Dampak berkesinambungan pada gejala asma
harian dengan MART
Rata-rata bobot endpoints kontrol asma dari baseline dan selama terapi rumatan dan pelega

Jumlah pasien yang menerima terapi rumatan

6.603
Budesonide/formoterol dan obat pelega
Durasi studi 6-12 bulan
Endpoints kontrol asma Baseline Pengobatan
Hari bebas gejala (%) 13.2% 46.0%
Penggunaan obat pelega sesuai kebutuhan (inhalasi/hari) 2.18 0.92
Hari bebas obat pelega (%) 14.7% 56.1%
Terbangun pada malam hari karena asma (%) 27.7% 11.5%
Eksaserbasi berat* (kejadian/pasien/tahun) 0.22

– Secara rata-rata, pasien dalam terapi rumatan dan pelega:

– membutuhkan obat pelega setidaknya satu kali per hari,
– mengalami gejala nokturnal setiap 7-10 hari,
– tidak bergejala <50% dari waktu studi, dan
– angka asma eksaserbasi berat adalah ~satu dari lima pasien per tahun
* Eksaserbasi berat pada studi ini diperluas dari definisi klinis untuk mencakup tidak hanya rawat inap atau kunjungan ke instalasi gawat darurat, tetapi juga terapi prednisone jangka
pendek atau penurunan PEF≥ 30% pada pagi hari dari baseline pada 2 hari berurutan atau lebih

Chapman KR et al. Thorax 2010;65:747-752. 48

 Setelah 1 tahun terapi pengontrol dan pelega tunggal: Hanya 17%
dari pasien asma mencapai kontrol asma sesuai definisi
guideline1,2Sebuah analisis retrospektif pada data yang berasal dari 5 studi: 5246 pasien dengan terapi
rumatan dan pelega sesuai dinilai menurut pengendalian asma yang didefinisikan oleh GINA 3

Terkontrol baik
44.3% 17.4%

44.3%
Tidak terkontrol

38.3% Terkontrol
sebagian

1. Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:600–608. Grafik ini telah dibuat secara independen oleh GSK dari data asli.. 2. GSK DoF RF/SFC/0030/17. 3. 49
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, tersedia dari www.ginasthma.org.
Metoda PRD
Regimen Proaktif Regular Dosing diperlukan untuk mencapai target kontrol
asma yang baik

Kontrol baik

Step up

Step up
Kontrol
Asma

Asma terkontrol baik

Contoh ACT ≥20
Kontrol buruk
Waktu

Information on this slide is based on the personal opinion of the presenter 51

 75% pasien mencapai kontrol asma menurut definisi
GINA tetap terkontrol setelah 1 tahun terapi dosis reguler
Studi Gaining Optimal Asthma control (GOAL)1-3: 585 pasien dengan asma sedang yang diterapi
dengan fluticasone/salmeterol dievaluasi berdasarkan kontrol asma sesuai definisi GINA 4

Kontrol Kontrol
Parameter
total baik
Tidak terkontrol
25.5% Terbangun di malam
Terkontrol total hari krn asma
Tidak Tidak
43.9%
Eksaserbasi Tidak Tidak
≤2x
Penggunaan pelega Tidak
seminggu
30.6% ≤2x
Terkontrol baik Gejala siang hari Tidak
seminggu
Kunjungan ke UGD Tidak Tidak

(well controlled 74.5% - total control 43.9% PEF pagi hari  80% Normal N/A
= 30.6%)
Ini merupakan pengukuran kontrol mingguan. Efek samping
Pada kondisi awal, semua pasien memiliki asma yang tidak terkontrol (sesuai definisi GINA); rerata angka eksaserbasi 0.6 kejadian dalam 1 tahun terakhir pengobatan
Tidak N/A
Eksaserbasi: Asma yang membutuhkan rawat inap dan/atau pengobatan kortikosteroid oral atau antibiotik

1. Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Bateman E et al. Eur Respir J 2007;29(1):56–63 and 2. Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care
Med 2004;170:836-44. Grafik ini dibuat secara terpisah oleh GSK berdasarkan grafik aslinya. 3. GSK DoF RF/SFC/0031/17. 4. Global Strategy for 52
Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018, tersedia dari www.ginasthma.org.
Hubungan antara inflamasi dan penggunaan SABA
Inflamasi menyebabkan bronkospasme yang memerlukan SABA

PENGGUNAAN SABA BERKURANG

S
A
B
A
use

Tidak ada ICS ICS bertambah ICS

Optimal
INFLAMSI BERKURANG/BHR

BHR, bronchial hyperresponsiveness 53

Sont JK et al AJRCCM 1999;159:1043-51 (AMPUL STUDY); Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:836–844 (GOAL STUDY).
 SFC mengurangi jumlah penggunaan pelega dalam
seminggu
SFC FP
Week 1-52 adjusted mean change in asthma symptom score -1.0 -0.8
Week 1-52 median % symptom-free days 72.5 54.5
Odds ratio for symptom-free days during week 1-52 1.69
Week 1-52 median % rescue-free days 87.3 74.7
Odds ratio for rescue-free days during week 1-52 1.91

Pasien dengan SFC memiliki:

5 dari 7 6 dari 7
Hari bebas gejala Hari bebas pelega
Woodcock, et al. Primary Care Respiratory Journal 2007;16(3):151-161
 PASIEN DENGAN SFC MENCAPAI KONTROL BAIK DAN
KONTROL PARSIAL LEBIH BANYAK DIBANDINGKAN FP
TUNGGAL (FP, N=577; SFC, N=583)

Bateman, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019;123:57-63

 HASIL STUDI REAL WORLD SELAMA 3 TAHUN: 73%
PASIEN MENCAPAI KONTROL ASMA DENGAN SFC

SAL tunggal tidak direkomendasikan sebagai terapi pada asma 2,3

Reprinted from Lundbäck et al. Respir Med. 2009;103:348-355 with permission from Elsevier
 HASIL STUDI REAL WORLD SELAMA 3 TAHUN: GEJALA,
FUNGSI PARU DAN HIPERREAKTIVITAS SALURAN NAPAS

Lundbäck et al. Respir Med. 2009;103:348-355.

MENGAPA PENTING UNTUK MENCAPAI KONTROL ASMA?

KONTROL ASMA YANG

BURUK MEMBERIKAN
RESIKO EKSASEBASI YANG
MENINGKAT

Bateman, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019;123:57-63

Mengapa pemberian ICS dengan
proactive regular dosis lebih baik?
Pemberian dosis reguler dibandingkan MART
Pemberian dosis reguler (bud/form 640/9 µg dua kali sehari) (n=58)
MART (bud/form 160/4.5 µg dua kali sehari + 160/4.5 µg) (n=60)

P e ru b a h a n d a ri b a s e lin e (% )
Biopsi endobronkial Sputum yang diinduksi Inflamasi
bertambah
100

80
100

Perubahan dari baseline (%)

60
80

60
40

40 20

20 0

0
-20
-20
-40
-40 Mast cells Eosinofil Eosinofil
p<0.001 -60 p<0.0038
-60
Bid: dua kali sehari; Bud/form: budesonide/formoterol; neut: neutrophil; mono: monocytes; lymph: lymphocytes; ICS: inhaled corticosteroids; LABA: Long-acting
Inflamasi
β2-agonist berkurang

Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Pavord I et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123(5):1083–1089. 60
Grafik-grafik ini dibuat secara terpisah oleh GSK berdasarkan grafik aslinya.
SFC VS ICS/LABA LAIN
 TERAPI SFC JANGKA PANJANG LEBIH SUPERIOR
DIBANDINGKAN FORM/BUD UNTUK MENGURANGI
EKSARSEBASI SEDANG/BERAT

s e d a n g /b e ra t d a la m 1 ta h u n
R e ra ta a n g k a e k s a s e rb a s i
Penurunan angka kejadian SFC (n=694) Form/Bud (n=697)

eksarsebasi terlihat pada OR: 0.70 (95% OR: 1.01 (95% OR: 0.78 (95% OR: 0.43 (95%
CI 0.48, 1.01) CI 0.61, 1.67) CI 0.45, 1.35) CI 0.23, 0.79)
kedua kelompok pengobatan. Angka eksaserbasi
Rata-rata kejadian eksaserbasi sedang/berat pada pasien asma
p=0.059 p=0.96 p=0.371 p=0.006

Secara umum, angka sedang/berat yang 0.3

disesuaikan, sesuai
kejadian eksarsebasi dengan definisi
0.25

0.2
protokol berdasarkan
pertahun 30% lebih rendah interval penelitian. 0.15

pada kelompok SFC Perbedaan terapi

SFC
0.1

keseluruhan: p=0.059 0.05

dibandingkan dengan (50/250µg)

n=694
0
Minggu 1-24 Minggu 1-8 Minggu 9-16 Minggu 17-24

Form/Bud (p=0.059). Interval penelitian

Pengobatan reguler dengan SFC dan Form/Bud dua kali perhari mengurangi gejala asma dan
meningkatkan fungsi paru secara signifikan pada pasien dengan asma persisten
Pengobatan SFC jangka panjang mengurangi eksarsebasi sedang/berat secara signifikan dibandingkan
dengan Form/Bud pada minggu ke 17
–Ini adalah penelitian selama 6 bulan, acak, tersamar ganda, double-dummy, kelompok paralel, multisenter, pada
pasien (usia > 18 tahun) dengan asma persisten yang mendapat terapi SFC 50/250 µg bid (n=694) atau
Formoterol/Budesonide (Form/Bud) 6/200 µg bid (n=697).
–CI, confidence interval; Form/Bud, formoterol fumarate/budesonide; SFC, salmeterol/fluticasone propionate
combination; bid, dua kali sehari
Hasil ini pertama kali dipublikasikan di Dahl et al. Respir Med. 2006;100:1152-1162. Grafik ini dibuat secara indepaenden oleh GSK berdasarkan grafik aslinya.
 SELEKTIFITAS Β2:Β1 SALMETEROL LEBIH TINGGI
DIBANDINGKAN FORMOTEROL SEHINGGA EFEK SAMPING
KARDIOVASKULAR (Β1-RESEPTOR) LEBIH MINIMAL
Potensi relatif Rasio selektivitas
Reseptor β1 Reseptor β2 Reseptor β3
β2-agonis (atria; (aktivitas (adiposit;
aktivitas relaksasi aktivitas β2 : β1 β2:β3
inotropik) bronkus) lipolisis)

Isoprenalin        1.0         1.0         1.0         1.0      1.0

Salbutamol        0.0004         0.55         0.002     1375   275
Fenoterol        0.005         0.6         0.02       120     30
Formoterol        0.05       20.0         0.065       400   305
Salmeterol        0.0001         8.5         0.009   85,000   945
(Johnson M et al. Life Sciences 1993;52:2131-2143)
 DIBANDINGKAN DENGAN ICS LAIN, FLUTIKASON
PROPIONATE MEMLIKI POTENSI SEBAGAI ANTI
INFLAMASI YANG LEBIH TINGGI SERTA BIOAVAILABILITAS
YANG RENDAH
Bioavailability
45
40
35
30
25

Bioavailability (%)
20
15
10
5
0
e e IC e e P
oat nat -C n id l id M
r o es so is
o /B
e
fu
o pi /d e n P
ud u
son pr id
e
B Fl BD
a e n
tic on o
l u a s l es
F ic ic
l ut C
F

• 1. Phillips G. Resp Med. 1990; 84:19-23.; 2. Daley-Yates PW et al. Br J Clin Pharmacol. 2015;80: 372–380
PEMANTAUAN DAN
PELANGI ASMA
 PEMANTAUAN RESPON DAN PENYESUAIAN PENGOBATAN

Pasien asma sebaiknya dipantau secara berkala untuk melihat kontrol gejala,
faktor risiko, kejadian serangan dan mendokumentasikan respons terhadap
perubahan pengobatan
Kebanyakan pengobatan pengontrol memerikan hasil baik di awal dalam
hitungan hari, tetapi manfaat seutuhnya terlihat setelah 3-4 bulan

Secara ideal, pasien sebaiknya berkunjung 1-3 bulan setelah pengobatan dan
setiap 3-12 bulan setelahnya

Setelah serangan, jadwalkan pemantauan kedatangan dalam 1 minggu

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

 PELANGI ASMA: MONITORING KEADAAN ASMA SECARA MANDIRI
Pelangi asma
Hijau
• Kondisi baik, asma terkontrol
• Tidak ada/minimal gejala
• APE: 80-100% nilai dugaan/terbaik
Pengobatan bergantung berat asma, prnsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau
minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapi
Kuning
• Berarti hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi
• Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktivitas
maupun istirahat) dan/atau APE 60-80% prediksi/nilai terbaik
Membutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasi
Merah
• Berbahaya
• Gejala asma terus-menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari
• APE <60% nilai dugaan/terbaik
Pasien membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter-pasien secara
tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau ke rumah sakit

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

COVID-19 DENGAN ASMA
 • COVID-19 dapat memperlihatkan klinis
seperti asma atau eksaserbasi asma pada
anak, dengan batuk, mengi, dan sesak napas.1
• Kortikosteroid oral dapat memperpanjang
waktu COVID-19 clearance, dan
COVID-19 penggunaannya pada pengobatan asma yang
dengan juga terinfeksi COVID-19 tidak
direkomendasikan oleh WHO dan the Centers
Asma for Disease Control (CDC) di Amerika.2
• Pasien asma harus melanjutkan semua
pengobatan inhalasi mereka, termasuk
kortikosteroid inhalasi, seperti yang
diresepkan oleh dokter.3

1. Barsoum, SN Comprehensive Clinical Medicine https://doi.org/10.1007/s42399-020-00310-3; 2. Abrams. THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2020;222:221-226; 3. GINA, COVID-19: GINA Answers to Frequently Asked Questions on asthma Management, release date: March 25, 2020
 Kesimpulan
• Asma seperti fenomena gunung es dimana yang terlihat hanya gejala,
eksaserbasi dan penurunan fungsi paru sementara hiperresponsivitas saluran
napas, inflamasi saluran napas serta remodeling saluran napas tidak terlihat
• Penggunaan ICS/LABA sebagai proaktif regular dosing (PRD) dapat mengatasi
inflamasi yang mendasari asma sehingga membantu pasien mencapai kontrol
asma dimana gejala teratasi dengan baik, penggunaan obat pelega lebih
minimal, tidak terbangun di malam hari karena asma dan tidak mengalami
pembatasan aktifitas karena asma serta mengurangi angka kejadian
eksaserbasi
• Pada pasien COVID-19 dengan asma, pasien harus melanjutkan semua
pengobatan inhalasi mereka, termasuk kortikosteroid inhalasi, seperti yang
diresepkan oleh dokter
Thank you