Guideline Mikosis Paru Pdpi Edit1 PDF

5/10/2018 GuidelineMikosisParuPDPI-Edit1-slidepdf.
com
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit infeksi masih menjadi masalah utam

kesehatan di Indonesia. Infeksi jamur paru atau mikosis par
dalam beberapa tahun terakhir semakin mendapat perhatia
karena frekuensinya semakin meningkat. Hal itu seirin
dengan meningkatnya faktor risiko, di antarany
penggunaan jangka panjang antibiotika berspektrum lua
kortikosteroid, alat-alat kesehatan invasif (ventilat
mekanik, kateter vena sentral, dll), obat-obat sitostatik
penyakit kronik, keganasan, transplantasi organ, maupu
gangguan sistem imun lain.
Secara umum mikosis paru terjadi pada dua keadaa

yaitu menyertai kelainan paru kronik yang sudah ada da
keadaan imunokompromis.
menimbulkan Penyakit
mikosis paru adalah paru rongga
keganasan yang berisik
torak
TB paru dengan kerusakan paru luas misalnya kavita
bronkiektasis, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) da
asma serta keadaan imunokompromis pascakemoterapi ata
penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Mikosis pa
yang paling sering dilaporkan adalah aspergilosi
pneumonia pneumositis (PCP), kandidosis, kriptokokosis da
histoplasmosis. Epidemi AIDS merupakan salah satu fakto
penting yang berperan pada peningkatan kejadian mikos
paru.
Penggunaan antimikroba secara luas (misalny

antivirus, antijamur profilaksis dan fluorokuinolon untu
bakteri gram negatif) bagi pasien imunokompromis tela
meningkatkan risiko kolonisasi oleh spesies jamur resiste
serta meningkatnya kemungkinan infeksi jamur sistem
termasuk aspergilosis invasif, antara lain pada pasie
penerima transplantasi organ dan pasien leukemia mielo
akut yang menerima kemoterapi. Prevalensi kandidos
sistemik hampir tidak berubah dari waktu ke wakt
___________________________________________________________
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Jamur Paru di Indonesia
http://slidepdf.com/reader/full/guideline-mikosis-paru-pdpi-edit1 1/29
5/10/2018 GuidelineMikosisParuPDPI-Edit1-slidepdf.com
Pneumonia pneumosistis dan mikosis endemik termasu

histoplasmosis yang prevalensinya sempat menurun dala
dekade terakhir, dilaporkan meningkat kembali karen
meluasnya penggunaan obat-obat imunosupresan.
Diagnosis mikosis paru masih dianggap sulit sehingg

sering terlambat
Perkembangan dalam penatalaksanaan
pengetahuan tentang mikosis selanjutny
meman
belum sepesat penyakit yang ditimbulkan bakteri atau viru
Hal itu disebabkan oleh beberapa hal, di antaranya: mikos
paru jarang menimbulkan kematian mendadak, gejala klin
dan hasil pemeriksaan seringkali tidak khas serta fakt
risiko yang luput dari perhatian. Pemahaman lebih ba
mengenai epidemiologi, patogenesis termasuk faktor risik
mikosis paru diharapkan membantu klinisi dala
menegakkan diagnosis serta menentukan strate
penatalaksanaan yang lebih baik.
___________________________________________________________
BAB II
PROSEDUR DIAGNOSIS
Prosedur diagnosis mikosis paru masih menja

tantangan sampai saat ini. Anamnesis dan pemeriksaan fis
yang cermat merupakan langkah penting dalam prosedu
diagnosis mikosis paru. Langkah tersebut harus diiku
pemeriksaan penunjang yang tepat, meliputi: pemeriksaa
laboratorium rutin, radiologi dan mikologi. Meningkatny
kewaspadaan klinisi terhadap kemungkinan infeksi jamu
paru dan pemilihan modalitas diagnosis yang tepat, aka
membuat penatalaksanaan lebih baik.
Keluhan pasien mikosis paru mirip dengan keluha
penyakit paru pada umumnya, tidak ada keluhan yan
patognomonik. Perlu anamnesis lebih teliti pada pasie
dengan keadaan sebagai berikut:
• Pasien yang memiliki kondisi imunosupresi (neutropen
berat, keganasan darah, transplantasi organ ata
kemoterapi)
• Penggunaan jangka panjang alat-alat kesehatan invas
(ventilator mekanik, kateter vena sentral dan perife
kateter urin, kateter lambung, water sealed drainage
dll)
• Pasien dengan kondisi imunokompromis akibat
penggunaan
luas, jangka obat
kortikosteroid, panjang antibiotika berspektrum
imunosupresi
• Penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, PPO
bronkiektasis, luluh paru, sirosis hati, insufisiensi renal,
diabetes
• Gambaran infiltrat di paru dengan demam yang tida
membaik setelah pemberian antibiotika adekuat denga
atau tanpa adenopati
___________________________________________________________
• Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi

eritema nodosum pada ekstremitas bawah terutama di
daerah endemik
• Pasien terpajan atau setelah bepergian ke daera
endemik
Pada pemeriksaan fisis, mikosis paru sulit dibedaka

dengan penyakit paru lain, tergantung pada kelaina
anatomi yang terjadi pada paru. Pemeriksaan penunjan
untuk mendiagnosis mikosis paru antara lain pemeriksaa
radiologi, pemeriksaan laboratorium klinik tertentu, sert
pemeriksaan mikologi. Gambaran foto toraks pada sebagia
besar mikosis paru tidak menunjukkan ciri khas, dap
ditemukan infiltrat interstisial, konsolidasi, nodul multipe
kavitas, efusi pleura. Gambaran yang khas dapat terlih
pada aspergiloma yaitu ditemukan fungus ball pad
pemeriksaan foto toraks. Hasil yang lebih baik didapat da
pemeriksaan CT-scan toraks. Hasil laboratorium rutin yan
mungkin berkaitan dengan mikosis paru adalah peningkata
sel eosinofil.
Pemeriksaan laboratorium mikologi merupaka

prosedur diagnosis mikosis paru yang sangat pentin
Kualitas pemeriksaan ini ditentukan oleh pemiliha
pengumpulan serta cara pengiriman bahan klinik (spesime
yang baik. Penanganan spesimen yang tidak memadai dap
mengakibatkan ketidaktepatan diagnosis. Spesimen dap
diambil dari sputum, bilasan bronkus, kurasa
bronkoalveolar (BAL), jaringan biopsi, darah, cairan pleur
pus, dll.
Spesimen harus diletakkan dalam wadah steril yan
tertutup rapat, tanpa bahan pengawet dan dilabel denga
baik. Selanjutnya spesimen dikirim ke laboratorium dala
waktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambila
Bila tidak memungkinkan segera diproses dalam dua jam
spesimen dapat disimpan dalam suhu 40C. Spesimen yan
___________________________________________________________
disimpan terlalu lama dapat menurunkan keberhasila

pemeriksaan.
Sputum sebaiknya diambil pagi hari sebelum maka
dilakukan tiga hari berturut-turut. Pasien harus berkum
dengan air matang sebanyak 2-3 kali, selanjutnya berusah
mengeluarkan sputum dengan membatukkannya. Induk
sputum
spesimenlebih dianjurkan
saluran karena lebihJumlah
napas bawah/paru. merepresentasika
sputum yan
diperlukan sekitar 10-15 ml. Bilasan bronkus atau BA
memiliki arti klinik lebih tinggi dibandingkan sputum, teta
prosedur pengambilannya lebih sulit. Spesimen terseb
dikirim dalam semprit steril tanpa bahan pengawet ata
diberi sedikit larutan garam faal bila jumlahnya sang
sedikit. Spesimen yang berasal dari cairan pleura, pu
maupun eksudat dapat diambil dengan semprit steril da
langsung dikirim tanpa penambahan cairan atau baha
pengawet.
Jaringan hasil biopsi memiliki arti klinik paling ting
karena penemuan jamur dalam jaringan dapat memastika
diagnosis mikosis. Spesimen biopsi sebaiknya diambil da
tengah dan tepi lesi, selanjutnya diletakkan di antara kas
steril yang sedikit dibasahi dengan larutan garam fa
sekedar untuk mencegah kekeringan. Jangan diberi baha
pengawet karena akan mematikan jamur dalam jaringa
sehingga tidak dapat dilakukan proses pembiakan serta u
kepekaan jamur terhadap obat antijamur. Spesimen dara
untuk pemeriksaan serologi sebanyak 2,5-5 ml diamb
dengan semprit steril tanpa bahan pengawet lalu dikiri
secepatnya ke laboratorium. Untuk biakan darah saj
diperlukan 5-10 ml darah dan sebaiknya diberi antikoagulan
Pengiriman spesimen harus disertai keterangan klin
pasien secukupnya dan permintaan yang jelas. Hal itu aka
mempermudah staf laboratorium mengarahkan pemeriksaa
yang diperlukan dan menghindari kesalahan interpetasi ha
pemeriksaan.
___________________________________________________________
Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis pa

dilakukan melalui tiga pendekatan penting yait
pemeriksaan mikroskopik, isolasi dan identifikasi jamur pad
biakan serta deteksi respons serologis terhadap jamur ata
penandanya. Prosedur diagnostik berdasarkan detek
deoxyribonucleic acid (DNA) jamur saat ini sedan
dikembangkan.
jaringan Biakan baku
masih menjadi spesimen maupun mikosis
emas diagnosis hasil biop
par
Pemeriksaan uji kepekaan jamur terhadap obat per
dilakukan untuk menentukan pemilihan obat antijamur yan
tepat atau evaluasi terapi.
1. Pemeriksaan mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik spesimen klinik seca
langsung maupun dengan pewarnaan harus sela
dilakukan karena dapat mendiagnosis kemungkina
terdapatnya infeksi jamur secara cepat, mudah da
murah, meskipun nilai diagnostiknya sangat bervaria
(10 sampai >90%) bergantung pada spesies jamur yan
ditemukan. Pemeriksaan mikroskopik langsun
dilakukan dengan menambahkan larutan gara
fisiologis, KOH 10% atau tinta India. Teknik pewarnaa
dapat dilakukan dengan Giemsa, gomori methenami
silver (GMS), calcofluor , maupun deteksi antibo
monoklonal dengan pewarnaan imunofluoresen
Pemeriksaan langsung sputum, bilasan bronkus, BA
atau spesimen lain dapat mendeteksi elemen jam
secara umum berupa spora maupun hifa. Pemeriksaa
langsung cairan serebrospinal, bilasan bronkus atau BA
dengan tinta India sangat bermanfaat dala
mendiagnosis kriptokokosis. Pemeriksaan sputu
pasien terinfeksi HIV dengan pewarnaan Giemsa ata
GMS menunjukkan sensitivitas 35-60%, sedangka
pemeriksaan BAL menunjukkan sensitivitas 85-95
dalam mendiagnosis PCP. Induksi sputum dilaporka
memiliki kesetaraan yang baik dengan BAL. Pewarnaa
___________________________________________________________
imunofluorensens antibodi monoklonal meningkatka

sensitivitas yang lebih baik dibandingkan pewarnaa
biasa.
2. Biakan
Pemeriksaan biakanmemiliki
spesimen respirasi jamur yang
nilai berasal daribervarias
diagnostik berbag
tergantung pada spesies jamur, asal spesimen sert
derajat penyakit yang dialami pasien. Pemeriksaa
biakan memiliki nilai diagnostik tinggi bahkan menja
baku emas diagnosis infeksi jamur tertentu, misalny
biakan darah merupakan baku emas diagnosis infek
Candida dalam darah (kandidemia), tetapi pemeriksaa
biakan tidak bermakna untuk diagnosis PCP karena P
jiroveci belum dapat dibiak sampai saat ini. Pad
histoplasmosis akut, sensitivitas biakan hanya 15%
sedangkan pada histoplasmosis diseminat
sensitivitasnya >85%. Hasil pemeriksaan biaka
membutuhkan waktu beberapa hari sampai mingg
tetapi penting dilakukan untuk identifikasi spesie
secara konvensional maupun uji kepekaan jam
terhadap obat-obat antijamur.
3. Serologi
Uji serologi secara tradisional digunakan untu
mendeteksi reaktivitas antibodi pejamu terhada
elemen-elemen jamur. Nilai diagnostiknya sang
terbatas, sehingga perlu berhati-hati dalam menentuka
interpretasi hasil. Dewasa ini telah dikembangka
deteksi antigen yang memiliki nilai diagnostik leb
tinggi. Uji ini didasarkan atas deteksi komponen dindin
jamur yang dilepaskan ke dalam aliran darah ata
cairan tubuh lain pada saat jamur berproliferasi. U
antigen Cryptococcus spp dari serum atau caira
serebrospinal sangat bermanfaat dalam diagnos
___________________________________________________________
kriptokokosis karena nilai sensitivitas da

spesifisitasnya tinggi. Uji antigen Histoplasma spp. da
urin pasien memiliki nilai sensitivitas >90% da
spesivisitas >95% dalam mendiagnosis histoplasmosi
tetapi hasil uji antigen negatif tidak lanta
menyingkirkan diagnosis. Uji antigen galaktomana
Aspergillus spp 89-93%
dan spesifisitas menunjukkan
dalam nilai sensitivitas
mendeteksi 61-71
aspergilos
invasif. Perlu diperhatikan kemungkinan hasil posi
palsu pada pasien yang mendapat terapi antibiot
golongan β-laktam misalnya piperasilin-tazobakta
serta pasien dgn infeksi Pencillium karena terdapatny
reaktivitas silang. Perkembangan terkini menunjukka
manfaat pemeriksaan galaktomanan Aspergillus pad
spesimen BAL pasien yang diprediksi akan mengalam
aspergilosis invasif. Komponen jamur yang juga sedan
dikembangkan untuk modalitas diagnostik uji antige
adalah β-1,3-glukan (merupakan komponen dinding s
pada hampir semua jamur) dan kitin, teta
penggunaannya masih sangat terbatas.
4. PCR
Pemeriksaan PCR maupun real-time PCR juga sedan
dikembangkan, tetapi masih digunakan secara terbata
karena belum terdapatnya standarisasi dan validasi.
Diagnosis dini sangat penting untuk memperoleh luara

klinis optimal. Keterlambatan diagnosis akan mengakibatka
keterlambatan penatalaksanaan yang dapat meningkatka
mortalitas dan morbiditas. Dalam penegakan diagnos
mikosis paru dikenal beberapa istilah yang menentuka
derajat diagnostik itu sendiri yaitu: proven, probable da
possible. Derajat diagnostik tersebut ditentukan oleh tig
kriteria yaitu: faktor pejamu (faktor risiko, penyakit yan
mendasari), kriteria klinis (gejala klinis, pemeriksaa
___________________________________________________________
radiologi) serta hasil pemeriksaan mikologi. Hal itu dapa

dilihat pada tabel berikut :
Diagnosis Mikosis Paru
i s
p
o
i B
Faktor Kriteria
+ + Mikologi = Probabl
pejamu klinis
e
Negatif
Faktor atau
Kriteria
pejamu + + tidak = Possibbl
klinis
dilakuka e
n
Faktor Kriteria
pejamu + klinis + Mikologi = Proven
Gambar 1. Skema diagnosis mikosis paru (sistemik/invasif)
Definisi diagnosis mikosis invasif proven

- Pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukka
elemen jamur positif dari hasil biopsi atau TTNA denga
bukti disertai kerusakan jaringan (secara mikroskop
atau radiologi).
- ATAU biakan positif dari spesimen yang berasal da
tempat steril serta secara klinis dan radiolo
menunjukkan kelainan lesi yang sesuai dengan infeksi.

- ATAU pemeriksaan mikroskopik/antigen Cryptococcu
dari LCS
Kriteria diagnosis proven
1. Faktor pejamu:
• Netropenia (netrofil <500/mm3 selama >10 hari).
• Menerima transplantasi sum-sum tulang alogenik
___________________________________________________________
• Menerima terapi kortikosteroid jangka panjan

dengan rerata dosis minimal setara prednison 0
mg/kg/hari selama >3 minggu.
• Menerima terapi imunosupresan sel-T misalny
siklosporin, penyekat TNF-α, antibodik monoklon
spesifik (misalnya alemtuzumab), atau analo
•
nukleosida
Mengalami dalam 90 hari terakhir.
imunodefisiensi primer berat (misalny
penyakit granulomatosa kronik atau imunodefisien
berat lainnya).
2. Kriteria klinis:
Mayor:
Terdapat infiltrat baru atau gambaran kelainan berik
pada CT-scan: halo sign, air-crescent sign atau kavita
yang berada dalam area konsolidasi.
Minor:
- Gejala infeksi saluran napas bawah (misalnya batu
nyeri dada, sesak napas, hemoptisis, dll).
- Pemeriksaan fisis pleural rub.
- Gambaran infiltrat baru yang tidak sesuai denga
kriteria mayor.
3. Kriteria mikologi:
• Pemeriksaan langsung positif (ditemukanny
elemen jamur pada pemeriksaan mikroskop
langsung maupun sediaan pewarnaan) atau biaka
jamur positif.
• Pemeriksaan tidak langsung:
o deteksi antigen galaktomanan dari BAL, LCS ata
>2 sampel darah untuk mendiagnosis aspergilos
menunjukkan hasil positif.
o deteksi β-d-glucan dalam serum untu
mendiagnosis infeksi jamur invasif (sela
___________________________________________________________
10
kriptokokosis dan zigomikosis) menunjukkan has

positif.
o deteksi antigen kriptokokus positif.
Definisi diagnosis mikosis invasif probable

- Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu
- DAN satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klin
minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai denga
kondisi infeksi secara klinis atau radiologi.
- DAN satu kriteria mikologi.
Diagnosis mikosis invasif possible

- Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu
- DAN satu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klin
minor dari lokasi lesi abnormal yang sesuai denga
kondisi infeksi secara klinis atau radiologi ATAU sat
kriteria mikologi.
Kriteria diagnosis probable dan possible
1. Faktor pejamu:
• Netropenia (netrofil <500/mm3 selama >10 hari).
• Demam persisten selama >96 jam, refrakter terhada
antibiotik adekuat.
• Suhu tubuh >380C atau <360C DAN terdapat fakto
predisposisi berikut:
___________________________________________________________
11
- prolonged netropenia (>10 hari) dalam 60 h

terakhir
- penggunaan obat imunosupresif saat ini (<3
hari)
- pernah mengalami epidose infeksi jamu
invasif sebelumnya
•
-
Gejala koeksistensi
klinis yang AIDS
mengindikasikan penyakit graf
versus-host
• Penggunaan kortikosteroid jangka panjang (>
minggu).
2. Kriteria klinis:
Mayor:
Terdapat infiltrat baru atau gambaran kelainan berik
pada CT-scan: halo sign, air-crescent sign atau kavita
yang berada dalam area konsolidasi.
Minor:
- Gejala infeksi saluran napas bawah (misalnya batu
nyeri dada, sesak napas, hemoptisis, dll).
- Pemeriksaan fisis pleural rub.
Gambaran infiltrat baru yang tidak sesuai dengan
kriteria mayor.
3. Kriteri mikologi:
• Pemeriksaan langsung positif (ditemukannya eleme
jamur pada pemeriksaan mikroskopik langsu
maupun sediaan pewarnaan) atau biakan jamur positi
• Pemeriksaan tidak langsung:
- deteksi antigen galaktomanan dari BAL, LCS atau >
sampel darah untuk mendiagnosis aspergilos
menunjukkan hasil positif.
___________________________________________________________
12
- deteksi β-d-glucan dalam serum untuk mendiagnos

infeksi jamur invasif (selain kriptokokosis da
zigomikosis) menunjukkan hasil positif.
- deteksi antigen kriptokokus positif.
- kelainan paru dan hasil biakan bakteri negatif da
spesimen saluran napas bawah termasuk BA
sputum dan darah.
___________________________________________________________
13
BAB III
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan mikosis paru berkaitan erat dengan

jenis jamur, status imun pejamu, lokasi infeksi, kepekaa
penanganan
jamur terhadap obat, infeksi
sumber terapi antijamur
dan sebelumny
faktor risiko
Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah
Terapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan oba
antijamur (OAJ), yang terdiri atas beberapa golongan obat:
• golongan polien
• golongan alilamin
• golongan flusitosin
• golongan azol
• golongan ekinokandin
Obat antijamur dapat diberikan sebagai terap

definitif, pre-emptive (targeted prophylaxis), empiri
dan profilaksis. Terapi definitif diberikan kepada pasie
dengan diagnosis proven. Terapi pre-emptive (targete
prophylaxis) diberikan kepada pasien dengan diagnos
probable. Terapi empirik diberikan kepada pasien denga
diagnosis possible. Terapi profilaksis diberikan kepad
pasien dengan faktor pejamu khusus (misalnya pasie
transplantasi organ, leukemia, keganasan denga
leukopenia tanpa demam), tetapi tidak ditemukan geja
infeksi.
Pembedahan merupakan terapi definitif aspergilom

terutama pada kasus aspergiloma tunggal. Pada pasie
dengan hemoptisis ringan dilakukan bed rest, postura
drainage atau terapi simtomatik lain. Pada pasien denga
hemoptisis berulang atau hemoptisis masif, pembedaha
dilakukan dengan mempertimbangkan risiko/toleran
operasi. Jika toleransi operasi tidak memungkinka
___________________________________________________________
14
dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian antijam

transtorakal-intrakavitas.
Lama pemberian pengobatan mikosis paru tergantun

kepada jenis jamur dan OAJ yang diberikan. Evalua
pengobatan harus dilakukan untuk melihat respons obat da
toksisitas yang ditimbulkan
klinis, misalnya OAJ. Toksisitas
mual muntah, ikterus danobatpemeriksaa
dinilai da
fungsi hati (terutama bila mendapat OAJ golongan azo
fungsi ginjal (terutama bila mendapat OAJ golongan polien
Tabel 1 menunjukkan kriteria respons terapi OAJ
Tabel 1. Respons terapi OAJ

Luaran klinis, Kriteri a
respons
Sukses
Respons Membaik selama periode pengamatan, resolusi semua gejala klinis
komplit dan kelainan radiologi, serta bukti mikologi (eradikasi jamur).
Respons Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala klinis dan

parsial kelainan radiologi, serta bukti biakan jamur steril atau penurunan
beban/jumlah jamur yang ditentukan secara kuantitatif dengan
petanda laboratorium.
Gagal
Respons Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau tanpa

menetap
(stable) perbaikan dalam
berdasarkan penyakit
kriteria klinis, jamur, tetapi
radiologis dantidak ada bukti progresif
laboratoris.
Progresif Bukti progresivitas penyakit berdasarkan kriteria klinis, radiologis dan

laboratoris.
Kematian
Kematian dalam periode pengamatan, regardless of attribution
___________________________________________________________
15
BAB IV
OBAT ANTIJAMUR
Harus diperhatikan pemberian obat antijamur (OA

yang adekuat, dalam waktu dan dosis tepat sehingga dapa
mencegah toksisitas. Selama bertahun-tahun, satu-satuny
obat antijamur yang tersedia adalah amfoterisin-B da
golongan azol. Dalam beberapa dekade terakhir tela
ditemukan obat antijamur baru dengan mekanisme ak
lebih baik, spektrum lebih luas, dan efek samping leb
sedikit. Gambar berikut menunjukkan sejarah penemua
obat antijamur.
___________________________________________________________
16
14
12 L-AmB
ABCD
10 ABLC
Terb
8
Itrakonaz
6 Flukonazol
Ketokonazol
Gambar 3.1. Sejarah penemuan obat antijamur dalam 50 tahun
terakhir
___________________________________________________________
17
1. Golongan Polien
Golongan polien termasuk amfoterisin-B (AmB
nistatin dan natamisin. Cara kerjanya adala
membuat kerusakan pada membran sel jamur denga
cara berikatan dengan ergosterol (komponen pentin
dinding sel), sehingga permeabilitas seluler meningk
dan
jamurterjadi
(efekkebocoran
fungisidal).isiSaat
sel yang berakibat
ini golongan kematia
polien yan
tersedia di Indonesia adalah amfoterisin-B deoksikol
(fungizone) dan nistatin.
Amfoterisin-B diperkenalkan pada tahun 1950a

merupakan terapi standar berbagai infeksi jam
sistemik sebelum azol berspektrum luas da
ekinokandin diperkenalkan. Amfoterisin-B memili
aktivitas terhadap hampir semua infeksi jamur invas
termasuk Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcu
Histoplasma, dan Zygomyces. Perlu diperhatikan bahw
Candida lusitaniae, Scedosporium prolificans da
Aspergillus terreus memiliki resistensi primer terhada
Am-B. Dosis standar Am-B deoksikolat adalah 0,7-
mg/kgBB/hari.
Selanjutnya diperkenalkan Am-B dalam formulasi la
yang memiliki spektrum aktivitas luas dan toksisita
lebih kecil, yaitu: amfoterisin-B liposomal (Ambisome
dan kompleks lipid amfoterisin-B (Abelcet). Dos
standar Am-B formula lipid adalah 3-6 mg/kgBB/hari.
Toksisitas yang dapat terjadi pada pemberian Am
meliputi nefrotoksisitas termasuk gagal ginjal aku
toksisitas hematologi, reaksi terkait infus (misalny
demam, menggigil, sakit kepala, mual, muntah) da
gangguan elektrolit (misalnya hipokalemi
hipomagnesemia, hipernatremia, asidosis metabolik
Pemberian infus lambat (biasanya lebih dari 4 jam) da
premedikasi dengan antipiretik, antihistamin dap
dilakukan untuk mencegah reaksi terkait-infu
Pemberian infus garam fisiologis sebelum terapi dapa
___________________________________________________________
18
menurunkan nefrotoksisitas yang diinduksi obat. Untu

meminimalkan nefrotoksisitas, dapat dipilih Am-
formula lipid, serta mengoreksi kelainan elektro
misalnya hipokalemia dan hipomagnesemia.
Pada pasien dewasa tanpa neutropenia, AmB diberika
sampai 14 hari setelah hasil terakhir kultur dara
negatif dan terdapat perbaikan klinis.
Tabel 3.1. Indikasi dan dosis amfoterisin-B
Sediaan Indikasi Dosis

Amfoterisin B Aspergilosis invasif, 0.25–1 mg/kg/ha
deoksikolat blastomikosis, kandidosis,
(Fungizone) koksidioidomikosis,
mukcormikosis, basidiobolus,
conidiobolus 0.7–1 mg/kg/hari
Histoplasmosis, sporotrikosis 0.5–1 mg/kg/hari
Kriptokokus ringan-sedang 0.7–1 mg/kg/hari

atau non-SSP
0.7 mg/kg/hari
Kriptokokosis berat atau SSP
5 mg/kg/hari
Kompleks lipid Meningitis kriptokokal (+HIV)
amfoterisin B
(Abelcet) Infeksi jamur invasif pada
pasien yang refrakter atau 3 mg/kg/hari
intoleran terhadap terapi
Amfoterisin B amfoterisin-B konvesional
liposomal 6 mg/kg/hari
(Ambisome) Terapi empiris pada pasien
demam, netropenia,
diduga mengalami dan
infeksi 3–5 mg/kg/hari
jamur 3–4 mg/kg/hari
Meningitis kriptokokal (+
HIV)
Amfoterisin B Infeksi Aspergillus sp.,
colloidal dispersion Candida sp., dan atau
(Amphotec) Cryptococcus sp.
Aspergilosis invasif pada

pasien dengan gangguan
___________________________________________________________
19
ginal atau tidak dapat

menerima toksisitas
amfoterisin-B konvensional
dalam dosis efektif dan
pada pasien dengan
aspergilosis invasif yang
mengalami kegagalan
dengan terapi amforeisin-B
konvesional sebelumnya.
Dikutip dari
Proceeding ATS 2010
Nistatin, secara struktural mirip dengan amfoterisin

namun tidak diberikan parenteral karena toksisitasny
Nistatin biasanya bersifat fungistatik secara in viv
tetapi dapat juga bersifat fungisida pada konsentra
tinggi atau terhadap organisme yang sangat peka. Oba
itu
tidaktersedia dalam
memiliki bentuk
interaksi oralyang
obat maupun topikal,
signifikan da
karen
hampir tidak diserap dalam usus. Efek samping jaran
terjadi, tetapi dalam dosis yang besar dapa
menimbulkan mual, muntah, diare, dan nyeri perut.
2. Golongan allylamines
Terbinafin adalah antijamur allylamine yang memili
efek menghambat enzim mono-oksigenase squalen
enzim penting dalam biosintesis sterol pada jamu
Pemberiannya dapat dilakukan topikal maupun or
terutama untuk terapi mikosis superfisialis. Terbinaf
yang tersedia di Indonesia adalah dalam bentuk oba
topikal yang biasa digunakan untuk mikosis superfisial
3. Flusitosin
Turunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi Candida
Cryptococcus. Cara kerjanya dengan menggangg
___________________________________________________________
20
sintesis asam nukleat. Mudah mengalami resistens

Absropsi oral baik, t½ 4 jam, diekskresi dalam uri
Obat ini terdistribusi baik dalam SSP dan dapa
dikombinasikan dengan amfoterisin-B untuk infek
jamur sistemik. Efek samping meliputi: netropen
trombositopenia. Perlu dilakukan pengawasan terhada
kemungkinan
tidak tersedia terjadinya gangguan fungsi ginjal. Obat i
di Indonesia.
4. Golongan azol
Selama lebih dari dua dekade, antijamur golongan az
telah digunakan dalam praktek klinis. Golongan az
diklasifikasikan menjadi dua kelas yang berbeda:
a. imidazol (misalnya klotrimazol, mikonazol da
ketokonazol)
b. triazol (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol da
posakonazol).
Cara kerja obat golongan azol adalah denga

mengganggu sintesis ergosterol, suatu kompone
penting dalam membran sel jamur. Efek ini terja
melalui penghambatan enzim lanosterol 14-
demetilase yang berperan mengubah lanosterol menja
ergosterol, sehingga terjadi gangguan struktur da
fungsi normal membran sel. Selanjutnya pertumbuha
jamur akan terhambat (efek fungistatik), meskip
beberapa penelitian in vitro melaporkan efek fungisid
itrakonazol dan vorikonazol terhadap Aspergillus sp
pada dosis standar.
Obat golongan azol pada umumnya ditoleransi baik ole
tubuh. Efek samping yang pernah dilaporkan adala
gangguan gastrointestinal (misalnya mual, munta
diare), hepatotoksisitas (transaminitis sampai hepatiti
___________________________________________________________
21
kolestasis). Obat golongan azol tidak boleh diberika

pada perempuan hamil (kategori C). Obat golongan az
dimetabolisme melalui sistem enzim sitokrom P-45
sekaligus merupakan inhibitor poten sitokrom P-45
yang memungkinkan terjadinya interaksi denga
berbagai obat terutama imunosupresan, misalny
statin, benzo-diazepin, dll).
a. Imidazol
Klotrimazol dan mikonazol tersedia dalam berbag

sediaan obat topikal seperti krim, losio, sampo, table
vagina, tablet isap, dan solusio yang terutam
digunakan untuk terapi kandidosis vagina da
mukokutan. Ketokonazol merupakan antijam
golongan azol bentuk oral pertama yang tersedia untu
terapi infeksi jamur superfisial maupun sistemik. Oba
itu mempunyai aktivitas terhadap berbagai spesie
Candida, dermatofit, Malassezia furfur , dan beberap
jamur dimorfik (misalnya Blastomyces dermatitidis da
Coccidioides spp). Penyerapan ketokonazol di salura
cerna akan lebih baik bila disertai dengan minuma
asam seperti soda berkarbonasi. Perlu diperhatikan efe
samping ketokonazol terhadap hati (hepatotoksik) sert
interaksi signifikan dengan obat-obat lain sehingg
penggunaannya sangat dibatasi.
b. Triazol
Flukonazol, merupakan triazol generasi pertam

memiliki spektrum aktivitas lebih luas, bioavailabili
hampir 100 % karena tidak mengalami first-pas
metabolism, dan penyerapannya tidak dipengaru
asam lambung. Flukonazol aktif terhadap hampir semu
Candida spp (kecuali C. krusei dan C. glabrata
___________________________________________________________
22
Cryptococcus neoformans, beberapa jamur dimorfik, M

furfur , Prototheca, serta dermatofit. Flukonazol tersed
dalam sediaan oral (dosis 50 mg dan 150 mg) maupu
intravena (dosis 200 mg). Flukonazol merupaka
penghambat isoenzim CYP2C9, CYP2C19, dan CYP3A4
sehingga penggunaannya harus memperhatika
kemungkinan
juga interaksi
dapat memasuki obat otak
cairan dengan obatbaik.
dengan lain. Obat i
Itrakonazol, biasanya diberikan secara oral (sediaa

intravena tidak tersedia di Indonesia). Spektru
aktivitasnya mirip dengan flukonazol, tetapi jug
memiliki aktivitas terhadap Aspergillus spp, golonga
dematiaceae (misalnya Alternaria, Bipolaris, Curvularia
serta Sporothrix schenckii. Itrakonazol tidak efekt
terhadap Zygomycetes dan Fusarium spp. Pemberia
itrakonazol sebaiknya dihindari pada pasien denga
gagal jantung karena efek inotropiknya, terutama pad
pasien yang menerima dosis oral harian total 400 mg
Pemberian kapsul oral itrakonazol harus diminu
bersamaan dengan makanan/minuman asa
(berkarbonasi) untuk meningkatkan penyerapannya.
Vorikonazol, diperkenalkan pada tahun 2002, memili

spektrum aktivitas yang luas terhadap Aspergillus sp
termasuk Aspergillus terreus yang resisten terhada
amfoterisin-B, galur resisten Candida spp, Fusarium sp
Scedosporium apiospermum, Trichosporon spp, sert
berbagai golongan kapang. Aktivitas vorikonaz
dilaporkan tidak efektif terhadap jamur golonga
Zygomycetes. Vorikonazol tidak memerluka
lingkungan asam untuk penyerapannya sehingg
bioavailability - nya lebih baik dibandingkan denga
ketokonazol atau itrakonazol. Vorikonazol sebaikny
diminum 1 jam sebelum atau 1-2 jam setelah maka
karena makanan tinggi lemak dapat menurunka
___________________________________________________________
23
absorpsinya. Efek samping yang dapat ditemuka

misalnya gangguan pengihatan sementara (fotofobi
penglihatan kabur, atau perubahan warna) ser
halusinasi. Ekskresi vorikonazol tidak terpengaruh pad
keadaan gagal ginjal, tetapi sediaan parenter
memerlukan dosis penyesuaian pada kasus kerusaka
ginjal,
bersihandankreatinin
tidak boleh diberikan
(CrCl) pada pasien
<50 ml/menit. denga
Vorikonaz
dikaitkan dengan interaksi beberapa obat (rifampisi
barbiturat, karbamazepin dapat menurunka
konsentrasi vorikonazol), hal itu terutama disebabka
oleh inhibisi vorikonazol terhadap CYP2C19, CYP2C
dan CYP3A4. Vorikonazol tersedia dalam bentu
tablet/suspensi oral dan cairan intravena. Metabolism
obat ini berlangsung di hati, sedangkan eliminasinya
ginjal.
Posakonazol, merupakan antijamur golongan az

terbaru, diperkenalkan pada tahun 2006. Obat i
memiliki aktivitas antijamur luas, termasuk terhada
Candida spp yang resisten terhadap golongan az
sebelumnya, maupun zygomycetes. Posakonazol hany
tersedia dalam sediaan oral yang memili
bioavailability rendah, tetapi bila diberikan bersamaa
dengan makanan berkadar lemak tinggi, bioavailabili
posakonazol akan meningkat 400%. Efek samping yan
paling sering ditemukan adalah gangguan saluran cern
dan peningkatan kadar enzim hati.
___________________________________________________________
24
Tabel 3.2. Indikasi dan dosis obat golongan azol

Obat Indikasi Dosis Dosis Dosis
penyesuaian penyesuaian
ginjal hati
Flukonazol Kandidosis Loading dose200 mg, CCL < 50 Belum
(oral, orofarings lalu 100-200 mg/hr, ml/min: ditentukan
intravena) selama 7-14 hari loading dose,
Kandidosis 400 mg loading lalu dosis ↓
50%
esophagus dose,lalu 200-400
mg/hr, selama 14-21 Hemodialisis:
hari diberikan dosis
harian 100%
Meningitis Terapi induksi,
(sesuai
kriptokokosis dilanjutkan dosis
indikasi) setiap
konsolidasi 400 mg/hr,
kali selesai HD
lalu dosis rumatan 200
mg/hr
Histoplasmosi 400-800 mg/hr
s/
blastomikosis/
koksidoidomik
osis
Kandidosis Loading dose 800 mg,
invasif/kandid lalu 400 mg/hr
emia
Itrakonazol Kandidosis 200 mg/hr CCL < 10 Belum
(hanya orofarings ml/min: ↓ ditentukan
oral) atau esofagus dosis 50%
Histoplasmosi 200-400 mg/hr (dalam HD: 100 mg
s/ dosis terbagi bila > 200 tiap 12-24 jam
blastomikosis mg/hr)
Koksidioidomi 400-600 mg/hr dalam 2
kosis dosis terbagi
Vorikonazol Loading dose (x 2 CCL < 50 Child-Pugh
(oral atau dosis): Intravena – 6 ml/min: Class A o r B :
intravena) mg/kg tiap 12 jam. pemberian dosis rumatan
oral lebih ↓ 50%
Oral-400 mg tiap12 jam
dianjurkan
Child-Pugh
Dosis rumatan
Class C: belum
Intravena- 3-4 mg/kg ditentukan
tiap 12 jam
Oral – 200 mg tiap 12
___________________________________________________________
25
jam
Posakonazo Profilaksis 200 mg, 3x sehari Belum Belum
l (oral) infeksi jamur diketahui ditentukan
invasif
Kandidosis 100 mg 2x sehari( x 2
orofarings dosis), lalu 100 mg/hr
selama 13 hr
Kandidosis 400 mg 2x sehari (lama
orofarings pemberian bervariasi
yang refrakter tergantung respons
thd flukonazol pasien)
dan/atau
itrakonazol
Dikutip dari Proceeding ATS 200

5. Golongan ekinokandin
Ekinokandin merupakan antijamur golongan baru, ca
kerjanya melalui penghambatan sintesis enzim 1,2-β-
dan 1,6-β-D-glucan synthase. Enzim itu penting dala
produksi glukan (komponen penting dinding sel jamu
yang mengakibatkan ketidakstabilan osmotik sehingg
sel jamur tidak dapat mempertahankan bentuknya da
berujung pada kematian jamur. Glukan tidak ditemuka
pada dinding sel mamalia sehingga efek sampin
ekinokandin terhadap sel manusia sangat sedikit.
Dinding sel C. neoformans terutama terdiri atas 1,3-
atau 1,6-α-glucan, sehingga jamur itu lebih resiste
terhadap ekinokandin. Terdapat beberapa kela
ekinokandin yaitu: kaspofungin, mikafungin, da
anidulafungin. Semua golongan ekinokandin memili
keterbatasan bioavailabilitas oral dan hanya tersed
dalam sediaan intravena.
Kaspofungin disetujui pada tahun 2001 untuk tera

aspergilosis invasif yang tidak dapat menolerir ata
yang tidak membaik dengan pengobatan antijam
lainnya. Obat ini juga disetujui untuk terapi kandidos
esofagus, abses intra-abdomen, peritonitis, dan infek
___________________________________________________________
26
rongga pleura yang disebabkan Candida spp. Secar

empiris, obat ini digunakan untuk terapi demam yan
tidak diketahui penyebabnya pada pasien neutropeni
Kaspofungin secara substansial tidak menggangg
sistem enzim CYP450, tetapi dapat mengalam
metabolisme hepatik signifikan. Pada pasien denga
penyakit hati, diperlukan penyesuaian dosis obat.
Mikafungin disetujui pada tahun 2005 dan terutam
digunakan untuk terapi kandidosis esofagus ser
profilaksis pada pasien yang menjalani transplantasi s
induk (stem cell). Mikafungin terikat sangat erat denga
protein (> 99%), terutama albumin. Pada konsentra
terapi relevan, mikafungin tidak mengganti pengikata
bilirubin terhadap albumin secara kompetitif, sehingg
tidak akan menyebabkan kernicterus (kerusakan ota
akibat penyakit kuning yang berlebihan). Mikafung
juga relatif sedikit berinteraksi dengan obat-obat la
karena obat ini merupakan inhibitor CYP3A4 yan
lemah.
Anidulanfungin disetujui FDA pada tahun 2006 untu

terapi kandidosis esofagus, kandidemia, peritonitis, da
abses intra-abdomen akibat Candida spp. Anidulafung
tidak mengalami metabolisme di hati dan buka
merupakan substrat, inducer , atau inhibitor enzi
CYP450. Hasil degradasi dikeluarkan dalam tinja melal
saluran empedu dan jumlah yang sangat kecil jug
ditemukan di urin, sehingga pasien yang memili
insufisiensi ginjal atau hati tidak memerlukan dos
penyesuaian.
Tabel 3.3. Obat antijamur golongan ekinokandin

OAJ Spektru Dosis Adverse Interaksi Ke
m Reactions Obat
Aktivita
s
___________________________________________________________
27
Kaspofungi Candida IV: 35-70 mg/hari Gangguan sal. Siklosporin, Pe

n , cerna, , hipotensi, rifampin nd
Aspergill rash, demam, dip
us menggigil, sakit pa
kepala, ka
hipokalemia, ga
anemia, ha
peningkatan kadar se
enzim hati, flebitis
Mikafungin Candida, Gangguan sal. Tidak ada
•
Aspergill Kandidosis cerna, demam, interaksi dip
esofagus
us sakit kepala, obat utama
IV:150 mg/hari.
hipokalemia, pe
• Profilaksis HSCT hipomagnesemia,
IV: 50 mg/hari. netropenia
• Kandidemia atau
kandidosis
invasif
IV: 100mg/hari
Anidulafun Candida, Kandidosis Jarang terjadi Tidak ada
•
gin Aspergill adverse reactions interaksi dip
esofagus IV: 100
us obat utama
mg hari ke-1,
pe
dilanjutkan 50
mg/ hari
• Kandidemia
IV: 200
ke-1, mg hari
dilanjutkan
100mg/ hari
Dikutip dari Proceeding ATS 201
___________________________________________________________
28
ALGORITMA PENATALAKSANAAN
GEJALA / FAKTOR
RISIKO
Fungus Ball FOTO TORAKS Lesi Lain
CT-Scan, Operasi
CT-Scan, Induksi sputum,
Pemeriksaa (bila
Bronkoskopi (BAL), Biopsi, TTNA,
n lain mungkin) +
Pem. Mikologi)
termasuk OAJ
pemeriksaa
Bila operasi FR
n mikologi (+),
Possi Proba
tidak Prov
(konfirmasi ble ble
INF en
jamur) mungkin (-) Inf. Inf.
Evaluasi Profi
OAJ - Empir Pre- Def
Respons empti nitiv
laksi ik
( Usahakan
tatalaksana s ve e
+ (-) OAJ
invasif OAJ sesuai
) sampai
minimal jenis jamur
faktor
(Konvernost dan OAJ
Teruskan risiko
omi, sampai
OAJ teratasi
kavernoplas gejala dan
 ¾
ti) mikologi (-)
minggu
OAJ sesuai
FR
Sampai
Sampai gejala / OAJ sesuai
OAJ sesuai
teratasi mikologi dengan jeni
jenis jamur
jamur (-) mikologi
2 minggu
Gejala Klinis setelah
perbaikan
klinis,
Evaluasi Hati-hati radiologi
Mikologi dan mikolog
___________________________________________________________
29

Guideline Mikosis Paru Pdpi Edit1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Guideline Mikosis Paru Pdpi Edit1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

5/10/2018 GuidelineMikosisParuPDPI-Edit1-slidepdf.

Penyakit infeksi masih menjadi masalah utam

Secara umum mikosis paru terjadi pada dua keadaa

Penggunaan antimikroba secara luas (misalny

Pneumonia pneumosistis dan mikosis endemik termasu

Diagnosis mikosis paru masih dianggap sulit sehingg

Prosedur diagnosis mikosis paru masih menja

• Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi

Pada pemeriksaan fisis, mikosis paru sulit dibedaka

Pemeriksaan laboratorium mikologi merupaka

disimpan terlalu lama dapat menurunkan keberhasila

Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis pa

imunofluorensens antibodi monoklonal meningkatka

kriptokokosis karena nilai sensitivitas da

Diagnosis dini sangat penting untuk memperoleh luara

radiologi) serta hasil pemeriksaan mikologi. Hal itu dapa

Diagnosis Mikosis Paru

Gambar 1. Skema diagnosis mikosis paru (sistemik/invasif)

Definisi diagnosis mikosis invasif proven

menunjukkan kelainan lesi yang sesuai dengan infeksi.

Kriteria diagnosis proven

• Menerima terapi kortikosteroid jangka panjan

kriptokokosis dan zigomikosis) menunjukkan has

Definisi diagnosis mikosis invasif probable

Diagnosis mikosis invasif possible

Kriteria diagnosis probable dan possible

- prolonged netropenia (>10 hari) dalam 60 h

- deteksi β-d-glucan dalam serum untuk mendiagnos

Penatalaksanaan mikosis paru berkaitan erat dengan

Obat antijamur dapat diberikan sebagai terap

Pembedahan merupakan terapi definitif aspergilom

dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian antijam

Lama pemberian pengobatan mikosis paru tergantun

Tabel 1. Respons terapi OAJ

Respons Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala klinis dan

Respons Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau tanpa

Progresif Bukti progresivitas penyakit berdasarkan kriteria klinis, radiologis dan

Harus diperhatikan pemberian obat antijamur (OA

Amfoterisin-B diperkenalkan pada tahun 1950a

menurunkan nefrotoksisitas yang diinduksi obat. Untu

Tabel 3.1. Indikasi dan dosis amfoterisin-B

Sediaan Indikasi Dosis

Histoplasmosis, sporotrikosis 0.5–1 mg/kg/hari

Kriptokokus ringan-sedang 0.7–1 mg/kg/hari

Aspergilosis invasif pada

ginal atau tidak dapat

Nistatin, secara struktural mirip dengan amfoterisin

sintesis asam nukleat. Mudah mengalami resistens

Cara kerja obat golongan azol adalah denga

kolestasis). Obat golongan azol tidak boleh diberika

Klotrimazol dan mikonazol tersedia dalam berbag

Flukonazol, merupakan triazol generasi pertam

Cryptococcus neoformans, beberapa jamur dimorfik, M

Itrakonazol, biasanya diberikan secara oral (sediaa

Vorikonazol, diperkenalkan pada tahun 2002, memili

absorpsinya. Efek samping yang dapat ditemuka

Posakonazol, merupakan antijamur golongan az

Tabel 3.2. Indikasi dan dosis obat golongan azol

Kaspofungin disetujui pada tahun 2001 untuk tera

rongga pleura yang disebabkan Candida spp. Secar

Anidulanfungin disetujui FDA pada tahun 2006 untu

Tabel 3.3. Obat antijamur golongan ekinokandin

Kaspofungi Candida IV: 35-70 mg/hari Gangguan sal. Siklosporin, Pe