Laporan Kasus TB Paru

dalam Pengobatan + Drug

Induce Liver Injury (DILI)

Bagian Ilmu Penyakit Paru dan Pernafasan

Pembimbing :
dr. Desy Susyanti, Sp.P
Program Dokter Internship
RSD KOLONEL ABUNDJANI BANGKO
TUBERKULOSIS PARU

Infeksi menular yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis

Tuberkulosis masih menjadi penyakit

infeksi menular yang paling
berbahaya di dunia
Angka kejadian
World Health Organization (WHO)  sebanyak 1,5 juta orang
meninggal karena TB (1.1 juta HIV negatif dan 0.4 juta HIV positif)
dengan rincian 89.000 laki-laki, 480.000 wanita dan 140.000 anak-anak

Riskesdas (2010)  angka kesakitan Tuberkulosis Paru terjadi hampir

seluruh wilayah Indonesia

Indonesia merupakan Negara dengan penderita terbanyak ke-5 didunia

setelah Inida, Cina, Afrika Selatan, dan Nigeria
 Merujuk pada angka kejadian ↑, Indonesia bersama
World Health Organization (WHO) menggalangi
strategi penanggulangan TB di Indonesia  strategi
Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)
 Salah satu programnya adalah melaksanakan
pengobatan tuberculosis dengan Obat Anti
Tuberkulosis
 Pengobatan tuberculosis  dua fase, yakni fase awal dan fase lanjutan
 Obat lini pertama yang digunakan adalah isoniazid, rimpafisin,
pirazinamid, streptomisin, dan etambutol.Obat inilah yang paling sering
menimbulkan efek samping
 85% kasus TB berhasil diobati, kejadian buruk yang berkaitan dengan
pengobatan  hepatotoksisitas, reaksi kulit, pencernaan dan
gangguan neurologis
 Hepatotoksisitas adalah hal yang paling sering menimbulkan efek
samping
 Prinsip Pengobatan TB

 Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat

mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya
resistensi
 Diberikan dalam dosis yang tepat
 Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO
(Pengawas Menelan Obat) sampai selesaipengobatan
 Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup,terbagi dalam
dua (2) tahap yaitu tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai
pengobatan yang adekuat untuk mencegah kekambuhan
 Tahap Pengobatan TB

Tahap Awal Tahap Lanjutan

 Pengobatan setiap hari

 Tujuan  membunuh sisa-sisa
 Tujuan  menurunkan jumlah kuman yang
ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir kuman yang masih ada dalam
sebagian kecil kuman yang mungkin sudah tubuh,khususnya kuman yang
resistan sejak sebelum pasien
mendapatkan pengobatan
persisten sehingga pasien
 Dilakukan pada semua pasien baru, harus
dapat sembuh dan mencegah
diberikan selama 2 bulan terjadinya kekambuhan
 Pengobatan secara teratur dan tanpa
penyulit,daya penularan sudah sangat
menurun setelah pengobatan selama 2
minggu pertama
Efek samping obat TB
 RINGAN
Penyebab Efek Samping
Efek Samping Penatalaksanaan
OAT
Rifampisin Tidak nafsu makan, mual, sakit Obat diminum malam sebelum tidur
perut
Pirazinamid Nyeri sendi Beri aspirin/allopurinol
INH Kesemutan s/d rasa terbakar dikaki Beri vitamin B6 (Piridoksin) 100 mg perhari

Rifampisin Warna kemerahan pada air seni Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa
BERAT
Penyebab Efek Samping Penatalaksanaan
Semua jenis OAT Gatal dan kemerahan pada kulit Beri antihistamin dan evaluasi ketat
Streptomisin Tuli, Gangguan keseimbangan Streptomisin dihentikan
Hampir semua OAT Ikterik Hentikan semua OAT sampai ikterik
menghilang
Hampir semua OAT Bingung dan muntah-muntah Hentikan semua OAT dan lakukan uji fugsi
hati
Etambutol Gangguan penglihatan Hentikan etambutol
Rifampisin Purpura dan renjatan/syok Hentikan rifampisin
 Drug Induce Liver Injury(DILI)
 Drug Induce Liver Injury (DILI)
atau hepatoksisitas OAT  efek
samping yang diperparah oleh
akumulasi toksisitas dari
kombinasi OAT.
 DILI terjadi saat pasien Obat TB
dapat menyebabkan jejas hati
akibat OAT seperti Rifampisin,
Pirazinamid, Isoniazid,
Ethionamide, dan PAS
 Diperkirakan prevalensi jejas
hati akibat obat  1-10/100.000
orang.
 DILI terjadi pada 1 dari 100
pasien yang dirawat inap di
bangsal penyakit paru. DILI
bukan penyakit yang jarang
terjadi, dan dapat berdampak
serius
Klasifikasi DILI
 Faktor resiko Gejala
 Usia > 35 tahun
 Jaundice / Kuning
 Jenis kelamin perempuan

 Kadar asetilator yang rendah (Isoniazid yang  Nausea /Mual

menginduksi DILI)
 Vomitus/Muntah
 Malnutrisi

 Koinfeksi dengan Hepatitis B/ Hepatitis C/ HIV, dan  Nyeri perut kanan atas
semakin diperparah dengan konsumsi ARV
 Kehamilan trimester 3 atau 1-3 bulan post partum
(toksisitas terhadap INH meningkat)
 Diagnostik

PDPI (2006)
Ada gejala klinik yaitu ikterik, mual, dan muntah
Tanpa gejala klinik, namun terdapat kelainan pada nilai laboratorium :
 Bilirubin > 2 kali nilai normal
 SGOT, SGPT > 5 kali nilai normal
 SGOT, SGPT > 3 kali nilai normal disertai gejala
 SGOT, SGPT > 3 kali nilai normal tanpa disertai gejala
 Tatalaksana

PDPI (2006) :
 Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala / mual, muntah [+]) → OAT Stop
 Bila klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan:
Bilirubin > 2 → OAT Stop
SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (+) : OAT stop
SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (-) → teruskan pengobatan, dengan
pengawasan
Next

 Jika gangguan fungsi hati  OAT, pemberian semua OAT bersifat

hepatotoksik harus dihentikan. Bila fungsi hati normal/mendekati
normal, berikan Rifampisin dengan dosis bertahap, selanjutnya
Isoniazid secara bertahap
 Jika tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsi hati, dianjurkan untuk
menunggu sampai 2 minggu setelah ikterus/mual dan lemas serta
pemeriksaan palpasi hati sudah tidak teraba sebelum memulai kembali
pengobatan
 Monitoring

 Risiko terjadinya DILI selama pengobatan OAT maka terdapat dua

strategi manajemen yaitu monitoring fungsi hati dan modifikasi rejimen
terapi
 Monitoring fungsi hati  pasien yang memulai OAT sebagai baseline
dan secara reguler sehingga dapat dilakukan deteksi dini kelainan hati
sebelum terjadi kondisi yang mengancam nyawa
 Khususnya kelainan hati, monitoring fungsi hati lebih ketat selama
pemberian OAT yaitu 2x tiap minggu selama 2 minggu pertama
kemudian tiap minggu sampai selesai pengobatan 2 bulan, lalu
monitoring tiap bulan hingga selesai terapi
KASU
S
 Identitas Pasien

Nama : Nn.Sw
Umur : 23 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Kapuk
Nomor MR : 059813
Tgl Masuk RS : 17-12-2018
 Keluhan Utama

Os datang batuk berdahak dan badan terasa lemas sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Batuk dahak dan badan terasa lemas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.3 minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien sudah berobat ke poli paru RSD Kolonel Abundjani
Bangko dengan keluhan batuk berdahak warna putih sejak 2 bulan.Keluhan disertai
demam hilang timbul, pusing dan penurunan berat badan.Saat berobat pasien diminta
untuk rontgen dan dijelaskan oleh dokter bahawa hasil rontgen mengarah ke tb dan
dianjurkan untuk minum obat paket 6 bulan.Setelah minum obat paket tersebut selama 3
minggu, deman, tidak nafsu makan, mual (+), disertai nyeri perut kanan atas, muntah (-),
warna mata menjadi kuning
 BAK tidak ada masalah

 BAB warna dan konsistensi biasa

 Pasien sedang menjalani pengobatan TB kategori 1 3 minggu belakangan

 Pemeriksaan Fisik

 KU : Lemah  Kepala : Normocephal,

rambut hitam, tidak mudah
 Kesadaran : CM dicabut.
 TD : 110/80 mmhg  Mata : Conjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik +/+
 N : 107 x/menit
 THT : dalam batas normal
 Suhu : 37,2 C  Leher : Pembesaran
 RR : 22 x/menit KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Paru :

 Inspeksi : Simetris kiri-kanan, gerakan dinding dada sama kiri-kanan, tidak

ada yang tertinggal, spider nevi (-)

 Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama

 Perkusi : Sonor

 Auskultasi : Bronkovesikuler, wheezing (-/-), ronkhi basah halus diapeks

(+/+)
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terihat (-)
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra di RIC V
Perkusi :
• Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
 Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
 Batas jantung kanan bawah :SICIV LPSD
 Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)
 Palpasi : hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae dextra, NT (+)
pada region hipochondriaca dextra, dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
 Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)
 Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Ronthgen

 Leukosit : 12,7 H /mm3

 Hb : 12,0 gr/dl
 Hematokrit : 40 %
 Trombosit : 348 /mm3
 LED : 39 mm/jam
Kimia Klinik
 GDS : 108 mg/dl
 SGOT : 84 U/L
 SGPT : 235,7 U/L
 Bil.Total : 3,70 mg/dl
 Bil.Direct : 1,91 mg/dl
 Bil.Indirect : 1,79 mg/dl
Immunologi
 HBsAg :Non reaktif/Negatif
 Diagnosa
Tb Paru dalam Pengobatan + Drug Induced Liver
Injury

Diagnosa Banding
Hepatitis Viral Akut
 Tatalaksana Rencana Pemeriksaan

1. Farmakologi Pantau hasil laboratorium fungsi

 IVFD RL;Dextrose 5% 1:1 12 jam/kolf hati
 Inj.Ranitidin 2x50 mg Prognosis
 Hp Pro 3x1
Ad Vitam : dubia ad bonam
2. Non Farmakologi
 Edukasi Ad functionam : dubia ad bonam
 Stop OAT (sementara)
Ad sanationam : dubia ad bonam
 Follow Up
18-12-2018 S : Mual (+) masih ada, nafsu makan mulai ada, demam (-). mata masih kuning, batuk (-)
O: KU: tampak sakit sedang
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg, HR :82x/i, RR :20x/i, T :36,0˚C
Pem.Fisik Organ :
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), mata cekung, mukosa mulut basah.
Paru : Simetris saat stasis dan dinamis, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi basah halus
diapeks paru, wheezing (-/-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal ; hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa

A : TB paru dalam pengobatan + Drug Induced Liver Injury

P : Stop OAT FDC

IVFD RL:Dextrose 5%1;1 12 jam/kolf
Inj.Ranitidin 2x50 mg
Hp pro 3x1
19-12-2018 S : Mual (+) masih ada, nafsu makan mulai ada, demam (-)
O: KU: tampak sakit sedang
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg, HR :80x/i, RR :20x/i, T :36,2˚C
Pem.Fisik Organ :
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), mata cekung, mukosa mulut basah.
Paru : Simetris saat stasis dan dinamis, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi basah halus
diapeks paru, wheezing (-/-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal ; hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa

A : TB paru dalam pengobatan + Drug Induced Liver Injury

P : Stop OAT FDC

IVFD RL:Dextrose 5%1;1 12 jam/kolf
Inj.Ranitidin 2x50 mg
Hp pro 3x1
Cek SGOT, SGPT, Bil.total, Bil.direct, Bil.Indirect (20-12-2018)
20-12-2018 S : Mual (+) masih ada, nafsu makan mulai ada, demam (-)
O: KU: tampak sakit sedang
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg, HR :81x/i, RR :22x/i, T :36,4˚C
Pem.Fisik Organ :
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), mata cekung, mukosa mulut basah.
Paru : Simetris saat stasis dan dinamis, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi basah halus
diapeks paru, wheezing (-/-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal ; hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa
SGOT : 62,7 U/L
SGPT : 132,4 U/L
Bil.total : 0,72 mg/dl
Bil.direct : 0,41 mg/dl
Bil.indirect :0,31 mg/dl

A : TB paru dalam pengobatan + Drug Induced Liver Injury

P : Stop OAT FDC

Ranitidin 2x150 mg
Hp pro 3x1
Pasien pulang, dengan kontrol ke Poli Paru 3 hari kemudian
Tanggal 23-12-2018, pasien datang lagi kontrol ke Poli Paru, dan diperiksa faal
hepar, yang didapatkan hasil yaitu SGOT : 45U/L, SGPT : 85 U/LBil.total : 0,58
mg/dl dimulai terapi desensitisasi dengan Rifampisin 1x 150 mg selama 2 hari
kemudian jika tidak ada keluhan mual, muntah dan kuning dinaikkan jadi 300
mg selama 2 hari dan dianjutkan 1x450 mg sampai kontrol berikutnya.Setelah
dosis penuh rifampisin maka dilakukan pemeriksaan ulang faal hepar yang
hasilnya yaitu SGOT : 34,7 U/L, SGPT : 40,3 U/LBil.total : 0,44 mg/dl
Dari hasil faar hepar tidak didapatkan kenaikan maka desensitisasi INH pun
dimulai dari dosis 100 mg, 200 mg, 300 mg seperti halnya rifampisin
Pembahasan
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
diagnosa yang ditegakkan diagnosa : TB Paru dalam Pengobatan + Drug
Induced Liver Injury
1. Faktor Risiko
Pasien adalah perempuan
2. Anamnesa
Batuk berdahak dan badan terasa lemas sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.Disertai mual (+), muntah (-), mata berwarna kuning, disertai
nyeri perut kanan atas.
Os sedang menjalani pengobatan tb kategori I dalam 3 minggu belakangan
3. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan adanya sclera ikterik, ronkhi basal halus diapeks pru, dan pembesaan hepar 2
jari dibawah arcus costa.
4. Pemeriksaan Penunjang
SGOT : 84 U/L
SGPT : 235,7 U/L
Bil.Total : 3,70 mg/dl
5. Tatalaksana
OAT stop
HP pro 3x1
Ranitidin 2x50 mg
Thank You!