TUTORIAL KLINIK

Transcranial dopler (TCD)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Saraf RSUD Kota Salatiga

Disusun oleh :

Rim Nur Annisa

1413010003

Pembimbing: dr. Gama Sita, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU SARAF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019
 HALAMAN PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan tutorial klinik dengan judul
Transcraial Dopler (TCD)

Disusun Oleh:
Rim Nur Annisa
1413010003

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:
Senin, 22 April 2018

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Gama Sita, Sp.S

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak dan penyebab utama
dari disabilitas. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap
tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut WHO, ada
15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak
adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85 tahun.
(Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).
Setiap tahun kira-kira 40.000 penduduk Australia terkena stroke dan
diperkirakan di tahun 2020 jumlah ini meningkat hingga 60%. Penyebab terbanyak
adalah oklusi arteri besar, yang berhubungan dengan trombosis dan emboli.
Gambaran Angiography dan Transcranial Doppler (TCD) pembuluh darah
intrakranial dalam 6 jam onset stroke iskemik menunjukkan oklusi arteri besar
diatas 70% pasien. Oklusi-oklusi ini terbanyak disebabkan oleh emboli dan diduga
sumbernya satu atau lebih dari arteri besar yang letaknya proksimal, aorta atau
jantung. Hampir 66% sepertinya emboli berasal dari penyakit ateromatosa arteri
karotid interna dan eksterna, arteri vertebralis, arteri basilaris dan arteri serebri
media. Sekitar 5 – 8% klinis berhubungan dengan penyakit arteri besar pada
sirkulasi anterior ( arteri karotid, arteri serebri media, arteri serebri anterior). (Levi,
2001).
Transcranial Doppler (TCD) adalah sebuah tes yang mengukur kecepatan
aliran darah melalui pembuluh darah otak. TCD digunakan untuk membantu
dalam diagnosis dari (perdarahan dari pecah dan masalah lainnya. Semasa
dilakukan tes TCD, gelombang bunyi yang tidak bisa didengar oleh manusia akan
ditransmisi melalui jaringan di kepala. Gelombang bunyi ini akan dipantulkan oleh
sel darah yang bergerak di dalam pembuluh darah dimana hal ini bisa membantu
para radiologis menghitung kecepatan gerakan sel darah tersebut. Gelombang

3
 bunyi tersebut akan direkam dan disiarkan di layar monitor. Para dokter
merekomendasikan tes ini untuk menentukan hemodinamik pada sebagian daerah
pada otak. TCD juga bisa digunakan untuk memonitor aliran darah otak sewaktu
dilakukan pembedahan. TCD sering digunakan bersamaan dengan tes lain seperti
dupleks

B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan tutorial klinik ini adalah untuk memberikan informasi
ilmiah mengenai pemeriksaan Transcranial Doppler, meliputi definisi, indikasi,
metode, teknik pemeriksaan, dan aplikasi klinis terkait.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Trancranial Doppler Sonography (TCD) adalah teknik pencitraan yang
menggunakan arahan tangan dengan kontrol microprocessor, mengggunakan
frekuensi rendah (2-MHz) gelombang dari transduser Doppler untuk mengukur
kecepatan dan pulsasi aliran darah di area sirkulus Wilisi dan sistem
vertebrobasiler. Prosedur TCD termasuk prosedur noninvasif, nonionisasi,
portabel dan aman untuk pemeriksaan serial dan penelitian, serta dapat dilakukan
dengan biaya yang murah (Lupetin et al., 1995).
Penggunaan TCD Ultrasound untuk menilai aliran darah arteri basal
intrakranial mulai dikenalkan oleh Aaslid et al., sejak tahun 1982. Teknologi
ultrasound berkembang pesat beberapa waktu terakhir. Saat ini telah dikenal
kombinasi teknik pencitraan aliran darah Doppler dan Transcranial Colour-
Coded Duplex (B mode tissue imaging). Kombinasi ini dapat mengindentifikasi
pembuluh darah dan arah aliran darah dengan lebih akurat (Levi, Selmes dan
Chambers, 2001).

5
 Gambar 1. Transcranial Doppler dan Transcranial Colour-Coded Duplex

Gambar 2. Pemeriksaan Trancranial Doppler

B. Metode dan Peralatan

Keakuratan diagnostik TCD tergantung dari kepandaian, ketrampilan dan
pengalaman pemeriksa yang harus memahami anatomi dan fisiologi pembuluh
darah intrakranial serta patofisiologi stroke dan penyakit neurovaskular lain.
Pada kebanyakan kasus, intepretasi hasil pemeriksaan TCD memerlukan
integrasi analisis hasil pemeriksaan klinis, laborat serta neuroradiologi lain
(Lupetin et al., 1995).

6
 Penggunaan pemeriksaan TCD dan TCCD sebagai tes penapis untuk
penyakit oklusif pada arteri besar intrakranial memerlukan pengkajian mengenai
keakuratan, feasibilitas, dan realibilitas.

Keakuratan
Studi keakuratan TCD dan TCCD untuk mendeteksi stenosis atau oklusi
intrakranial telah banyak diteliti. Secara umum, keakuratan TCD dan TCCD
dianggap dapat diterima ketika dilakukan untuk tes penapis oleh sonografer dan
klinisi yang berpengalaman. Beberapa studi menyebutkan bahwa tingkat
sensitifitas dan spesifisitas teknologi ultrasound dalam mendeteksi stenosis atau
oklusi pada arteri serebra media, mencapai 90-99%. Sementara untuk segmen
arteri vertebralis dan arteri basilaris sensitifitas sebesar 70-80% dan spesifisitas
sebesar 90-99%. Hasil ini tidak berbeda jauh dengan hasil pemeriksaan
angiografi dengan kontras. Dibandingkan dengan teknik pencitraan Magnetic
Resonance Angiografi (MRA), teknologi ultrasound tidak berbeda jauh.
Sensitifitas TCCD mendeteksi kelainan pada sirkulasi anterior arteri serebralis
sebesar 75% dan spesifitas 99%, sementara pada sirkulasi posterior
sensitifitasnya mencapai 88% dan spesifisitas 99% (Levi, Selmes dan Chambers,
2001).

Feasibilitas
Penilaian feasibilitas alat meliputi keamanan, toleransi, ketersediaan dan
efektifitas biaya. Keterbatasan utama teknik TCC adalah kurangnya acoustic
window pada tulang temporal atau foramen magnum. Lebih dari 10% pasien
yang diperiksa dengan TCC, dan 20% pasien yang dilakukan TCCD memiliki
acoustic window yang kurang optimal untuk pengkajian.
TCD dan TCCD tidak pernah dilaporkan memiliki efek samping. Oleh
karena itu, dianggap lebih aman dibanding X-ray Angiografi yang berisiko
menimbulkan alergi terhadap bahan kontras dan stroke. Selain itu juga dianggap
lebih aman dibandingkan dengan CT angiografi yang menggunakan radiasi ion

7
dan media kontras intravena. Pemeriksaan ultrasound dapat ditoleransi baik dan
berpotensi unggul dibandingkan Magnetic Resonance Angiografi (MRA) yang
terkadang menimbulkan claustrophobia dan penggunaan sedasi intravena (Levi,
Selmes dan Chambers, 2001).
Secara umum, kelebihan dari alat TCD adalah sebagai berikut,
1. Menggunakan teknik sonografi yang non invasif sehingga menghindarkan
pasien dari rasa tidak nyaman selama pemeriksaan.
2. Aman, karena teknik ini bebas dari bahaya radiasi.
3. Tidak memerlukan ruangan khusus dalam pelaksanaan. 
4. Dapat dilakukan berulang kali untuk monitoring tanpa adanya efek samping.
5. Tidak memerlukan penggunaan zat kontras yang mempunyai resiko terjadinya
efek samping seperti alergi.
6. Biaya yang lebih murah dibandingkan dengan teknik lain seperti arteriografi.
Sementara itu, kekurangan pemeriksaan TCD adalah sebagai berikut, (Sarkar
et al., 2007)
1. Ketidakakuratan hasil pemeriksaan karena acoustic window yang buruk
(pada 5-20% pasien)
2. Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada keterampilan dan pengalaman
operator

Reliabilitas
Salah satu keterbatasan alat diagnostik ultrasound untuk dilakukan adalah
pemeriksaan tersebut memerlukan teknik tinggi dan keterampilan prosedural
pemeriksa untuk mendapatkan hasil gambar maksimal. Sebagai tambahan,
pemahaman yang baik mengenai pertanyaan klinis diperlukan agar pemeriksa
dapat meningkatkan ketelitian hasil pemeriksaan (Levi, Selmes dan Chambers,
2001).

8
C. Indikasi Pemeriksaan TCD dan TCCD (AIUM, 2012)
1. Deteksi dan follow up stenosis atau oklusi pada arteri besar intrakranial di
sirkulus Wilisi dan sistem vertebrobasilar, termasuk monitoring terapi
trombolitik patda pasien stroke akut
2. Deteksi vaskulopati serebral.
3. Deteksi dan monitoring vasospasme pada pasien dengan perdarahan
subarachnoid spontan atau traumatik.
4. Evaluasi jalur kolateral aliran pembuluh darah intrakranial, termasuk setelah
intervensi
5. Deteksi mikroemboli pada pembuluh darah serebral
6. Deteksi right to left shunts
7. Menilai reaktivitas vasomotor serebral
8. Konfirmasi tambahan dalam mendiagnosis kematian batang otak
9. Tindakan intraoperatif dan periprocedural untuk mendeteksi emboli serebral,
trombosis, hipoperfusi ataupun hiperperfusi
10. Evaluasi risiko stroke pada penyakit sel sabit (Sickle cell disesase)
11. Menilai adanya arterivenus malformasi (AVM).
12. Deteksi dan follow up aneurisma intrakranial
13. Evaluasi vertigo posisional dan sinkop

Penggunaan klinis tambahan TCD pada anak anak adalah sebagai berikut
(AIUM, 2012)
1. Menilai tekanan intrakranial dan hidrosefalus
2. Menilai ensefalopati hipoksik iskemik
3. Menilai patensi sinus dural dan vena

9
D. Prinsip Pemeriksaan
Prinsip pemeriksaan TCD berdasar pada penggunaan gelombang ultrasonik
dan Efek Doppler. Gelombang ultrasonik adalah energi suara dengan frekuensi
lebih dari 20.000 gelombang per detik. Energi suara ini melebihi ambang batas
suara yang dapat didengar manusia. Efek Doppler pertama dikemukakan oleh
Christian Andreas Doppler pada tahun 1842, merupakan perubahan panjang
gelombang bunyi (atau gelombang lainnya) karena terjadi pergerakkan relatif
antara sumber (source) gelombang dan penerima (receiver) gelombang. Apabila
gelombang dipantulkan dari objek yang sedang bergerak, frekuensi gelombang
yang diterima berbeda dari frekuensi yang dihantarkan. Perubahan frekuensi ini
adalah Doppler Shift. Penambahan atau pengurangan frekuensi gelombang ini
tergantung kecepatan, arah gerakan dan frekuensi yang dihasilkan oleh sumber
(Baker, 2001).
Pada tahun 1982, Aalid dkk mengenalkan pemeriksaan Doppler 2 Mhz
yang dapat menembus tulang tengkorak. Sinyal gelombang yang dipancarkan
transducer kemudian dipantulkan kembali oleh permukaan sel sel darah merah di
dalam pembuluh darah intrakranial. Informasi ini dianalisis oleh komputer
dengan output numerical dan visual sehingga dapat digunakan untuk mengetahui
karakteristik aliran darah pembuluh darah (Sarkar et al., 2007)

10
 Gambar 3. Gelombang ultrasonik yang dipantulkan alat ke Eritrosit.

Pembuluh darah tertentu mungkin dapat diidentifikasi letaknya superfisial

ataupun profunda (proximal atau distal) – sebagai contoh, arteri serebri media
mungkin dapat dikenali pada kedalaman antara 30-60 mm melalui window
transtemporal (Sarkar et al., 2007)
Hemodinamik rutin yang dinilai pada TCD adalah peak velocity sistol
maupun distol, mean flow velocity dan Gosling pulsatility index (PI). Diagnosis
TCD dibuat berdasarkan deteksi pada perubahan kecepatan aliran darah,
kekurangan aliran darah, perubhan pada spectral waveform atau perubahan pada
pulsasi pembuluh darah tertentu (Sarkar et al., 2007).
Bila pembuluh darah sempit, apapun penyebabnya, kecepatan aliran darah
akan meningkat. Peningkatan kecepatan itu dideteksi oleh TCD. Kecepatan juga
meningkat bila ada peningkatan aliran darah sehubungan dengan kontribusi
kolateral terhadap teritori vaskuler yang lain atau suplai darah ke suatu arterio-
venous malformation (AVM) yang besar.(DeWitt, 1988).

11
 Gambar 4. Perubahan frekuensi gelombang pada keadaan penerima yang
bergerak atau sumber yang bergerak.

E. Identifikasi Arteri
Identifikasi arteri menggunakan TCD didasari dari penggunaan acoustic
window, angulasi gelombang pulsa, kedalaman insonasi, arah aliran dan
kemampuan menjejak segmen. Reaksi pembuluh darah terhadap kompressi arteri
karotis komunis ipsilateral dapat membantu dalam mengidentifikasi segmen
arteri. Pada pasien tua dan pasien dengan kondisi patologis, perasat kompresi ini
dapat membantu dalam mengevaluasi status kolateral.

Gambar 5. Pembuluh darah serebral

12
F. Indeks Pengukuran TCD
Perbedaan rata-rata kedalaman, arah aliran dan rata-rata flow velocity
dihubungkan dengan usia yang normal telah ditetapkan pada setiap arteri.
Pengukuran TCD dipengaruhi oleh faktor fisiologik dan patologik serta obat-obat
vasoaktif (Kassab dkk, 2007).
Nilai sistolik, diastolik dan nilai rata-rata digunakan untuk mendeskripsikan
tekanan, aliran dan kecepatan aliran pada sistem arterial. Dari nilai-nilai ini, nilai
rata-rata memiliki signifikansi fisiologis yang tertinggi karena ia tidak
bergantung pada faktor kardiovaskular sentral seperti denyut jantung,
kontraktilitas, resistensi perifer total dan komplians aorta dibandingkan dengan
nilai sistolik dan diastolik. Selanjutnya nilai rata-rata kecepatan lebih berkorelasi
dengan perfusi dibandingkan dengan nilai peak (Strebel, 1996).
Saat ini alat TCD dapat menunjukkan Gosling’s pulsatility index (PI) yang
didapat dari persamaan sebagai berikut:

Dimana V = CBF-v (cerebral blood flow velocity) yang diperoleh dari pemeriksaan TCD.

Pada vaskulatur serebral, PI dapat menunjukkan tingginya resitensi

pembuluh darah perifer, yang seiring dengan peningkatan tekanan intrakranial
(Intracranial Pressure , ICP). Peningkatan ICP mempengaruhi waveform TCD,
ditunjukkan dengan meningkatnya PI dan selanjutnya bila ICP terus menekan
perfusi terjadi penurunan pada CBF-v. Pulsatility digambarkan dengan bentuk
dari waveform spektral dan normal bila Vs> Vd, abnormal atau spiked (Vs>>Vd)
atau menurun (Vd > 50% Vs). Pulsatility index dianggap normal bila nilainya
0,8-1,2. Peningkatan PI> 1,2 biasanya terjadi karena peningkatan resistensi
perifer serebral, sekunder terhadap peningkatan tekanan intrakranial atau
hipokapnia, meskipun pada beberapa kasus bisa disebabkan oleh abnormalitas
kardiak, seperti insufisiensi aorta atau bradikardia. Penurunan PI < 0,8 tipikalnya
ditunjukkan oleh pembuluh darah yang mensuplai suatu AVM, dikarenakan

13
penurunan resistensi perifer atau downstream hingga high grade stenosis,
dikarenakan aliran darah yang rendah (Lupetin et al., 1995).
Resistance Index (RI) merupakan estimasi lain dari resistensi vaskular,
dimana resistensi vaskular yang rendah berhubungan dengan peningkatan FVd,
dan resistensi vaskular yang tinggi dikarakteristikkan dengan penurunan FVd.
Resistance Index of Pourcelot didapat dari persamaan sebagai berikut,

Baik PI maupun RI dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk tekanan

arterial sistemik, resistensi distal terhadap aliran, ICP, vascular compliance dan
CO2, membatasi nilai diagnostiknya di praktek klinis, namun hal ini mungkin
memiliki peran kualitatif dalam menilai perubahan dalam resistensi terhadap
aliran pada area spesifik dari sirkulasi serebral. Penting untuk diingat bahwa
TCD hanya mengukur kecepatan darah serebral (cerebral blood velocity) dan
aliran (flow). Hubungan antara keduanya adalah sebagai berikut ,

Oleh karenanya, bila flow masih konstan, sementara diameter menurun, FV

akan meningkat (Jacobs et al., 2008).

14
Gambar. Tampilan pulsed-wave spectral waveform. Identifikasi arah aliran, skala
kecepatan (velocity), kedalaman insonasi (depth), kecepatan sweep dan pengaturan
power. Panah kecil menunjukkan pengukuran cardiac cyle untuk menghitung peak,
mean dan end-diastolic (ED) flow velocities. PI, pulsatility index , RI resistancy
index. (Alexandro, 2004)

Tabel. Nilai Normal Panduan Pengukuran TCD pada Arteri Intrakranial (Kassab et
al., 2007)

15
Tabel. Efek berbagai status fisiologik pada flow velocity TCD (Kassab, 2007)

G. Teknik dan Cara pemeriksaan

Alat ini menggunakan transduser gelombang pulsa berfrekuensi-rendah (2-
MHz) yang dapat menembusi tulang kranium. Tulang tengkorak memblok
tranmisi dari ultrasound maka daerah dengan dinding yang tipis atau acoustic
window harus digunakan untuk analisa, karena itu dilakukan perekaman pada
daerah temporal di atas dari tulang pipi/arcus zygomaticus, melalui mata, di
bawah rahang, dan dari belakang kepala.
Keberhasilan penggunaan TCD tergantung pada keberadaan “jendela
akustik” (acoustic windows) pada tengkorak. Terdapat beberapa area dimana
densitas tulang cukup tipis untuk ditembusi oleh gelombang ultrasound sehingga
prinsip Droppler bisa diaplikasikan. Usia pasien, jenis kelamin, ras, dan faktor
lainnya dapat mempengaruhi ketebalan tulang, sehingga membuat beberapa
pemeriksaan menjadi lebih sulit, bahkan tidak mungkin dilakukan. Terdapat
kurang lebih 15% pasien tidak mempunyai jendela yang sesuai untuk
pemeriksaan ini (Phipipp, 1995).
Tempat tersering untuk ditempelkan transduser adalah :
1. Transtemporal
2. Transorbital
3. Subossipital

16
 4. Submandibula

Gambar 6. posisi transduser pada Acoustic Window dalam posisi sagital

1. Transtemporal
Transtemporal window dilakukan pada tulang paling tipis di temporal
(os pterion) terletak di atas arkus zigomaticus dan anterior dari telinga. Probe
atau transduser ditempelkan pada tulang temporal, anterosuperior kepada
tragus. Umumnya, transduser dimainkan ke anterior dan superior bagi
mendapatkan bacaan pembuluh darah yang berbeda secara optimal (AIUM,
2012).
Segmen M1 dari arteri serebri media, arteri karotis siphon dan segmen
A1 dari arteri serebri anterior dapat dibaca alirannya pada bagian anterior.
Pada bagian posterior, segmen P1 dari arteri serebri posterior dan arteri
komunis posterior dapat dibaca.

17
Gambar 7. Sirkulus Wilisi melalui Pemeriksaan TCD dan TCCD Transtemporal

Pada pencitraan, penanda utama (referrenced landmark) adalah

pedunkulus serebri yang berbentuk hati dan echogenic star-shaped cisterna
basilaris (AIUM, 2012).

18
 Gambar 8. Sinyal Doppler dari arteri serebral media

2. Subossipital

Foramen magnum dapat digunakan untuk menilai arteri basilaris dan arteri
vertebralis. Pasien diposisikan berbaring ke satu sisi dan leher fleksi hingga
dagu menyentuh dada. Transducer digerakkan dari leher bagian atas di dasar
kranium dan digerakkan melingkari foramen magnum melalui hidung.
Penanda utama adalah medula yang hipoechoic. Arteri vertebralis harus
dinilai pada interval 2-5 mm. Pada TCCD, arteri vertebralis memiliki
konfigurasi V-shaped karena melebar keatas menuju arteri basilaris. Aliran
di arteri vertebralis dan basilaris menjauhi transducer dan harus dinilai
hingga ujung arteri basilaris (AIUM, 2012).

19
 Gambar 9. Tranducer suboksipital dan pembuluh darah yang dapat diperiksa

3. Transorbital2

Dapat menilai arteri karotis interna bagian distal dan arteri oftalmik
dan terutama pada pasien yang dicurigai mengalami stenosis karotis.
Dilakukan dengan menurunkan kekuatan dengan index mekanik tidak
melebihi 0,23 untuk mencegah cedera mata (AIUM, 2012).

20
 Gambar 10. Transorbital

4. Submandibular
Dapat menilai segmen distal dari arteri karotis interna bagian
ekstradural. Berguna dalam mendeteksi:
a. Diseksi pada arteri karotis interna
b. Menilai adanya oklusi pada arteri karotis interna

Gambar 11. Submandibular

21
H. Peran TCD
Peran TCD di bidang medis1:

1. Mendeteksi adanya vasospasme (spasme pembuluh darah) misalnya setelah

terjadinya perdarahan subarakhnoid

 TCD seringkali digunakan dalam memonitoring vasospasme

intrakranial pada pasien dengan perdarahan subaraknoid. Terdapat

hubungan kuat antara parahnya perdarahan dan peningkatan kelajuan

aliran pada arteri serebri anterior, media dan posterior. Karena alat TCD

yang mudah alih, metode yang noninvasif dan bisa digunakan berulang-

ulang, maka ia dapat digunakan dalam mengikuti perkembangan dan

progresitivitas vasospasme2.

 Patofisiologi terjadinya spasme arterial setelah suatu

perdarahan subarakhnoid masih belum sepenuhnya diketahui. Tetapi jelas

adanya darah dan produk-produk metabolitnya pada sisterna mempunyai

peran baik secara sendiri maupun bersama-sama untuk terjadinya

vasospasme4,5.

 Mean Flow Velocity (MFV) yang normal pada arteri serebri

media adalah sekitar 58-62 cm/detik. Sewaktu spasme arterial, akan terjadi

kenaikan kompensatorik pada arteri ini, dan pemeriksaan angiografi

hampir selalu memperlihatkan adanya spasme vaskuler bila nilai MFV

melampaui 120 cm/detik. 6

22
  Pada ketentuan 'Law Of Continuity', yang berlaku pada

pembuluh darah yang sedikit atau tidak memiliki kolateral seperti arteri

serebri media, jika lumen berkurang dua kali lipat, kecepatan aliran akan

meningkat dua kali lipat. 6

Q1 x V1 = Q2 x V2

(Q: diameter lumen, V: kecepatan aliran)

 Dan Harder menyatakan bahawa 'percepatan kompensatorik'

yang diketahui dari pemeriksaan TCD terjadi lebih awal daripada

penilaian dengan angiografi.

2. Mendeteksi adanya gangguan/oklusi vaskularisasi intracranial

 Dalam keadaan normal, diantara cabang-cabang proksimal sirkulus Willisi

di dasar tengkorak, arteri serebri media memiliki kecepatan aliran (MFV)

tertinggi. Hal ini berkaitan dengan perannya yang memasok 80% dari

kebutuhan darah hemisfer otak, memiliki lumen yang lebih kecil

dibandingkan dengan lumen arteri karotis interna, dan memiliki sudut

insonasi paling kecil pada pemeriksaan TCD. 7

 Law Of Continuity turut berlaku dalam kasus stenosis arteri karotis interna

intrakranial dan cabang-cabang proksimalnya. Stenosis yang ringan

sampai sedang akan meningkatkan kecepatan aliran dan peningkatannya

berbanding terbalik dengan diameter lumen yang tersisa. Bila stenosis

23
melebihi 60-80% diameter lumen, kecepatan aliran darah di distal segmen

yang menyepit tersebut akan menurun. 7

Gambar 12. Stenosis Arteri Cerebri Media

24
 Gambar 13. gambaran stenosis dan oklusi di Arteri Cerebri Media

3. Mendeteksi adanya stenosis karotis ekstrakranial

 Stenosis pada arteri karotis interna bagian ekstrakranial dapat

menyebabkan perubahan hemodinamik berupa turunnya aliran darah

secara bermakna di sisi distal daerah stenosis. Disimpulkan bahwa

pemeriksaan TCD amat sensitif dan cukup dapat dipertanggungjawabkan

dalam menegakkan diagnosa stenosis karotis yang secara hemodinamik

bermakna, yaitu yang beratnya >70% atau sisa lumen <1.5mm. 7

 Kondisi/patensi sirkulus Willisi bisa ditentukan dengan mengukur

perubahan kelajuan dan arah aliran saat perasat kompresi. Sebagai

gambaran, jika terjadi sumbatan/oklusi pada arteri karotis kanan, kelajuan

aliran dan indeks pulsasi pada arteri serebri media akan berkurang2.

 Penggunaan TCD bagi mengevaluasi respon arteri serebral terhadap

karbon dioksia dapat mengidentifikasi pasien dengan obstruksi subtotal

25
 pada arteri karotis interna dimana terjadi perluasan progresif zona iskemia

akibat berkurangnya aliran intrakranial2.

Gambar 14. Perbedaan bacaan TCD pada pasien dengan angioma sebelah kanan.

Gambar 15. Gambaran stenosis arteri pada TCD

26
4. Mendeteksi adanya emboli

 Sebagaimana diketahui bahwa 30-60% dari stroke disebabkan oleh emboli

otak yang berasal dari arteri karotis dan jantung, sehingga mendeteksi

emboli ini amat penting dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang

memiliki risiko tinggi terjadinya emboli otak, seperti pasien-pasien dengan

klep jantung buatan, fibrilasi atrium, infark miokard akut dan pasien

dengan stenosis berat pada arteri karotis ekstrakranial. Identifikasi ini

berdasarkan kriteria Spencer yaitu: berlangsung singkat (<0.1 detik),

intensitas >3 dB dan lokasinya bervariasi pada rekaman gelombang TCD,

disertai suara tiupan (Whistle atau Chirp) yang terdengar secara

bersamaan dengan terjadinya perubahan gelombang TCD saat

berlangsungnya perekaman.7

Gambar 16. Gambaran emboli pada TCD

5. Mengevaluasi pada Malformasi Vaskuler otak

27
  Pada kasus Malformasi Arter-Vena (AVM) yang besar, yang memiliki

fistula atau shunt, TCD dapat menilai perubahan hemodinamik pada

pembuluh darah yang ikut berperan sebagai pemasok (feeding artery)

maupun pembuluh darah yang menjadi pelepasan (draining vein) AVM

tersebut. Identifikasi ini bisa dilakukan bilamana vasa-vasa tersebut

terletak di dasar kranium, atau malformasi tersebut cukup besar sehingga

berpengaruh pada hemodinamik vasa-vasa utama otak. 7

 Sungguhpun MRI dan angiografi adalah gold standard bagi mendiagnosa

AVM, TCD dapat digunakan untuk menilai hemodinamika dari arteri

secara kuantitatif. TCD juga dapat digunakan untuk melokalisasi kelainan

kongenital dan menimbang keperluan operasi atau intervensi terapi

radiologikal2.

6. Monitoring intraoperatif

 Keupayaan TCD dalam mengukur aliran darah serebral secara

cepat dan non-invasif menjadikan teknik ini sesuai untuk monitoring

intraoperatif. Observasi segmen M1 dari arteri serebri media dengan

menggunakan TCD, digunakan saat operasi cardiopulmonal bypass dan

carotid end-arterectomy untuk tujuan monitoring selama operatif.

Penelitian menunjukkan bahawa mikroemboli udara dan hiperperfusi

serebral dengan kegagalan autoregulasi dapat menghasilkan defisit

neurologi postoperatif2.

28
 7. Menilai Brain Death (mati otak)

 Pola aliran karekteristik telah diukur menggunakan TCD pada pasien yang

telah dinyatakan mati otak melalui tanda-tanda klinis dan kriteria EEG

(electro-encephalo-graphy). Pada TCD, mati otak dapat ditentukan dengan

hilangnya atau aliran terbalik (reverse) dari aliran diastolik atau tarikan

pendek sistolik (short systolic upstroke) pada bentuk gelombang spektrum

(spectrum wave-form) pada arteri serebri media2.

I. Transcranial Doppler pada Stroke Iskemik Akut.

Evaluasi segera dari pasien stroke iskemik akut menunjukkan gambaran
TCD abnormal dengan frekuensi yang tinggi seperti oklusi, dissolusi clot arteri,
embolisasi distal, reoklusi dan stenosis. Tidak ada alasan dalam menunda
penilaian pembuluh darah secara bedside dengan TCD karena informasi ini
secara khusus bermanfaat pada waktu pemeriksaan klinis awal dilakukan
terhadap pasien dengan stroke iskemik akut. (Alexandrov, 1999)
Transcranial Doppler dapat mendeteksi oklusi arteri serebri media yang juga
tampak pada pemeriksaan angiography dengan sensitivitas 85% sampai 96%.
Pada kasus oklusi arteri serebri media, rasio rata-rata kecepatan aliran darah
(cerebral blood flow velocity/ CBF-V) ipsilateral dengan kontralateral dianggap
dapat mendeteksi adanya oklusi arteri serebri media jika rasio ≥ 0,6 dan memiliki
kemungkinan nilai prediksi terhadap tingkat keparahan stroke. Outcome klinis
dapat diperkirakan oleh adanya gambaran patologis dari pemeriksaan TCD pada
sirkulasi anterior.(Schatlo dkk, 2007, Iranmanesh dkk, 2006)

29
 Untuk pasien stroke iskemik yang menerima terapi thrombolysis dengan
tissue-plasminogen activator (tPA), TCD telah dianggap sebagai monitor yang
baik dan pengukur peningkatan terapi. Transcranial Doppler dapat digunakan
untuk mengenali lokasi yang tepat dari oklusi pembuluh darah parsial atau
komplit. Kriteria untuk mengenali lokasi lesi berdasarkan pola spektrum
Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI) dan tanda-tanda aliran kolateral.
Perubahan lain yang menggambarkan adanya stenosis fokal atau trombus
termasuk perubahan pulsatility index dan CBF-V yang mengindikasikan adanya
stenosis dan signal mikroemboli yang terjadi secara fokal. (Schatlo, 2007)
Dalam studi menggunakan pemeriksaan TCD yang dilakukan terhadap 130
pasien secara konsekutif pada unit gawat darurat pada waktu pemeriksaan
neurologi dan CT sken kepala juga dilakukan, ditemukan bahwa insonasi melalui
transtemporal window tidak mungkin dilakukan pada 15% dari keseluruhan
pasien. Meskipun demikian, secara keseluruhan tingkat akurasi TCD terhadap
oklusi, stenosis dan patensi pembuluh darah yang normal sekitar 88% bila
dibandingkan dengan angiography. Transcranial Doppler dapat menunjukkan
adanya suatu oklusi arteri intra atau ekstrakranial proksimal pada 69% pasien
yang memenuhi syarat untuk thrombolysis dalam 6 jam pertama, dibandingkan
dengan 24% pasien yang berada diluar rentang waktu untuk tindakan
thrombolysis dan 0% pasien yang mengalami perbaikan defisit secara spontan.
(Alexandrov dkk,1999)
Peran paling penting dari TCD pada stroke akut adalah menentukan adanya
dan lokasi dari oklusi arteri sebagaimana juga adanya sisa aliran signal di
sekeliling clot. Salah satu tantangan terbesar dari pemeriksaan TCD untuk
mendiagnosa oklusi arteri adalah ketergantungan terhadap suatu serial yang rumit
dari gambaran aliran darah pada pembuluh darah yang berbeda dan tingkat
kedalaman yang berbeda untuk menentukan arteri mana yang terkena. Untuk
menyederhanakan interpretasi ini telah dikembangkan kriteria oklusi berdasarkan
temuan aliran darah yang berbeda dari setiap pembuluh darah intrakranial dan
arteri karotis interna ekstrakranial. Gambaran aliran utama yang dihubungkan

30
dengan adanya oklusi secara langsung yang dapat dinilai dengan TCD ialah suatu
gelombang abnormal yang terletak pada lokasi yang dianggap sebagai tempat
clot. Selain itu, oklusi arteri serebri media akut dapat menghasilkan pengaliran
aliran darah terhadap pembuluh darah sekitarnya atau cabang-cabangnya, dan
peningkatan kecepatan aliran darah dapat terlihat pada arteri serebri anterior.
(Alexandrov dkk, 1999). Dalam satu studi yang dilakukan oleh Andrew dkk,
2000 dijelaskan bahwa tingkat obstruksi sirkulasi anterior dapat dikonfirmasi
dengan deteksi aliran-aliran kolateral, seperti arteri kommunikan ataupun arteri
opthalmika. Kadang-kadang aliran arteri opthalmika dapat tidak terdeteksi atau
arah aliran yang normal jika terdapat oklusi arteri serebri media atau arteri
karotis interna di bagian distal. Oklusi yang terisolasi pada tingkat arteri serebri
media menghasilkan bentuk gelombang abnormal tanpa adanya aliran
kolateralisasi melalui arteri opthalmika atau arteri kommunikan. Jika muncul,
aliran kolateral ini biasanya mengindikasikan lesi arteri karotis interna bersamaan
dengan arteri serebri media termasuk pengalihan aliran ke arteri serebri anterior
atau arteri serebri posterior. Oklusi arteri serebri media dan saluran kolateral
utama, yang mengindikasikan adanya suatu lesi proksimal pada pembuluh darah
yang memberi nutrisi (feeding vessel)(Demhuck, 2000)
Adanya bentuk gelombang abnormal dari arteri vertebralis atau arteri
basilaris dapat menandakan kemungkinan bahwa oklusi dari pembuluh darah ini
juga terjadi. Gambaran ini harus diinterpretasikan secara hati-hati dan
dikonfirmasi dengan mengenali pengalihan aliran atau peningkatan aliran
kompensasi. (Demhuck, 2000).
Penilaian ultrasound terhadap pembuluh darah otak menunjukkan suatu
gambaran khusus yang memfokuskan terhadap lokasi clot dan memonitor aliran
signal disekitarnya yang berkaitan dengan pergerakan minimal pembuluh darah.
Telah dikembangkan suatu sistem tingkatan terhadap aliran pembuluh darah
untuk gambaran TCD untuk mengukur sisa aliran pembuluh darah, yang dikenal
sebagai tingkatan aliran Thrombolysis In Brain Ischemia (TIBI). Klassifikasi
TIBI membagi tingkatan aliran darah ke dalam 6 kelompok. Grade 0 : absent,

31
grade 1 : minimal, grade 2 : blunted, grade 3 : dampened, grade 4 : stenotic dan
grade 5 : normal waveform. Tingkatan aliran TIBI dapat diukur pada semua
pembuluh darah dengan perhatian khusus terhadap daerah atau di bagian distal
dari letak arteri yang dianggap mengalami oklusi. Tujuan klassifikasi TIBI ini
adalah untuk menentukan kecepatan aliran darah sisa seperti halnya juga
kaitannya dengan tingkat keparahan stroke iskemik akut.(Syme, 2006)
Jika suatu clot menyebabkan obstruksi komplit untuk aliran darah, kemudian
tidak ada perubahan frekuensi yang terjadi sehingga tidak ada signal doppler
yang dapat terdeteksi, hal ini disebut sebagai tidak ada aliran darah (absent).
Akan tetapi aliran darah yang tidak ada secara komplit pada letak clot tersebut
cenderung jarang terjadi karena pergerakan darah yang terdapat di sekitar clot
sering menghasilkan suara bunyi di sekitar garis dasar yang sering disebut
sebagai “minimal flow”. Aliran bergaung (reverberating flow) merupakan suatu
bentuk lain dari aliran minimal dan kadang-kadang dapat dideteksi di bagian
proksimal dari clot. Bentuk lain dari aliran minimal juga dapat terlihat pada
tempat clot dimana aliran sistolik intensitas rendah dapat ditemukan berkaitan
dengan tahanan tinggi dengan tanpa adanya aliran darah selama diastol. Dibagian
distal dari clot, arteri akan sepenuhnya mengalami vasodilatasi dan aliran darah
akan muncul, signal arteri ini memiliki pulsatility index, kecepatan dan intensitas
yang rendah. Hal ini disebut dengan istilah “blunted flow” dan jika sedikit lebih
berat disebut “dampened flow”(Syme, 2006).
Stenosis ekstrakranial juga akan mengurangi sensitivitas TCD untuk
mendeteksi stenosis intrakranial berkaitan dengan berkurangnya mean flow
velocity (MFV). Akan tetapi perubahan bentuk gelombang pada keadaan stenosis
menunjukkan karakteristik perubahan dan TCD dapat memperkirakan aliran
yang mengalami penyumbatan telah terlihat berkaitan erat dengan progresifitas
dari stenosis yang terlihat dari gambaran TCD dapat memprediksikan kejadian
vaskuler yang lebih jauh lagi (Syme, 2006)
Dengan adanya suatu penyempitan yang cukup parah (berkurangnya
diameter lumen >50%) yang berkaitan dengan pembentukkan clot yang secara

32
akut ataupun atheroma, maka kecepatan (velocity) akan meningkat secara
dramatis pada lokasi penyempitan (MFV ≥80 cm/s dan perbedaan kecepatan ≥
30% jika dibandingkan dengan letak kontrol). Meskipun kecepatan meningkat
berkaitan dengan penyempitan pembuluh darah, aliran darah tetap terbatas
sehingga signal yang timbul memiliki intensitas yang rendah. Dalam keadaan ini
juga mungkin terdapat turbulensi pada baseline (garis dasar) dan kadang-kadang
bruit juga dapat terdeteksi. Akan tetapi bentuk gelombang ini tidak khas untuk
stenosis dan dapat ditemukan juga untuk spasme arteri yang berhubungan dengan
perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intraserebral ringan sampai sedang
(Syme, 2006)
Stenosis atau spasme pembuluh darah juga dapat dibedakan dengan
mengenali apakah perubahan seperti apa yang dijelaskan sebelumnya terjadi
diatas suatu segmen arteri kecil (stenosis) atau diatas suatu segmen yang lebih
panjang dan/atau melibatkan banyak arteri (spasme) (Syme, 2006)
Signal TCD yang terlihat pada arteri yang lebih besar pada bagian proksimal
dari clot bervariasi tergantung dari ukuran obstruksi di bagian distal dan dekanya
dengan clot. Dengan oklusi cabang distal yang kecil, pembuluh darah utama yang
memberi nutrisi dapat terlihat normal secara khusus dengan sirkulasi kolateral
yang baik. Ketika oklusi yang lebih besar terjadi, signal juga dapat menjadi
“dampened” dengan pengurangan intensitas, kecepatan dan PI yang sangat kecil.
Dengan adanya obstruksi yang lebih berat di bagian distal, signal pada pembuluh
darah nutrisi (feeding vessel) yang ukurannya lebih besar menunjukkan gambaran
kasar “blunting” yang lebih jauh lagi dengan perubahan yang kecil dalam
intensitas tetapi penurunan yang lebih jauh lagi dalam kecepatan dan pulsatility.
Penurunan pulsatility sepertinya berkaitan dengan dilatasi bagian proksimal arteri
dan mencerminkan elastisitas dari arteri ini serta ketersediaan cabang-cabang
pembuluh darah yang terbuka yang menyebabkan sebagian aliran melalui
proksimal arteri berkaitan dengan oklusi tersebut. (Syme, 2006)
Alexandrov dkk, telah menggunakan skor TIBI sebagai suatu pengukuran
terhadap tingkat keparahan obstruksi arteri, akan tetapi perubahan bentuk

33
gelombang arteri bervariasi tergantung daripada dekatnya jarak terhadap clot,
ukuran clot, ukuran arteri yang mengalami oklusi dan tidak hanya derajat dari
oklusi tersebut. Berdasarkan hal ini, berkenaan dengan kurangnya spesifisitas
dari gelombang TIBI yang pasti, hal ini berarti bahwa pemeriksa harus berhati-
hati dalam menggunakan klassifikasi ini untuk pemeriksaan terhadap stroke akut.
Lebih jauh lagi, asumsi apapun tentang derajat rekanalisasi hanya dapat
dilakukan dengan posisi pemeriksa yang sesuai dan pasti untuk memonitor pada
suatu letak tertentu. Rekanalisasi pada arteri proksimal juga dapat tidak
mencerminkan pembukaan cabang arteri bagian distal yang mengalami oklusi
dan dapat menjelaskan mengapa tidak ada hubungan yang ditemukan antara
peningkatan ultrasound yang berhubungan dengan rekanalisasi yang diukur
dengan menggunakan skor TIBI dan outcome klinis. (Syme, 2006)
Oklusi akut dari arteri intrakranial dapat mengahsilkan perubahan dalam
aliran residual melalui suatu arteri yang disumbat oleh suatu clot yang masih
baru dan sering melalui perkembangan saluran/aliran kolateral untuk kompensasi
lesi tersebut. Dissolusi clot dapat dihubungkan dengan munculnya signal
mikroemboli (Mikulik R dkk,2006)
Suatu oklusi arteri akut berbeda dari oklusi kronik berdasarkan 2 alasan
yaitu: oklusi arteri akut sering bersifat parsial dan membentuk beberapa pola
yang tidak komplit dari aliran residual (residual flow) dan oklusi arteri akut
merupakan suatu proses yang dinamis dari dissolusi trombus, propagasi dan
reoklusi, yang sering menyebabkan perubahan-perubahan dalam pola aliran
darah. Morfologi bentuk gelombang daripada kecepatan aliran itu sendiri
memberikan informasi yang lebih dekat tentang lokasi clot, hemodinamik yang
signifikan dari obstruksi dan tahanan dalam pembuluh darah di daerah distal.
(Mikulik dkk, 2006).
Untuk menjelaskan morfologi bentuk gelombang pada TCD, pembagian
tingkatan residual dengan sistem TIBI telah dikembangkan, yang berasal dari
klassifikasi angiography dari aliran residul yang disebut Thrombolysis In
Myocardial Infarction (TIMI). Pembagian tingkatan TIBI bervariasi dari 0

34
sampai 5 : absent, minimal, blunted, dampened, stenotic dan aliran normal
Mikulik dkk, 2006).

Gambar 12. Skoring Derajat Oklusi (TIBI).

35
Gambar 13. Contoh Skoring derajat TIBI pada kedalaman yang berbeda di oklusi
arteri serebral media akut.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Oklusi Intrakranial.

Mean flow velocity (MFV) dari arteri serebri media secara normal lebih
besar daripada arteri serebri anterior ataupun arteri serebri posterior. Dengan
adanya suatu oklusi bagian proksimal arteri serebri media ipsilateral (oklusi M1),
aliran darah kontralateral pada arteri serebri anterior dapat menjadi lebih besar
daripada arteri serebri kontralateral (figure 4J), arteri serebri anterior dan arteri
opthalmika pada sisi ipsilateral juga dapat menunjukkan aliran balik dan bagian
proksimal arteri serebri posterior juga dapat meningkat alirannya. Aliran darah

36
yang menyerupai gambaran stenosis atau bruit juga dapat dideteksi pada arteri
komunikan anterior dan arteri kommunikans posterior ipsilateral jika terdapat
keadaan hipoplasia. Dengan adanya aliran darah kolateral yang sempurna, maka
perubahan ini mungkin semuanya menyebabkan deteksi suatu oklusi arteri
serebri media ipsilateral dan juga dapat menjelaskan mengapa stenosis berat atau
oklusi pada suatu arteri karotis interna ipsilateral dapat dihubungkan dengan
bentuk gelombang arteri serebri media yang normal dan suatu stroke minor atau
TIA (Syme,2006)
Pada pasien dengan oklusi arteri serebri media akut yang diterapi dengan
pemberian Tissue Plasminogen Activator (TPA) secara intravena, gambaran TCD
setelah terapi dibandingkan dengan DSA (Digital Subtraction Angiography)
ataupun Magnetic Resonance Angiography (MRA). Oklusi komplit diartikan
oleh adanya signal TCD yang absent atau minimal, oklusi parsial oleh signal
blunted atau dampened dan rekanalisasi komplit oleh signal normal atau low-
resistance stenotic signal yang menyatakan secara tidak langsung aliran
pembuluh darah distal yang terobstruksi terhadap adanya lesi residual
(Alexandrov dkk, 2004).
Transcranial Doppler memiliki spesifisitas sekitar 90% dalam
menunjukkan oklusi arteri serebri media pada pasien dengan stroke arteri serebri
media akut dalam 5 jam pertama setelah serangan. Alexandrov dkk menemukan
oklusi arteri utama pada 69% pasien dengan stroke akut, yang mungkin dapat
sesuai untuk diberikan terapi thrombolysis. Rekanalisasi dapat diduga dengan
TCD oleh adanya gambaran aliran dalam pembuluh darah atau adanya suatu
perbaikan dalam aliran darah, dengan atau tanpa berkurangnya PI pada bagian
proksimal dari pembuluh darah. Itu sebabnya, dalam keadaan stroke iskemik
akut, TCD dapat menunjukkan gambaran oklusi arteri dan juga dapat
menunjukkan apakah rekanalisasi dapat terjadi setelah pemberian thrombolysis
intravena. (Sarkar dkk, 2007)

37
 Gambar 14. Stenosis extracranial arteri karotis interna (ICA). A. Penurunan mean
flow velocity dari MCA kanan (ipsilateral). B. Aliran normal pada MCA kiri
(kontralateral) dengan peningkatan aliran di kiri (kontralateral) ACA (akibat
aliran kolateral). C. aliran balik ACA kanan (ipsilateral). D. Peningkatan aliran di
ACA kiri (kontralateral).

J. Transcranial Doppler pada Penyakit Arteri Intrakranial

1. Penyakit steno-oklusi intrakranial
Atherosklerosis intrakranial merupakan penyebab 10% TIA dan stroke.
Sensitivitas, spesifitas serta nilai prediksi positif dan negatif TCD lebih

38
tinggi untuk mendeteksi abnormalitas sirkulasi anterior dibanding sirkulasi
vertebrobasilar karena variasi anatomis dan kesulitan insonasi TCD (Sarkar,
2007).
TCD dapat mengetahui derajat stenosis (berdasarkan kecepatan aliran
darah) dengan akurat. Namun demikian, peran TCD dalam mendeteksi
stenosis derajat ringan tidak diketahui dengan baik. Tanda utama stenosis
adalah peningkatan mean flow velocity fokal pada daerah lumen yang
menyempit. Stenosis sekunder pada TCD ditandai dengan penurunan
kecepatan dan peningkatan pulsatilitas di atas lesi dan aliran abnormal di
bawah lesi (Sarkar, 2007).
Penyempitan parah (>50% penurunan diameter lumen), kecepatan
meningkat secara dramatis pada daerah yang menyempit (mean flow
velocity > 80 cm/s dan perbedaan kecepatan > 30% dibanding kontrol).
Sebagai tambahan, terdapat penurnan intensitas sinyal karena aliran darah
yang menyempit. Stenosis MCA telah banyak diteliti dan dapat didiagnosis
dengan TCD dengan sensitifitas 86% dan spesifitas 99% .
Namun demikian, stenosis MCA distal, terkadang tidak dapat
didiagnosis dengan TCD karena cabang bagian bawah tidak dapat
tervisualisasi dengan baik. Stenosis like waveform, dapat terjadi pada
kondisi spasme arterial seperti perdarahan subarachnoid (SAH) atau
intraserebral hemoragi (ICH) akibat peningkatan aliran kolateral melalui
komunikator hipoplastik. Pada kasus spasme, perubahan cenderung terjadi
pada segmen panjang dan atau melipatkan beberapa arteri.
Oklusi intrakranial dapat didiagnosis dengan TCD dengan akurasi
yang lebih baik menggunakan skor TIBI (Thrombolysis in Brain Ischaemia)
clasification untuk mendeskripsikan perubahan pada bentuk gelombang yang
berkaitan dengan rekanalisasi selama terapi plasminogen.

39
 Gambar 15. Tanda stenosis dan oklusi arterial.

K. Transcranial Doppler pada Abnormalitas Ekstrakranial

1. TCD dan Tanda Transient Mikroemboli
Microemboli dalam sirkulasi serebral dapat berasal dari lesi
atherothrombotik arteri karotis dan jantung. Prosedur intervensi seperti
angiografi serebral, angioplasty karotis, endarterektomi dan
cardiopulmonary Bypass juga dapat menimbulkan microemboli. Di Selain
itu, pada right to left shunt, microemboli mungkin terjadi (Sarker, 2007).
Microemboli gas atau padat dalam MCA dapat terdeteksi oleh
TCD intensitas tinggi sinyal transien (HITS), juga disebut sinyal
microembolic (MES). Mereka dicirikan oleh: (1) memiliki durasi, < 300 ms;
(2) amplitudo yang 3 dB lebih tinggi dari sinyal aliran darah normal; (3)
adalah biasanya searah dan terjadi secara acak dalam siklus jantung; dan (4)
menghasilkan suara yang khas seperti '' moan '' atau '' chirp '' pada sinyal
audio. Pembuluh darah tersebut harus dimonitor selama setidaknya 30-60
menit untuk mendeteksi MES. Sebuah MES tidak menimbulkan gejala
neurologis tapi mungkin merupakan suatu tanda peringatan dini untuk risiko
yang lebih besar di masa depan TIA / stroke. Mengenai karakterisasi sifat
emboli, itu telah menunjukkan bahwa emboli gas memiliki sinyal yang lebih

40
 tinggi amplitudo dan intensitas dibandingkan dengan membentuk particles
padat (Forteza, 1996)
MES berkorelasi dengan baik dengan kejadian iskemik
sebelumnya dan mungkin merupakan risiko lebih tinggi untuk kejadian
iskemik kekambuhan di masa depan. Angka prevalensi lebih tinggi dari
MES telah dilaporkan pada stroke disebabkan oleh penyakit pembuluh besar
dan stroke kardioembolik sebagai dibandingkan dengan lacunar strokes.
Pada pasien asimtomatik dengan ICA stenosis, ketika tingkat sinyal
microembolic > 2/jam di ipsilateral MCA, memiliki risiko berkembangnya
ischaemia. MES yang timbul dari jantung memiliki kekuatan sinyal yang
lebih tinggi keseluruhan, durasi sinyal lebih lama, dan presentasi lebih tinggi
pada sinyal diastol dibandingkan dengan penyakit arteri karotis (Sarker,
2007).

Gambar 16. TCD pada emboli

2. TCD pada stroke iskemik akibat right to left shunt
Pada pasien muda dengan stroke kriptogenik, right-to-the left shunts
(termasuk patensi foramen ovale) merupakan risiko stroke iskemik yang
harus dinilai. Hingga sekarang, transesophageal echochardiography (TOE)

41
dengan agen kontras merupakan alat diagnostik yang penting untuk pirau
jantung kanan-kiri (right to the left intracardiac shunts). Pemeriksaan
tersebut memiliki keterbatasan semi invasive teknik yang tergantung pada
luas shunts. TCD dengan medium kontras gas sekarang merupakan diagnosis
penting untuk right to the left shunts.
Ketika agen kontras gas diinjeksikan ke vena perifer pasien dengan
shunt, mikrrobubles melewati sirkulasi kanan ke kiri dalam siklus kardial
dan memasuki sirkulasi sistemik. TCD menangkap mikrobubles sebagai
sinyal microembolic di MCA. Dua agen kontras utama digunakan: garam
yang mengandung gelembung udara kecil, dan agen galaktosa. Berbagai
penulis telah menggunakan berbagai Prosedur mengenai rute injeksi, jenis
zat kontras, dan waktu sehubungan dengan manuver provokatif (Valsava
manuver).
Tes ini dianggap positif jika penampilan setidaknya satu microbubble
dicatat pada jejak TCD dalam 40 s setelah mengakhiri injeksi. Untuk
kuantifikasi kanan-ke-kiri shunt, hasilnya diklasifikasikan seperti yang
ditunjukkan dalam kotak

Gambar 17. Kriteria right to the left shunt

42
3. Subclavian Steal Syndrome
TCD (transforaminal window) dapat digunakan bersama dengan
duplex vertebral sonography pada diagnosis kondisi. Incomplete steal
menyebabkan penurunan kcepatan aliran darah sistolik dan pda kasus berat
dapat merubah arah aliran darah pada arteri vertebralis di sebelah subclavian
steal. Aliran darah balik total dapat terjadi pada kasus berat (Sarker et al,
2007).
4. TCD pada carotid endarterectomy
TCD intraoperatif meliputi monitoring kecepatan aliran darah MCA
selama enarterectomi karotis. Pemeriksaan tersebut menilai kecukupan aliran
darah otak selama arteri karotis diklam silang.Iskemik selama klam silang
merupakan komplikasi klasik dan termasuk berat bila penurunan kecepatan
aliran > 85%, ringan-sedang bila penurunan kecepatan 60-85% dan normal
bila penurnannya < 60%. Hiperaeremik fenomena terjadi dan menyebabkan
peningkatan mendadak kecepatan aliran darah MCA (Sarker et al, 2007).

43
 BAB III

KESIMPULAN

1. Trancranial Doppler Sonography (TCD) adalah teknik pencitraan yang

menggunakan arahan tangan dengan kontrol microprocessor, mengggunakan
frekuensi rendah (2-MHz) gelombang dari transduser Doppler untuk
mengukur kecepatan dan pulsasi aliran darah di area sirkulus Wilisi dan
sistem vertebrobasiler.
2. TCD digunakan untuk menilai hemodinamik serebral meliputi stenosis,
oklusi, vasopasme, mikroemboli, kolateral aliran darah, arteri vena
malformasi (AVM), evaluasi risiko stroke pada penyakit sel sabit, ataupun
monitoring selama prosedur operatif.
3. Teknik pemeriksaan TCD dilakukan pada lokasi transtemporal, transorbita,
subosipital dan submandibula.
4. TCD dan TCCD memiliki kelebihan dan keakuratan yang baik dibanding alat
diagnostik lain sehingga dapat dipertimbangkan menjadi modalitas utama
dalam mendiagnosis gangguan aliran serebral.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Alexandrov AV, Neumyer MM. Intracranial cerebrovascular ultrasound examination

techniques. In : Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in stroke
prevention and treatment. Blackwell publishing 2004: 17-25.

American Institute of Ultrasound in Medicine. 2012. AIUM Practice Guideline-

Transcranial Doppler Ultrasound Examination for Adults and Children.

Kassab M Y., Majid A., Farooq M U., Azhary H., Hershey L A., Bednarczyk E M.,
Graybeal D F., Johnson M D. 2007. Transcranial Doppler: An introduction
for Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71

Lupetin, Anthony R., Donalee A, Davis., Irwin, Beckman dan Nilima, Dash. 1995.
Transcranial Doppler Sonography. Part 1. Principles, Technique, and
Normal Appearance. RadioGraphics. 15: 179-191

Levi, C.R., C, Selmes., B.R Chambers. 2001. Transcranial Ultrasound-Clinical

Application in Cerebral Ischaemia. Australian Prescriber. Vol. 24 No. 6
2001

Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler

Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161

Philip, C. Neurovascular Surgery. McGraw-Hill. USA 1995.

Sarkar, Sanjukta et al., 2007. Role of Transcranial Doppler Ultrasonography in

Stroke. Postgrad Med J 2007;83:683–689. doi: 10.1136/pgmj.2007.058602

Zainal M. 2006. Transcranial Doppler Technique. Aplikasi Diagnostik Doppler

Transkranial (TCD) dalam Neurologi dan Neurosurgery. PT. Setio Harto,
Jakarta :2006.

45