Journal Reading

Acute Management of
Traumatic Brain Injury
Rima Nur Annisa

Pembimbing:
dr. Eva Delsi, Sp.EM
Epidemiologi

1-3 TBI dapat dikelompokkan secara klinis

Trauma adalah penyebab utama kematian
menjadi ringan, sedang , dan berat
pada individu berusia 1-45, dengan
berdasarkan Skor Skala Koma Glasgow
Traumatic Brain Injury (TBI) yang
(GCS), dengan tingkat kecacatan
bertanggung jawab untuk sebagian besar
permanen terkait masing-masing 10, 60,
dari ini, lebih dari 50.000 kematian per
dan 100%, dan angka kematian
tahun di Amerika Serikat.
keseluruhan 20-30% .
Mekanisme dan Patofisiologi

 Cidera otak traumatis dapat disebabkan oleh mekanisme tumpul dan penetrasi. Jatuh
(35%) dan kecelakaan kendaraan bermotor (17%) adalah yang paling umum, dengan
kecelakaan kendaraan bermotor yang menyebabkan sebagian besar kematian. Luka
tembak di kepala adalah yang paling mematikan dari cedera, tetapi, karena insiden
keseluruhan, mengakibatkan lebih sedikit kematian total.
 The primary insult terhadap otak tidak dapat mengakibatkan kerusakan jaringan otak,
regulasi cerebral blood flow (CBF) yang terganggu, dan perubahan metabolisme otak
dengan pengaturan mediator inflamasi, stres oksidatif, dan vasospasme. Proses-proses
ini pada akhirnya menyebabkan kematian sel dan edema otak umum
 Hipotesis Monro-Kellie menyatakan bahwa volume total intrakranial terdiri dari
jaringan otak, cairan tulang belakang otak (CSF), darah vena, dan darah arteri.
Tujuan dari manajemen TBI adalah untuk mencegah
insult sekunder

 Menghindari Cedera Sekunder

strategi manajemen harus fokus pada pencegahan cedera sekunder (yaitu
hipoksia, hipotensi)
 Manajemen Rumah Sakit
Konsisten dengan semua fase manajemen TBI, strategi pra-rumah sakit harus
fokus pada pencegahan cedera otak sekunder. perlunya transfer cepat ke
perawatan definitif dan fokus pada strategi jalan nafas yang lebih mendasar
untuk mempertahankan oksigenasi pada pasien yang cedera kepala.
Manajemen Departemen Emergency

Manajemen awal pasien dengan TBI identik dengan semua pasien

trauma, dengan fokus pada prinsip Advanced Trauma Life Support
(ATLS) manajemen jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi, diikuti
oleh pemeriksaan neurologis yang cepat dan paparan pasien dengan
pencegahan.
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability
• Pemeriksaan nerologis
• Pencegahan hipotermia
• CT scan kepala tanpa kontras tergantung pada adanya cedera lain
Operative Management of Mass Lesions

Merekomendasikan
evakuasi bedah untuk
hematoma epidural
(EDH)> 30 cm3 terlepas
dari GCS.

Evakuasi bedah harus

Hematoma epidural <30
dipertimbangkan untuk
cm3, tebal <15 mm,
pasien dengan EDH dan
dengan pergeseran <5 mm
GCS <9, ketebalan
pada pasien dengan GCS>
bekuan> 15 mm,
8 dan tidak ada defisit
pergeseran garis tengah> 5
fokal yang dapat diamati
mm atau defisit neurologis
dengan observasi ketat
fokal.
ICU Circulatory Considerations

Tekanan darah sistolik harus dipertahankan ≥90 mmHg melalui penggunaan

cairan dan pressor, meskipun Brain Trauma Foundation (BTF) memberikan
rekomendasi Level III untuk ambang batas yang lebih tinggi, tergantung pada
usia.
pasien cedera kepala dalam studi SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation),
mereka yang menerima albumin memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan mereka yang menerima saline

Pasien yang cedera otak memerlukan perbaikan agen antikoagulan dan

antiplatelet, penggunaan obat-obatan ini di rumah sakit dapat meningkatkan
mortalitas setelah TBI.

Pedoman Asosiasi Asosiasi Bedah Trauma (EAST) terbaru menunjukkan bahwa

semua pasien lanjut usia pada antikoagulasi sistemik pra-rumah sakit yang diduga
mengalami cedera kepala harus menjalani evaluasi CT kepala cepat

Pemberian awal asam traneksamat (TXA), agen antifibrinolitik, telah terbukti

mengurangi semua penyebab kematian dan kematian karena perdarahan pada
pasien trauma dengan perdarahan yang signifikan
  ICU Management of Intracranial Hypertension

CBC=complete blood count;

BMP=basic metabolic panel;
PT/INR=prothrombin time/
international normalized ratio;
PTT=partial thromboplastin
time; ABG=arterial blood gas;
Osm=osmolality; HOB=head
of bed; SBP=systolic blood
pressure;
IPC=intraparenchymal
contusion; EDH=epidural
hematoma; SDH=subdural
hematoma; FFP=fresh frozen
plasma;
DHT=Dobhoff tube;
ICP=intracranial pressure;
TICU=trauma ICU;
NSU=neurosurgery;
CPP=cerebral perfusion
pressure;
EVD=extraventricular drain;
CSF=cerebrospinalfluid;
CVP=central venous pressure;
NaCl=sodium chloride;
Intracranial Pressure (ICP)
Monitoring
Brain Trauma
Foundation (BTF)
Juga
merekomendasikan
direkomendasikan
(level IIB) pemantauan
bahwa drainase CSF
ICP pada pasien
dipertimbangkan
dengan TBI parah (GCS
untuk mengurangi ICP
<9) dan CT scan
pada pasien dengan
abnormal untuk
GCS <6 dalam 12 jam
mengurangi 2 minggu
pertama cedera.
dan mortalitas di
rumah sakit.

Tujuan umum adalah

untuk Nilai yang lebih tinggi
mempertahankan ICP telah dikaitkan dengan
<20 dan CPP antara komplikasi pernapasan
50-70, tergantung dan hasil yang buruk.
pada status
autoregulasi.
Terapi Hyperosmolar

Hipertensi intrakranial dapat dikelola dengan terapi hiperosmolar.

Hypertonic saline (HTS) dari berbagai

konsentrasi dan manitol adalah agen melalui
pengurangan
peningkatan
aliran
penurunan
volume

farmakologis utama yang digunakan darah otak.

mikrosirkulasi
viskositas darah, ,

untuk mengurangi ICP,

Barbiturate Coma

Pasien tanpa lesi massa dapat menerima intervensi dan intracranial pressure (ICP)
refrakter >20 mmHg dapat diobati dengan barbiturat.

Dalam satu penelitian multicenter, pasien dengan TBI yang parah refrakter terhadap
manuver dasar, terapi hyperosmolar, dan drainase kateter intraventrikular diobati
dengan tetesan pentobarbital terus menerus dengan pemantauan EEG.

Koma Pentobarbital ditemukan untuk secara efektif meningkatkan Cerebral perfusion

pressure (CPP).

Pedoman Brain Trauma Foundation (BTF) tidak menganjurkan terapi barbiturat sebagai
profilaksis terhadap hipertensi intrakranial.

Tetapi, ketika mengobati hipertensi intrakranial refrakter dengan barbiturat,

dianjurkan untuk menghindari ketidakstabilan hemodinamik.
Craniectomy Dekompresif

 Craniektomy dekompresi (DC) telah terbukti mengurangi ICP dan dapat

dipertimbangkan jika ICP refrakter terhadap tindakan lain, meskipun
beberapa orang mungkin mempertimbangkannya lebih awal dalam algoritme
pengobatan.
 Pasien yang menjalani DC memiliki tingkat vegetatif yang lebih tinggi, tetapi
tingkat kematian yang lebih rendah, cacat berat, dan cacat sangat berat yang
rendah.
Abdominal Decompression

 Dekompresi abdomen pada pasien dengan peningkatan ICP refrakter terhadap

manajemen medis dengan hipertensi intraabdomen telah terbukti manjur dalam
menurunkan ICP.
 • hipotermia dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan peningkatan fungsi
Hypothermia
neurologis

• Pasien dengan cedera otak traumatis berisiko mengalami penyakit

Manajemen ICU: tromboemboli vena yang diberi stasis vena, cedera vena, dan koagulopati
Profilaksis
Tromboemboli potensial yang terkait dengan TBI
Vena

• inhibitor pompa proton (PPI) dan antagonis reseptor histamin-2 (H2) telah
Manajemen terbukti mengurangi kejadian perdarahan gastrointestinal bagian atas pada
ICU: Profilaksis
Ulkus Stres
pasien trauma dan perawatan neurokritikal.

Manajemen ICU:
• levetiracetam (1000 mg bolus diikuti oleh 500 mg IV / PO BID selama 7 hari
Profilaksis
Kejang

• Nutrisi enteral dini (EN) telah terbukti memiliki efek menguntungkan pada
banyak populasi pasien, termasuk mereka yang menderita TBI.
Nutrisi
Conclusion

 Cedera otak traumatis (TBI) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada
pasien trauma.
 Managemen akut TBI berfokus pada pencegahan cedera sekunder melalui
penghindaran hipotensi dan hipoksia dan pemiliharaan tekanan perfusi serebral yang
sesuai (CPP) dan cerebral blood flow (CBF).
 Lesi massa memerlukan intervensi operasi berdasarkan pencitraan, karakteristik,
temuan pemeriksaan dan intracranial pressure (ICP).
 Peningkatan ICP harus dikelola dengan cara algoritmik dengan memanfaatkan
kombinasi manuver samping tempat tidur sederhana, terapi hiperosmolar, drainase
cairan serebrospinal (CSF),koma pentobarbital dan intervensi operasi bila perlu /
dekompresi kranial.
 Pertimbangan penting lainnya pad pasien TBI termasuk ulserasi stres, profilaksis
kejang, tromboemboli vena serta gizi dan optimalisasi metabolisme.