TUGAS UJIAN NEURO ANESTESI II

PENGUJI : dr. SUDADI, SpAn, KNA

Nama Residen : Fauzi Abdillah S

Penatalaksanaan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Hematom epidural yang luas, subdural atau intraserebral atau lesi massa yang signifikan
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan mengganggu aliran darah otak. Untuk mencegah
cedera otak sekunder, tindakan pembedahan evakuasi darurat harus segera dilakukan.

Peningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan edema otak masif walaupun tidak disertai oleh
perdarahan intrakranial. Pada kasus ini diindikasikan tindakan kraniektomi dekompresi dan
duroplasti. Fraktur tengkorak depresi atau terbuka yang disertai robekan dura memerlukan terapi
pembedahan dalam waktu 6 jam atau lebih dini jika disertai perdarahan yang signifikan.

Semua pasien dengan cedera kepala berat harus ditransfer ke ruang rawat intensif, baik dari ruang
gawat darurat maupun sesudah pembedahan. Penatalaksanaan pasien CKB pada dasarnya sama
dengan semua pasien critically ill patients.. Since an increase in intracranial pressure represents the
most common complication and is frequently associated with further deterioration of the patient’s
state, we will especially focus on the current treatment strategies regarding this condition.

Nilai normal tekanan intrakranial adalah antara 8 – 10 mmHg, tetapi pada paska cedera kepala berat
nilai TIK dibawah 15 mmHg dapat diterima.

Tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial

Nyeri kepala
Mual dan muntah
Papilledema
Dilatasi pupil unilateral
Paralisis oculomotor atau abducens
Penurunan tingkat kesadaran
Pernapasan ireguler
Pergeseran garis tengah (0,5 cm) atau penekanan otak akibat dilatasi ventrikel (CT scan atau MRI)

Pada TIK < 20 mmHg, terapi tidak diberikan bila CPP masih lebih besar dari 70 mmHg (9.3 kPa).
Peningkatan TIK lebih dari 20 mmHg dapat saja dilakukan tindakan konservatif selama CPP lebih
dari 70 mmHg (9.3 kPa) tanpa tanda-tanda herniasi. Peningkatan TIK biasanya dikelola dengan
algoritma anak tangga dibawah ini.

Mekanisme untuk mengendalikan TIK :

 Memanipulasi hubungan kurva MAP – CBF sebagai respon autoregulasi

 Mengurangi volume (air) intraseluler otak  Hyperosmolar Therapy
 Memanipulasi hubungan CMRO2 – CBF sebagai respon autoregulasi
 Mengendalikan reaktifitas CBF terhadap pCO2
 Reduksi massa intrakranial secara pembedahan
 Mengurangi cedera reperfusi
 Bagan Penatalaksanaan Peningkatan TIK

Terapi First-tier mencakup dibawah ini :

 Drainase LCS secara inkremental melalui kateter intraventrikuler.

 Diuresis dengan mannitol 0,25 – 1,5 mg/kg bolus intravena dalam 10 menit; data
penelitian merekomendasikan dosis maksimal. Mannitol menurunkan TIK dengan
mekanisme mengurangi edema otak dan memperbaiki aliran darah otak (CBF). Pada tahap
awal resusitasi dapat menyebabkan hipotensi. Status cairan (euvolemia atau sedikit
hipervolemia) harus terjamin dan terpelihara selama terapi mannitol, osmolaritas serum
juga selalu dimonitor pada nilai > 320 mOsm/L.
 Moderate hyperventilation (untuk mencapai Paco2 35 – 40 mm Hg) juga dapat
menurunkan TIK dengan mengurangi CBF. Hiperventilasi sebaiknya dipakai bila
penurunan status neurologik akut atau peningkatan TIK refrakter terhadap drainage LCS
dan terapi mannitol.

Terapi second-tier meliputi :

 Aggressive hyperventilation dengan target Paco2 < 30 mm Hg mungkin diperlukan untuk

peningkatan TIK yang refrakter terhadap terapi first-tier. Pemantauan saturasi oksigen
vena jugularis (Sjo2) atau oksigenasi otak direkomendasikan selama hiperventilasi agresif
karena beresiko gangguan metabolisme oksigen karena penurunan CBF. Persentase
perubahan Sjo2 :

 < 40% ~ CBF pada level iskemik.

 40% - 60% ~ hipoperfusi.
 60% - 75% dalam batas normal.
 75% - 90% ~ hiperperfusi.
 > 90% merupakan tanda terhentinya CBF dan brain death.
 Perubahan Sjvo2 sebagai respon terapeutik bermanfaat sebagai penanda adekuasi dan
kelayakan (appropriateness) intervensi.

 Pemberian barbiturat dosis tinggi dapat menurunkan TIK dengan menurunkan CBF dan
metabolisme otak pada pasien yang refrakter dengan terapi first-tier. Cara ini boleh
diberikan pada pasien dengan kondisi hemodinamik yang stabil dan kemungkinan
kesembuhan yang tinggi. Terapi diawali dengan pentobarbital 10 mg/kg bolus intravena
dalam waktu > 30 menit diikuti bolus 5 mg/kg/jam selama 3 jam, kemudian infus 1 – 3
mg/kg/jam. Kecepatan infus dititrasi hingga tercapai burst suppression pada
elektroencephalografi (EEG) bedside. Komplikasi koma barbiturat adalah depresi miokard
dan hipotensi.
 Kraniektomi dekompresi terbukti dapat menurunkan TIK dan memperbaiki beberapa
parameter fisiologik tetapi bukan survival rate pasien.