LESI DESAK RUANG

INTRAKRANIAL
Arthur H.P. Mawuntu
Dept. Neurologi FK Unsrat/BLU RSUP Prof. dr.
R.D. Kandou Manado
2012

PENDAHULUAN

ICP/ TIK tekanan di dalam rongga tengkorak

relatif terhadap tekanan atmosfer.
Normal 5 15 mmHg, nilai TIK >20 mmHg
patologis. Nilai tekanan intrakranial >25 mmHg
selama 5 menit harus segera diturunkan
TTIK Neuroemergensi

TEKANAN INTRAKRANIAL

Tiga komponen dalam ruangan intrakranial:

Otak

(1400 cc)
CBV (150 cc)
CSS (150 cc)

Volume darah tetap konstan karena diatur oleh

suatu autoregulasi dari otak dan drainasenya
dijamin oleh sistem vena.
Doktrin Monroe Kellie.
> TIK kompensasi dekompensasi TTIK

RONGGA
OTAK KRANIUM

CSS

DARAH
DARAH
DARAH

TIK

Hernias
i
SIMULASI PERDARAHAN OTAK

Cairan Serebrospinalis

CSS peranan penting

dalam mekanisme
kompensasi
Pembesaran SOL
CSS secara progresif.
Jika pengurangan CSS
mencapai batas
kompensasi maka terjadi
peningkatan TIK yang
cepat.

Kurva peningkatan TIK

Volume Darah Otak (CBV)

Sebagian besar volume darah intrakranial terdapat dalam sinussinus venosus dan vena-vena piamater.
Faktor-faktor yang mempengaruhi CBV adalah:

Distensi vena.
PaCO2.
PaO2.
Flow metabolisme coupling.
Autoregulasi.

PATOFISIOLOGI PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL

Patofisiologi peningkatan TIK doktrin Montro-Kelly

Penyebab peningkatan TIK yang paling sering:
Massa
Akumulasi CSS
Kongesti vaskular
Edema serebri
TIK normal 15 mmHg atau 20 cmH2O.
TIK meningkat > 20 mmHg.
Penatalaksanaan secara > 25 mmHg selama > 5 menit.

HERNIASI OTAK

Protrusi abnormal salah satu bagian otak

melalui suatu defek atau bukaan yang normal ke
bagian otak/tubuh yang lain.
Umum :
Herniasi subfalksin
Herniasi unkus
Herniasi sentral
Herniasi tonsilar

GEJALA & TANDA KLINIS

TTIK

Nyeri kepala hebat : Kronis terutama pagi hari,

memberat bila batuk & bersin
Muntah proyektil
Gangguan fungsi mental
Papiledema
Kelumpuhan nervus abdusens (n. VI) false
localizing sign
Dilatasi pupil ipsilateral + hemiplegi kontralateral
tanda2 klasik herniasi tentorium prognosis jelek.
Variannya

sign

Kernohan notchs syndrome false localizing

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI
CT scan
Foto kepala

Cushing reflex/ trias Cushing : hipertensi,

bradikardi & pernafasan yang lambat dan
iregular.
Bradikardi

biasanya terjadi setelah hipertensi dan

gangguan pernafasan terjadi paling akhir.
Trias ini terjadi akibat stimulasi mekanis di regio
paramedian kaudal medula oblongata.
Munculnya ketiga tanda dari trias ini berasosiasi
dengan kesudahan yang jelek

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi TTIK menghindari iskemi

sekunder dengan jalan menjaga perfusi otak
Penatalaksanan harus berjalan simultan,
menyeluruh dan berkesinambungan

Manajemen Umum
Pemeriksaan dan penatalaksanaan :
ABCDE
Eliminasi nyeri
Elevasi kepala 30O
Kosongkan kandung kemih
Buat suasana tenang
Perawatan kritis di ruang intensif pantau TIK
Terapi khusus :
- Hiperventilasi
- Antikonvulsan
- Diuretik osmotik
- Bedah
- Steroid

Tindakan preemptif

Terapi primer

Drainase CSS dari ventrikel.

Sedasi (narkotika, benzodiazepin).
Blokade neuromuskular.

Terapi sekunder

Elevasi kepala 30O, posisi netral.

Hiperventilasi ringan (PaCO2 30 35 mmHg).
Mempertahankan euvolemi.
Mempertahankan CPP 70 mmHg atau lebih.
Pencegahan kejang (fenitoin).

Pemberian manitol atau NaCl hipertonik.

Meningkatkan CPP.

Terapi tersier

Penekanan metab dgn barbiturat dosis tinggi atau propofol.

Terapi Bedah
Secara

umum diindikasikan untuk perawatan luka di

kulit kepala, mengoreksi fraktur depresi tengkorak
dan mengeluarkan lesi massa intrakranial
Untuk hematom, dianut prinsip bahwa hematom
harus segera dievakuasi jika mengakibatkan suatu
efek massa yang bermakna.

Pemantauan TIK

Intraventricular drains: Suatu transduser

eksternal dihubungkan dengan sebuah kateter
yang ditempatkan dalam sistem ventrikel yang
memungkinkan pengukuran langsung.
Transducer tipped systems: Menggunakan
mikrotransduser modern yang ditempatkan
dalam ventrikel, ruang subdural atau
intraparenkim.
Cara lain: Probe epidural, pungsi lumbal (jarang)

PENGGUNAAN MANITOL DLM

PENATALAKSANAAN TTIK

Manitol agen diuretik osmotik yang paling sering digunakan

Tetap menimbulkan kontroversi penelitian.
Manitol menarik air dari jaringan otak normal dan yang edema
namun tidak mengurangi volume jaringan patologis
hiperosmol.
Manitol visk. darah dgn mengurangi rigiditas eritrosit dan
volume korpuskel.
Autoregulasi mempengaruhi efektivitas manitol.
Ada efek rebound
Meningkatkan osmolaritas serum (8 10 mOsmol setiap
pemberian 1 g/KgBB)

Harus diperhatikan:
Osmolaritas vask dihitung dulu: (2Na + gula darah/18 +
ureum/2,8)
> 320 mOsm tidak diberi
Sebaiknya ada fasilitas pemantauan TIK.
Osmolaritas vaskular diperiksa 2 x sehari.
Volume urin yang keluar selama pemberian manitol harus
diganti dengan NaCl 0,9% dengan volume yang sama.
Pemberian manitol direkomendasikan <5 hari.
Penghentiannyabertahap

Dosis:
AHA 0,25 0,5 g/KgBB dlm 20 menit & diulang/ 4
jam, maks 2 g/KgBB.
Pemberian dosis berulang ini sebaiknya diberikan
jika TIK bisa dimonitor dan nilainya > 20 mmHg
Untuk mengatasi keadaan hiperosmol ada literatur
yang menyarankan pemberian furosemid 10 mg
tiap 8 10 mg intravena bersamaan dengan
pemberian manitol

BEBERAPA PENYEBAB LESI

DESAK RUANG INTRAKRANIAL
Edema

Perdarahan

Abses otak

Neoplasma

NEOPLASMA
Tumor
Primer
-

Glioma
Meningioma
Adenoma hipofisis
Ependimoma
Limfoma
Schwannoma
Blastoma
dll

Metastasis
- Ca paru
- Melanoma
- Ca mammae
- dll

GLIOMA

Neoplasma intraaksial
Berasal dari seri-seri sel glia : astrosit (paling
banyak), oligodendrosit, dll
Klasifikasi :

Derajat I II (derajat rendah)

: Jinak
Derajat III
: Ganas
Derajat IV
: Glioblastoma multiforme (GBM)
ganas

Neoplasma derajat rendah dapat berubah

menjadi derajat tinggi
Terapi bedah, radiasi, kemoterapi
GBM prognosis buruk

Astrositoma derajat rendah

Lesi di substansia alba
Massa diffus atau fokal
tidak menyangat dengan
kontras
Sulit ditentukan tanpa
biopsi

GBM
95 % necrotic core,
enhancing rim
ekstensif dikeliling
(T2, Flair)
hemorage

MENINGIOMA

Tumor ekstraaksial
Jinak secara patologis
Berasal dari meningen
Lokasi di permukaan otak, falks, atau tentorium
CT scan :

Iso- sampai hiperdens pada CT scan tanpa kontras

Homogen
Menyangat kuat pada pemberian kontras.
Gambaran dural tail

Penanganan : operatif, embolisasi, radiasi

ADENOMA HIPOFISIS

Asal dari sel-sel kelenjar hipofisis :

Sel Growth hormone

Sel prolaktin
Sel TSH
Sel LH & FSH
Sel null

Gejala neurologis dan endokrinologis

DD : kraniofaringioma, meningioma parasella, dll
Terapi : hormon, operasi, radiasi

TUMOR METASTASIS

Lesi-lesi multipel
Ada tumor primer
Paling banyak berasal dari metastasis ca paru,
melanoma maligna, dan ca mammae
Terapi : Bedah, kemo, radiasi, atasi tumor primer

Metastasis
Lesi multipel
pada kepala,
biasanya fokus
primer dapat
diketahui