MANAJEMEN PASIEN KRITIS

DENGAN DIABETES MELITUS DAN

ACUTE CORONARY SYNDROME
(ACS) DI ICU

dr. Aria Dian, MSi Med, Sp.An, KIC

MANAJEMEN DIABETES MELITUS DI
ICU
EPIDEMIOLOGI
› Pada tahun 2014, United States National Diabetes
Statistic menyatakan 21 juta orang (6,7%) dari total
populasi menderita DM. sedangkan 8,1 juta (1,6%)
lainnya menderita DM yang tidak terdiagnosis
› Tingkat kejadian tertinggi pada lansia.
› Lansia ini merupakan kelompok umur terbanyak dirawat
di ICU (45,7%)
› Sekitar 50% pasien ICU memiliki kriteria diagnostic DM.
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI – STRESS INDUCED
HYPERGLYCEMIA (SIH)
DEFINISI STRESS INDUCED HYPERGLYCEMIA -
SIH

Pasien non DM Pasien DM

• GDS >140 • GDS >180-220
mg/dl mg/dl
• HbA1c > 6,5%
FAKTOR RISIKO
VARIABILITAS GLIKEMI DAN HIPOGLIKEMI
› Pada pasien DM di ICU, penurunan GDS yang cepat dan
mendadak mengakibatkan variabilitas glikemi dan
hipoglikemi yang simptomatis dan dapat mengancam
nyawa
› Variabilitas glikemi adalah fluktuasi glikemi akut, dimana
fluktuasi ke atas (pada koreksi hipoglikemi) dan ke bawah
(pada awal terapi hipoglikemi yang berlebih)
menyebabkan peningkatan stress oksidatif yang berakibat
disfungsi endothelial dan kerusakan vaskuler.
› Variabilitas glikemik lebih berbahaya daripada
hiperglikemia persisten
TATALAKSANA
› Rekomendasi American Diabetes Association :
› Mulai insulin pada pasien dengan hiperglikemi persisten >
180 mg/dl
› Menjaga kisaran glikemi antara 140-180 mg/dl
› Kontrol gula lebih ketat (110-140 mg/dl) dpt dilakukan pd
pasien dengan iskemi jantung akut atau neurologis akut
› Untuk mencegah hipoglikemi, dilakukan perubahan terapi
bila gds <70 mg/dl
› Pengukuran GDS tiap 2-4 jam
TATALAKSANA
TUJUAN TERAPI
MANAJEMEN ACUTE
CORONARY SYNDROME
(ACS) DI ICU
 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian 525.00/tahun atau 2,9% di US

Risiko laki-laki lebih tinggi (4,2%) dibanding wanita (1,7%)

Penyebab kematian di Indonesia yang meningkat tiap tahunnya

5 % di th 1975  30% di th 2004

Perubahan iskemik terjadi hingga 21% pasien ICU dengan CAD

dan 37% pasien ICU dengan peningkatan troponin

Identifikasi ACS di ICU sulit karena tersamarkan penggunaan

sedative, analgesic atau kondisi sepsis,trauma, dll.
DEFINISI
› ACS : Kumpulan gejala › ACS bila memenuhi 1 dari kriteria
berikut :
yang timbul akibat iskemik
1. gejala iskemi miokardial
abnormal pada
2. Gelombang Q patologis pada EKG
miokardium karena tidak
mampu memenuhi 3. Perubahan kompleks ST-T baru atau
LBBB baru
kebutuhan kontraktilitas
4. Abnormalitas gerakan dinding dada
miokardium. baru atau tampak berkurang gerakan
miokardium secara akut
5. Identifikasi thrombus intrakoronari
oleh angiografi
DIAGNOSIS
 Nyeri dada (rasa Lelah
terbakar,tertindih) tidak berhenti
ketika istirahat, > 20 menit, Dispnea
menjalar dari lengan kiri, dagu, Diaforesis
leher, pundak, epigastrium

TANDA DAN
GEJALA

Vertigo
Sinkope
Nausea
Palpitasi
Muntah

› Pada pasien ICU tersamarkan karena tidak bisa berkomunikasi

(terpasang ventilator) atau dikaitkan dengan penyebab non
kardial (iatrogenic pemasangan ventilator, ET, sepsis, syok,dll)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG harian
• Sensitivitas dan spesifitas kurang.

EKG 12 lead kontinyu

• Optimal dikerjakan 10 menit setelah muncul tanda perubahan segmen ST atau tanda
iskemia

Serum biomarker :
• Diukur saat awal serangan dan 6-9 jam setelahnya. Tes yang direkomendasikan adalah
troponin jantung. 37% pasien iskemi terbukti mengalami peningkatan troponin jantung,
akibat dari gangguan dinding jantung kronis karena penyakit kritis.
• Sepsis tanpa iskemi miokardium dapat meningkatkan troponin jantung karena
peningkatan permintaan dan atau ketersediaan O2, aliran jantung, konsumsi laktat
miokardial, dilatasi biventricular, rupture plak coroner, dan trauma miokardium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography
• untuk mengukur prevalensi abnormalitas dinding jantung,
mempercepat keputusan terapi

Angiography :
• infark miokard dapat dikonfirmasi dengan hilangnya patensi
arteri coroner, alirannya melambat atau tidak akibat adanya
embolisasi. Dapat mendeteksi sten thrombosis yang
berhubungan dengan infark miokard
 TERAPI
TERAPI DOSIS KETERANGAN
O2 Target SpO2 >90% Hati2 dpt menyebabkan
vasokonstriksi coroner dan
metabolit O2 toksik
Nitroglycerin 0,4 mg SL diulang tiap 5 menit Hindari pada pasien dengan
x2 jk perlu infark ventrikuler kanan dan
Nyeri berulang, CHF, HT, infus follow up slm 24 jam untuk
5 µg/menit dan naik 5-10 disfungsi ereksi
µg/menit tiap 5 menit hingga
target tercapai atau dosis 200
µg/menit
Morfin 2-4 mg iv dengan peningkatan Depresi nafas akibat morfin
2-8 mg iv tiap 5-15 menit jika jarang terjadi pada ACS
diperlukan
 TERAPI
TERAPI DOSIS KETERANGAN

Aspirin Dosis awal162-325 mg lanjut 75- Dosis awal harus dikunyah

162 mg tiap hari untuk mempercepat
penyerapan buccal
Β blocker Atenolol : 10 mg iv, lalu 100 mg po Tidak digunakan untuk nyeri
tiap hari dada atau infark miokard akibat
Metoprolol : 5 mg iv tiap 5 menit penggungaan kokain
untuk 3 dosis, lalu 50 mg po tiap 6
jam hingga 48 jam
Anticoagulant Unfractioned heparin dengan terapi Prasugrel dan ticagrelor lebih
reperfusi dapat menurunkan tingkat dipilih daripada clopidogrel
kematian
TERAPI REPERFUSI
› Prinsip terapi ACS adalah mengembalikan pembuluh
darah yang tersumbat menggunakan terapi trombolitik
atau percutaneous coronary intervention (PCI), termasuk
angioplasty coroner dan pemasangan stent sesuai
indikasi.
› Terapi reperfusi ada 2 : terapi trombolitik dan PCI
 TERAPI TROMBOLITIK
INDIKASI
› Infark miokard akut dengan
– ST elevasi ≥ 0,1 mV atau 1 mm,
– Muncul LBBB baru
– Infark posterior ditandai dg ST
depresi di leads precordial anterior
dan elevasi ST pada leads
precordial lateral ekstrim lead V7-
V9
› Onset 30 menit hingga <12 jam
(door to needle time)
KONTRAINDIKASI
› Absolut :
– Perdarahan aktif
– Neoplasma intracranial malignant
– Anomaly kardiovaskular
– Suspek diseksi aorta
– Stroke iskemik dan trauma kepala <3 bln
– Riw perdarahan intracranial
› Relatif :
– Sistolik >180, diastolic >110
– Perdarahan aktif dlm waktu > 4 minggu
Operasi besar <3mgg
–
Stroke iskemik > 3 bln, dementia
–
– CPR prolonged atau traumatic
– Hamil
– Ulkus gaster aktif
– Sedang menjalani terapi warfarin
 AGEN TROMBOLITIK

TERAPI DOSIS KETERANGAN

ALTEPLASE  15 mg iv bolus lalu 0,75 mg/kg (tidak
lebih dari 50 mg) selama 30 menit,
 lanjut 0,5 mg/kg (tidak lebih dari 35
mg) selama 60 menit
Dosis maksimum 100 mg selama 90
menit
RETEPLASE  10 unit bolus iv dan diulang dalam 30
menit
TENECTEPLASE Diberikan single iv bolus 30 mg untuk <60 Melisiskan bekuan paling
kg, 35 mg untuk 60-79 kg, 45 mg untuk
80-89 dan 50 mg untuk ≥90 kg
Agent trombolitic spesifik clot
yang punya masa kerja paling
lambat
Menyebabkan lisis bekuan
lebih cepat dari alteplase,
hasil klinis sama saja
cepat, tapi hasil klinis tidak
lebih baik dari agen lainnya
PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION
(PCI)

Merupakan kombinasi arteriography coroner, angioplasty dan

pemasangan stent.

Beberapa penelitian mengungkapkan PCI superior daripada

terapi trombolitik dalam hal mengembalikan aliran darah arteri
yang tersumbat dan mengurangi terjadinya efek samping.
PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION
(PCI)
› Algoritma pemilihan terapi reperfusi pada pasien infark
miokard dengan ST elevasi

Saat ACS pertama kali ditemukan pada pasien, tanyakan segera pada diri anda hal
berikut
1. Apakah EKG menunjukkan elevasi ST (≥ 0,1 mV) di setidaknya 2 leads yang berurutan
atau ada LBBB baru?
Jika YA, lanjut ke pertanyaan berikutnya
2. Apakah nyeri dada mulai sejak kurang dari 12 jam yang lalu?
Jika YA, lanjut ke pertanyaan berikutnya
3. Dapatkan PCI dilakukan segera (di RS yang sama atau RS lainnya)?
Jika Ya, lanjut ke PCI
Jika TIDAK, lanjut ke pertanyaan berikutnya
4. Apakah pasien memiliki alas an lain untuk menunda terapi litik?
Jika TIDAK, mulai terapi trombolitik
 TERAPI ANTITHROMBOTIK TAMBAHAN
› Terapi antitrombotik dengan heparin dan agen antiplatelet selain aspirin
telah terbukti bermanfaat pada ACS ketika diberikan dengan atau tanpa
terapi reperfusi.
TERAPI DOSIS KETERANGAN

Unfractioned  Dengan PCI : bolus iv 70-100 unit/kg untuk menjaga Pasien dgn BB >70 kg,
Heparin waktu pembekuan diaktifkan 250-350 detik dosis max 4.000 unit
 Dengan trombolitik : bolus iv 60 unit/kg diikuti infus 12 bolus dan 1.000 unit/jam
unit/kg/jam selama 48 jam.
Low Molecular  Enoxaparin pd ACS : 30 mg iv bolus, lalu 1 mg/kg sc tiap
Weight Heparin 12 jam selama dirawat di RS
 Enoxaparin pd insuf renal : cct<30 ml/mnt, kurangi dosis
harian 50% (1 mg/kg tiap 24 jam)
Clopidogrel  Tanpa PCI : mulai dgn loading dose 300 mg po dan
maintenance 75 mg/hari.
 Dengan PCI : Mulai dgn loading dose 600 mg lalu
maintenance 75 mg/hari
TERIMA KASIH