DEPARTEMEN FARMASI PRAKTIS

TUTORIAL FARMAKOTERAPI PENYAKIT JANTUNG KORONER

KASUS:

Ny. WS mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang berlangsung selama lebih dari 30 menit, tidak
hilang dengan pemberian Isosorbide dinitrate, keringat dingin, mual dan muntah. Dilarikan ke
UGD rumah sakit terdekat dan mendapat perawatan injeksi intravena nitrogeliserin, injeksi
morfin, aspirin serta oksigenasi. Dokter di UGD mendiagnosa: Infark Miokard Akut tanpa
disertai elevasi segmen ST.

Data Klinis: Berat Badan 100 kg, tinggi 150 cm, nadi 140 irregular, TD 170/110 long
standing.

Data laboratorik: Darah lengkap, Urin lengkap, elektrolit normal, CKMB dan Troponin
meningkat, kolesterol total 300 mg/dL. EKG Non ST Elevasi

Riwayat Obat

Hidroklorotiazid, Aspirin, Clopidogrel, ISDN

Di RS mendapatkan: Aspirin, clopidogrel, Nitrogliserin dan diganti ISDN menjelang KRS,

fondaparinux kemudian diganti warfarin menjelang KRS dikarenakan ada aritmia, kaptopril,
ISDN, nifedipin, atorvastatin, bisoprolol

Pertanyaan:

1. Jelaskan 2 mekanisme yang terjadi secara serentak saat terjadinya sindrom koroner akut
(SKA) yaitu saat plaque rupture?

2. Jelaskan macam-macam antiplatelet yang digunakan saat SKA terkait mekanisme kerja,
nama generic, dan dosis dari contoh yang diberikan. Berikan 2 contoh dari tiap
golongan antiplatelet

3. Jelaskan bagaimana monitoring terapi pada penggunaan heparin. Jika terjadi

perdarahan, apa antidotum yang digunakan

4. Jelaskan interaksi warfarin baik dengan obat maupun makanan. Jelaskan dosis awal
pemakaian warfarin dan data lab yang digunakan untuk mengetahui efektivitas
terapinya.

5. Jelaskan antikoagulan NOACs yang digunakan setelah KRS (keluar rumah sakit) dari
pasien yang mengalami koagulasi paska infeksi Covid-19.

6. Jelaskan parameter kegagalan fibrinolitik

7. Jelaskan parameter global keberhasilan pengobatan pada SKA baik STEMI maupun
non STEMI

8. Apa saran modifikasi pola hidup untuk Ny. WS?

 Jawaban

1. Patofisiologi utama sindrom koroner akut (SKA) adalah penurunan aliran darah ke otot jantung.
Penurunan aliran darah ini bisa terjadi akibat:

a. Terbentuknya plak aterosklerosis atau terjadinya ruptur plak aterosklerosis yang telah ada
sehingga memicu adanya trombus

b. Terjadinya vasospasme pada arteri koroner, sehingga menyebabkan penyempitan lumen

dan penurunan aliran darah ke otot jantung

Penurunan aliran darah ke otot jantung pada mulanya akan menyebabkan iskemia. Kemudian
akan menyebabkan infark atau nekrosis miokardium.

Anatomi Arteri Koroner

Anatomi arteri koroner dibagi menjadi 2 arteri utama, yakni arteri koronaria dekstra dan arteri
koronaria sinistra. Kedua arteri koronaria tersebut sama-sama berasal dari aorta.

Arteri koronaria dekstra mendarahi jantung bagian kanan, yaitu atrium kanan, ventrikel kanan,
dan nodus sinoatrial. Kemudian bercabang menjadi arteri desendens posterior dan arteri
marginal. Sementara arteri koronaria sinistra memperdarahi jantung bagian kiri, yaitu atrium kiri
dan ventrikel kiri dan bercabang menjadi arteri desendens anterior dan arteri circumflexa.
Adanya gangguan aliran darah pada salah satu atau kedua arteri koronaria disebut sebagai
penyakit arteri koroner. Kumpulan gejala yang timbul akibat kurangnya suplai oksigen ke
miokardium dari arteri koroner disebut sebagai sindrom koroner akut (SKA).

Fisiologi Aliran Darah Arteri Koroner

Secara fisiologis, hampir seluruh arteri di dalam tubuh, kecuali arteri koroner, mengalami fase
pengisian maksimal saat fase sistolik akibat peningkatan tekanan ventrikel kiri yang dapat
mendorong darah terpompa ke seluruh bagian tubuh.

Pada arteri koroner, pengisian dan aliran maksimal terjadi justru saat fase diastolik ventrikel. Hal
ini disebabkan karena pada saat fase sistolik, jaringan miokardium justru menekan kedua arteri
koroner sehingga menyebabkan arteri koroner tidak dapat berdilatasi maksimal. Bagian
endokardium adalah yang paling sedikit mendapatkan suplai oksigen saat fase sistolik ventrikel.

Dengan demikian, kondisi apapun yang menyebabkan takikardi atau peningkatan tekanan darah
sistolik juga akan menyebabkan penurunan perfusi arteri koronaria pada jaringan miokardium.

Perbedaan Patofisiologi pada ST-elevation Myocardial Infarction (STEMI), Non ST-

elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan Unstable Angina (UA)
Terdapat beberapa derajat penyempitan pada sindroma koroner akut yang muncul sebagai
manifestasi kondisi berikut:

1. Unstable Angina (UA),

2. Non ST-elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
3. ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Derajat penyempitan pada arteri koroner lebih berat pada NSTEMI dan
STEMI dibandingkan UA. Pada UA, belum terjadi pelepasan troponin sebagai salah satu
pertanda nekrosis jaringan miokardium. Sementara pada NSTEMI dan STEMI telah terjadi infark
yang mengakibatkan nekrosis jaringan miokardium sehingga terjadi pelepasan troponin dan
CKMB sebagai cardiac marker ke dalam darah.
Perbedaan patofisiologi NSTEMI dan STEMI adalah derajat stenosis pada arteri koroner dan
epikardium yang mempengaruhi aliran darah pada bagian distal plak. Pada NSTEMI, terjadi
stenosis koroner yang menghambat aliran darah masuk ke jaringan dan oklusi yang terjadi
biasanya hanya bersifat sementara atau transien dan menyebabkan iskemia serta infark pada yang
tidak melibatkan seluruh ketebalan dinding jantung.

Sementara pada STEMI, terjadi oklusi total pada arteri koroner yang menyebabkan nekrosis pada
dinding transmural atau melibatkan seluruh ketebalan dinding jantung.
2. Antiplatelet yang digunakan pada sindrom coroner akut

aspirin dengan mekanisme kerja : menghambat sintesis platelet melalui asetilasi enzim

COX dalam platelet secara ireversibel. Karena platelet tidak mempunyai nukleus, maka

selama hidupnya platelet tidak mampu membentuk enzim COX ini. Akibatnya sintesis

tromboksan A2 (TXA2) yang berperan besar dalam agregasi trombosit terhambat.

nama generic : asetosal (asam asetil salisilat)

dosis : 75-150 mg/hari

Prasugrel dan ticagrelor mekanisme kerja : Inhibitor P2Y12, termasuk thienopyridine

bekerja sebagai antagonis reseptor ADP, yaitu P2Y12, sehingga menghambat agregasi

platelet.

nama generic : Prasugrel dan ticagrelor

Clopidogrel

nama generic : clopidogrel

dosis : Klopodogrel oral loading dose 300 mg pada usia < 75 tahun atau 75 mg bila usia

>75 tahun. Dosis maintenance 75 mg/hari

Anti Koagulan

UFH
Heparin drip infus. mekanisme kerja : Heparin bekerja dengan meningkatkan efek
serine protease inhibitor (serpin) antitrombin (AT) yang merupakan kofaktor
utama heparin dalam menginhibisi trombin dan protease koagulasi lain, terutama faktor
Xa dan IIa

Dosis awal bolus 60 U/kg BB maksimum 4000 unit, dosis pemeliharaan 12 U/kg BB
maksimum 1000 U/jam. Kontrol aPTT pertama setelah 3 jam. Dilanjutkan kontrol
aPPT/6jam dengan target 1,5-2,5 kali kontrol
 Enoxaparine bekerja dengan cara mengurangi aktivitas protein yang bertugas
membekukan darah, sehingga mencegah terbentuknya gumpalan darah.

Usia < 75 tahun dan kreatinin <2,5 mg/dL (pria) atau < 2 mg/dL ` subkutan tiap 12 jam
maksimal 8 hari. 2 dosis pertama subkutan < 100 mg.

Usia < 75 tahun: tidak ada bolus IV mulai dosis subkutan 0,75 mg/kg BB tiap 12 jam
debgan dosis maksimal 75 mg untuk 2 dosis pertama bila klirens kreatinin < 30 L/menit,
berapapun usianya dosis subkutan diberikan tiap 24 jam.

Fondaparinux Fondaparinux merupakan antikoagulan yang bekerja dengan

cara menghambat aktivitas faktor Xa pada proses pembekuan darah.

Bila kreatinin <3 mg/dL: bolus IV 2,5 mg dilanjutkan 24 jam kemudian 2,5 mg/hari
subkutan sampai maksimal 8 hari.

Fibrinolitik

Streptokinase Mekanisme kerja Streptokinase sebagai agen fibrinolitik adalah

dengan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin sendiri memiliki aktivitas
sebagai penghancur fibrin, yang merupakan protein penggumpal darah

(SK), 1,5 juta unit iv dalam 30-60 menit (kontraindikasi dengan riwayat pemakaian
sebelumnya).

Alteplase (t-PA), Alteplase bekerja dengan membantu proses pembentukan plasmin, yaitu
protein darah yang dapat memecah dan melarutkan gumpalan darah atau emboli.

dosis :15 mg bolus iv dilanjutkan 0,5 mg/kg selama 60 menit drip intravena. Dosis total
tidak lebih dari 100 mg.

Reteplase (r-PA) obat ini bekerja dengan cara mengaktifkan zat kimia yang membantu
menghancurkan gumpalan darah.

dosis : 10 unit bolus intravena, 30 menit kemudian 10 unit bolus intravena.

Tenecteplase (TNK-tPA) Enzim ini akan berikatan dengan fibrin, protein yang berfungsi
untuk “mengikat” dan menggumpalkan darah. Setelah terikat dengan fibrin, tenecteplase
akan mengurai fibrin sehingga gumpalan darah juga akan terurai dan larut dalam darah.

dosis : bolus iv tunggal sesuai dengan berat badan:

o 30 mg bila BB <60 kg
o 35 mg bila BB 60-70 kg
o 40 mg bila BB 70-80 kg
o 45 mg bila BB 80=90 kg
o 50 mg bila BB >90 kg

3. yang dimonitor dari obat heparin adalah nilai APTT atau PTT, antidotum heparin yaitu

protamine
4. a. Bawang putih disebutkan memiliki khasiat untuk kesehatan kardiovaskular.

Penggunaan bawang putih bersamaan dengan warfarin atau antikoagulan diasosiasikan

dengan penurunan agregasi platelet dan perpanjangan pendarahan. Terdapat kehawatiran

penggunaan herbal bawang putih dengan warfarin akan meningkatkan efek antikoagulasi

dari warfarin

b. Jahe memiliki efek antiinflamasi, antispasmodik dan aktivitas antiplatelet. Terdapat

satu kasus yang menyatakan bahwa terjadi kenaikan INR yang signifikan pada seorang

pasien wanita yang mengkonsumsi warfarin dengan akar jahe secara bersamaan

c. Ginseng (Panax ginseng) digunakan sebagai herbal untuk menjaga daya tahan tubuh.

Pada sebuah studi secara in vitro disebutkan bahwa beberapa komponen dari Panax

ginseng menginhibisi agregasi platelet dan formasi thromboxane

d. Soya dapat menyebabkan penurunan nilai INR pada pasien hypertriglyceridemia yang

sedang menjalankan terapi dengan warfarin dan mengkonsumsi protein kedelai dalam

bentuk susu kedelai. Meskipun tidak terdapat studi pada hewan maupun manusia sehat

kejadian adverse reaction berupa penurunan nilai INR

e. Warfarin dengan Simetidin -7 Blokade metabolisme enzim sitokrom, menyebabkan

bleeding.
5. warfarin merupakan antikoagulan dengan mekanisme kerja menginhibisi sintesis factor

prekusor dalam darah

6. Bila nyeri dada terus berlanjut dan eleasi segmen ST menetap. Komplikasi gagal jantung

atau aritmia banyak trerjadi sehingga harus dipertimbangkan recue PCI yaitu strategi

reperfusi PCI yang dilakukan pada pasien yang telah mendapat terapi fibrinolitik tapi

dicurigai tidak berhasil yaitu bila ditemukan kondisi-kondisi sebagai berikut

 Hemodinamik tidak stabil

 Gejala nyeri dada yang tidak membaik

 Gambaran EKG tidak dijumpai penurunan elevasi segmen ST > 50%

7. Parameter keberhasilan N-STEMI maupun STEMI dapat diberikan dengan terapi yang

tepat. berikut terapi untuk SKA dengan IHD, NSTEMi, maupun STEMI

8. Hindari asap rokok, debu, mengurangi makanan berlemak, istirahat cukup dan olah raga

teratur pemberian relaksasi nafas dalam, posisi nyaman, dan guide imagery disertai terapi

farmakologi sebagai tindakan kolaborasi.