STROKE ISCHEMIC-TRANSIENT

ISCHEMIC ATTACK
Oleh: Kelompok 5
1. Shinta (1904026210)
2. Sri Mei Rahayu Ningsih (1904026212)
3. Sri Sulistiani (1904026213)
4. Sumiyati (1904026215)
5. Tri Utami (1904026218)
6. Tya Palpera Utami(1904026219)
7. Virza Astami (1904026221)
8. Wahyu Ismalasari (1904026222)
9. Yunia Amalia (1904026231)
10. Zanwar Karuniawan (1904026231)
11. Mulya Sarah Donita (1904026231)
STROKE
 Stroke adalah penurunan fungsi sistem syaraf
utama secara tiba-tiba yang berlangsung selama
24 jam dan diperkirakan berasal dari pembuluh
darah.
 Serangan iskemia sementara atau Transient
ischemic attacks (TIAs) adalah penurunan fungsi
iskemia, sistem syaraf utama menurun selama
kurang dari 24 jam dan biasanya kurang dari 30
menit.
 Stroke

Stroke iskemik Stroke Hemoragik

Thrombus Emboli Pendarahan di otak

Suplai darah ke otak menjadi

terganggu

Penurunan Perfusi otak

Hipoksia Jaringan

Kematian sel-sel otak secara lokal

TUJUAN PENGOBATAN :
 mengurangi cedera neurologis yang sedang
berlangsung, menurunkan angka kematian, dan
kecacatan jangka panjang
 mencegah komplikasi imobilitas sekunder dan
disfungsi neurologis
 mencegah kekambuhan stroke.
REKOMENDASI PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK
 TERAPI FARMAKOLOGI STROKE
ISKEMIK
Diberikan dalam <4,5 jam setelah timbul gejala untuk mengurangi
kecacatan akibat stroke iskemik.
Kepatuhan pengobatan penting untuk mencapai hasil positif :
 Membentuk suatu tim penanganan stroke
Dilakukan secepat mungkin dalam 4,5 jam onset
Alteplase (t-PA,
Lakukan CT scan untuk melihat adanya pendarahan
tissue plasminogen
Melihat semua kriteria inklusi dan eksklusi
activator)
Berikan IV alteplase 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) diinfuskan selama 1
jam, dengan 10% diberikan sebagai bolus awal selama 1 menit.
Hindari terapi antikoagulan dan antiplatelet selama 24 jam
Pasien dipantau untuk melihat terjadinya peingkatan tekanan darah dan
pendarahan.
Aspirin 160-325mg/hari diberikan setalah 24-48 jam alteplase dapat mengurangi
resiko kematian dan kecacatan jangka panjang.
antiplatelet Gunakan antiplatelet pada stroke non-kardioembolik. Aspirin, clopidogrel,
dan extend-release dipyridamole plus aspirin merupakan agen lini
pertama. Kombinasi clopidogrel dan aspirin merupakan pilihan obat untuk
pasien infark miokard/ intrakranial stenosis, sedangkan untuk
TERAPI FARMAKOLOGI STROKE ISKEMIK LANJUTAN
Antikoagulan Antikoagulan oral direkomendasikan untuk fibrilasi atrium (atrium jantung
berdenyut tidak beraturan) dan emboli jantung. Warfarin sebagai first line
pengobatan, tapi antikoagulan lain seperti dabigatran dapat
direkomendasikan.
Pengobatan pada Pengobatan pada tekanan darah tinggi setelah terjadinya stroke iskemik
tekanan darah yaitu dengan menurunkan faktor penyebab. Pedoman pengobatan
tinggi merekomendasikan penurunan tekanan darah pada pasien stroke atau
Transient Ischaemik Attack (TIA) yang dilakukan setelah masa akut (7 hari
pertama).
Statin Pengobatan pasien stroke iskemik dengan intensitas pengobatan dengan
statin yang tinggi untuk menurunkan sebanyak 50% LDL sebagai pencegahan
sekunder pada stroke.
Low molecilar heparin subkutan dosis rendah (5000 unit 3 kali/hari) direkomendasikan
weight heparin untuk mencegah trombosis pada pasien dengan penurunan mobilisasi di
(heparin BM rumah sakit dan harus digunakan pada semua jenis stroke (terutama pada
rendah) atau stroke minor)
heparin
 STROKE HEMORAGIK
Tidak ada standar terapi strategis untuk pengobatan pendarahan
intraserebral. Ikuti pedoman pengobatan untuk tekanan darah tinggi,
peningkatan tekanan intrakranial, dan pengobatan penyakit komplikasi
lainnya pada pasien.

Tidak ada standar terapi strategis untuk pengobatan pendarahan

intraserebral. Ikuti pedoman pengobatan untuk tekanan darah tinggi,
peningkatan tekanan intrakranial, dan pengobatan penyakit komplikasi
lainnya pada pasien.

Golongan CCB yaitu nimodipine 60 mg tiap 4 jam selama 21 hari, digunakan

bersamaan dengan pemeliharaan volume intravaskular dengan agen pressor
(epinefrin, norepinefrin, dan vasopresin), direkomendasikan untuk
menurunkan kejadian dan keparahan kelainan fungsi otak sebagai hasil
dari delayed iskemik.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
• Stroke iskemik akut :
 bedah dekompresi atau pembedahan untuk mengurangi tekanan intrakranial
kadang diperlukan
 Rehabilitasi awal dapat dilakukan untuk mengurangi kecacatan jangka panjang
 Pencegahan sekunder : endarterektomi karotis (prosedur menghilangkan plak
dari arteri karotis di leher) dan stenting (pemasangan tabung ke dalam arteri)
mungkin efektif dalam mengurangi kejadian stroke dan kekambuhan.

• Stroke hemoragik
 Pembedahan diperlukan untuk memotong atau mengurangi kelainan pembuluh
darah, sehingga mengurangi kematian akibat pendarahan. Jika terjadi
intraserebral hemoragik primer (pendarahan langsung pada bagian atau
substansi otak), maka pembedahan sangat dianjurkan. Penyisipan External
Ventricular Drain (EVD) yang berfungsi untuk menarik cairan pada ventrikel
otal sehingga dapat mengurangi tekanan.
 EVALUASI HASIL PENGOBATAN
 Pemantauan pasien stroke akut secara intens untuk melihat adanya
peningkatan keparahan pada otak (perpanjangan/kekambuhan), komplikasi
(tromboemboli, infeksi), dan efek samping pengobatan yang merugikan.

 penyebab utama deteriorasi (penurunan) secara klinis meliputi:

 Perluasan lesi di otak
 Perkembangan edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial
 Darurat hipertensi
 Infeksi (contoh: pada saluran kencing dan saluran nafas)
 Tromboemboli vena
 Abnormalitas elektrolit dan gangguan ritme
 Stroke kambuhan
PEMANTAUAN TERAPI STROKE AKUT
PASIEN DI RUMAH SAKIT
KASUS 1
Shinta
Sri Sulistiani
Tya Palpera Utami
KASUS STROKE 1
Hasil Pemeriksaan Tanda Vital sebagai berikut:

April 2019
Data Klinis
22 23
Nadi/menit 89x 87x
Suhu (derajat celcius) 36,5 36
Takanan darah (mmHg) 180/100 170/84
Nafas/menit 22x 23x
Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
sebagai berikut:
Obat yang diberikan sebagai berikut:

 Lakukan pengumpulan data dan pencatatan informasi penunjang dalam lembar CPPT pada
tanggal 22 dan 23 April 2019
 Lakukan penyelesaian masalah dan berikan rekomendasi
 SOAP Tanggal 22-23 April 2019

S (SUBJECT) O (OBJECT)
Hasil Lab Nilai Normal Keterangan
Lemah anggota Tanggal 22/4/19
gerak bagian TD : 180/100 mmHg 120/80 mmHg Diatas normal (Hipertensi)
kanan, sakit Respirasi : 22 12-20 x/menit Diatas normal
kepala,
Penglihatan Tanggal 23/4/19
buram dan TD : 170/84 mmHg 120/80 mmHg Diatas normal (Hipertensi)
menghitam, Respirasi : 23 12-20 x/menit Diatas normal
bicara pelo Asam urat= 6,45 mg/dL 2,6-6 mg/dL Diatas normal
Eritrosit = 5,45 x 10^6 4,5-5,0 x 10^6 Diatas normal
Kolestrol total=282 mg/dL <200 mg/dL Diatas normal
LDL= 203 mg/dL <200 mg/dL Diatas normal
 SOAP Tanggal 22-23 April 2019
A (ASSESMENT) P (PLANNING)
Amlodipin 5 mg: • Monitoring penggunaan simvastatin
Tepat obat  bersamaan dengan candesartan (ARB) merupakan pilihan jika pasien menujukkan efek miopati,
obat hipertensi stage 2 (JNC 8, Perdossi 2011, Juwita dkk., 2018. sebaiknya lakukan penggantian
Jurnal farmasi klinik: 104 simvastatin 20 mg dengan
Tepat indikasiAmloddipin diketahui dapat memberikan efek atorvastatin dosis 10 mg (Dipiro et
perlindungan yang baik bagi pasien strok yaitu menghambat influx al., 2015; AHFS, 2011)
kalsium sehingga terjadi relaksasi pada otot dan agen terapetik yang • Monitoring tekanan darah, jika
efektif dalam penurunan tekanan darah sistol dan diastol dibandingkan tekanan darah tetap tinggi naikkan
antihipertensi lain pada pasien strok (Jeffer et al. 2015: Am J Ther; dosis amlodipin (JNC 8)
JNC 8)
tetap dosis 2,5-5 mg/hari (AHFS 2011)
Interaksi =
• Amlodipin >< simvastatin : Mayor Amlodipin dan simvastatin
meningkatan kadar simvastatin dalam darah--miopati.
• Amlodipin >< aspirin : Moderate  Amlodipin dan Aspirin melemahkan
efek antihipertensi (drugs.com)
Candesartan 8 mg (Tepat obat + tetap dosis) • Monitoring tekanan darah
Tepat obat ARB pilihan terapi untuk hipertensi stage 2 • Monitoring fungsi ginjal dan kadar
Tepat indikasisebagai antihipertensi (Dipiro et al., 2015; DIH ed 17) kreatinin
Tepat dosis4-32 mg/hari (DIH ed 17)
 SOAP Tanggal 22-23 April 2019
A (Assesment) P (Planning)
Miniaspi (Aspirin) 80 mg • Beri jeda waktu antara pemberian
Tepat obat  pilihan terapi untuk pencegahan sekunder dalam aspirin dengan amlodipine (aspirin
stroke iskemik diberikan malam hari dan
Tepat indikasi  Sebagai antiplatelet (Dipiro et al., 2015), sebagai candesartan pagi hari)
pencegahan sekunder agar tidak terjadi trombosis pasca stroke. • Beri jeda waktu antara pemberian
Tepat dosis  75-325 mg (DIH ed 17) aspirin dengan candesartan (aspirin
Interaksi = diberikan malam hari dan
• Amlodipin >< aspirin: Moderate  Amlodipin dan Aspirin candesartan pagi hari)
melemahkan efek antihipertensi • Monitoring pendarahan setiap hari
• Aspirin >< candesartan : Moderate  Aspirin dan candesartan pada penggunaan aspirin
melemahkan efek antihipertensi dan penurunan fungsi ginjal
Ranitidin 150 mg (2x sehari) • Lanjutkan
Tepat obat  pilihan terapi pencegahan peradangan lambung pada pasien
lansia dengan penggunaan NSAID
Tepat indikasiTepat untuk mencegah peradangan lambung karena
penggunaan aspirin (DIH ed 17).
Tepat indikasi 150 mg 2 x sehari (DIH ed 17)
Interaksi : tidak ada
 SOAP Tanggal 22-23 April 2019
A (Assesment) P (Planning)
Asam folat 1 mg (2x sehari) • Evaluasi pemberian dosis asam
• Tepat obat folat
a. Tidak tepat obat  tidak tepat untuk pasien stroke (Dipiro et • Lakukan penurunan dosis asam
al., 2015) folat 400 mcg/hari (DIH ed 17)
b. Tepat obat  asam folat dapat menurunkan kadar homosistein
dalam darah sehingga mencegah terjadinya arterosklerosis yang
menyebabkan stroke (Novita dkk 2019)
• Tepat indikasi  mengurangi kadar homosistein / asam amino
dalam darah
• Tepat dosis  400 mcg/hari (DIH ed 17)
• Interaksi: tidak ada
Inj Citicolin 500 mg (2x Sehari) • Terapi dilanjutkan
• Tepat obat
a. Tidak tepat obat  bukan pilihan terapi pengobatan pada stroke
iskemik (Dipiro et al., 2015)
b. Tepat obat  karena pada kejadian stroke terjadi trauma pada infark
serebral (Mukmim dkk 2017)
• Tepat indiaski Neuroprotektan untuk memperbaiki membran sel di
otak (neurorepair) dan mencegah kerusakan otak (neuroproteksi)
(Ismail dkk., 2017. Jurnal farmasi FIK UINAM, Taufiqurrohman dan
Sari, 2014, J medula UNILA)
 SOAP Tanggal 22-23 April 2019

A (Assesment) P (Planning)
Simvastatin 20 mg • Monitoring penggunaan simvastatin jika
Tepat obat pilihan pertama untuk pengobatan hiperlipidemia dan pasien menujukkan efek miopati,
pencegahan sekunder pasien stroke iskemia sebaiknya lakukan penggantian simvastatin
Tepat indikasiSebagai antihiperlipidemia (DIH ed 17) 20 mg dengan atorvastatin dosis 10 mg
Tepat dosis  20 mg (DIH ed 17) (Dipiro et al., 2015; AHFS, 2011)
Interaksi = amlodipin >< simvastatin: Mayor Amlodipin dan simvastatin
meningkatan kadar simvastatin dalam darah. miopati (drugs.com)
• Ada indikasi tapi tidak diobati (Asam urat= 6,45 mg/dL) • Penambahan obat antihiperurisemia
(allopurinol) untuk keluhan asam
urat

Apt. Tri Utami

 KESIMPULAN KASUS 1
• Simvastatin dapat diganti dengan atorvastatin dosis 10 mg atau 20
mg sekali sehari (Dipiro et al., 2015; AHFS, 2011)
• Monitoring fungsi ginjal dan kadar kreatinin pada pemberian aspirin
dan candesartan
• Beri jeda waktu antara pemberian aspirin dengan amlodipine
(aspirin diberikan malam hari dan candesartan pagi hari)
• Beri jeda waktu antara pemberian aspirin dengan candesartan
(aspirin diberikan malam hari dan candesartan pagi hari)
• Evaluasi pemberian dosis asam folat

• Lakukan penurunan dosis asam folat 400 mcg/hari (DIH ed 17)

• Penggunaan ranitidin dan inj citicolin dilanjutkan

• Penambahan obat antihiperurisemia untuk keluhan asam urat

KASUS 2
Tri Utami
Yunia Amalia
 Hasil pemeriksaan tanda vital pasien adalah
sebagai berikut:
KASUS 2  KU : Penurunan kesadaran, CM
 TD : 204/153
Seorang Pasien Bernama Tn. J Berusia 47
 Nadi : 85x/menit
Tahun (Bb 69) Masuk Ke Unit Gawat Darurat
Dikarenakan Merasa Paralisis (Kelumpuhan)  Respirasi : 16
Pada Bagian Tubuh Sebelah Kanan. Menurut  Suhu : 38.5oC
Keluarga Pasien, 1,5 Jam Sebelum Dibawa  SaO2 : 90%
Ke Rumah Sakit Pasien Terjatuh. Hasil Dari
Anamnesa Terhadap Pasien Juga Diketahui Hasil pemeriksaan laboratorium pasien
Bahwa Pasien Merupakan Perokok Aktif Yang adalah sebagai berikut:
Dapat Menghabiskan Sampai 1 Bungkus Per- – Hematologi
hari. Selain Itu, Pasien Juga Suka • Hemoglobin :14.5
Mengkonsumsi Kopi Dan Dapat Menghabiskan
• Hematokrit : 42
4 Gelas Kopi Per Harinya. Riwayat Penyakit
Pasien Juga Diketahui Memiliki Hipertensi. • Leukosit : 8200
Pasien Mengklaim Bahwa Tidak Pernah Punya • Trombosit : 195.000
Alergi Terhadap Obat Apapun. Dokter • GDS : 98 mg/dL
Mendiagnosis Ischemic Stroke
Obat yang digunakan adalah:
 Amlodipine 1x 10mg
 Captopril 3x 25 mg
Hasil Scoring NIHSS adalah 18  Citicholine inj 3x 500 mg
 Alteplase 60 mg i.v
 S-O-A-P
S (SUBJECT) O (OBJECT)
Hasil Lab Nilai Normal Keterangan
kelemahan pada TD : 204/153 mmHg 120/80 mmHg Diatas normal (Hipertensi)
bagian tubuh Nadi : 85x/menit 60-100 x/menit Normal
sebelah kanan Respirasi : 16 12-20 x/menit Normal
Suhu : 38.5oC 36,6-37,2oC Diatas normal (demam)
SaO2 : 90% 95-99% Dibawah normal (kekurangan O2)
Hemoglobin :14.5 13.0 - 18.0 g/dL Normal
Hematokrit : 42 40-48% Normal
Leukosit : 8200 5000-10.000 Normal
Trombosit : 195.000 150.000-400.000 Normal
GDS : 98 mg/dL <200 mg/dL Normal
 S-O-A-P

A (ASSESMENT) P (PLANT)
Amlodipine 1x 10mg, Lanjutkan terapi
Tepat indikasi untuk mengatasi hipertensi pasien (204/153)
Tepat obat bersamaan dengan captopril (ACEI) merupakan
pilihan obat hipertensi stage 2
Tepat dosis & tepat regimen 5 mg once daily; maximum dose:
10 mg once daily. Usual dosage range (JNC 7): 2.5-10 mg once
daily. (DIH ed. 7)

Captopril 3x 25 mg Lanjutkan terapi dengan

Tepat indikasi untuk mengatasi hipertensi pasien (204/153) memonitoring/memantau apabila terjadi
Tepat obat bersamaan dengan amlodipin (CCB) merupakan reaksi merugikan pada pasien akibat
pilihan obat hipertensi stage 2 pemakaian bersama
Tepat dosis & tepat regimen 12,5-150 mg 2-3X sehari Captopril dg Alteplase
(Dipiro 2015)
interaksi obat  Captopril x Alteplase
Moderate: meningkatan angioedema (pembengkakan) dan reaksi
anafilaksis (reaksi alergi)
 S-O-A-P
A (ASSESMENT) P (PLAN)
Alteplase 60 mg i.v • Monitoring TD
Tepat obat merupakan pilihan obat untuk stroke akut • Gunakan Alteplase setelah TD pasien
(Dipiro, 2015) diturunkan sampai <185/110 mmHg dengan
Tepat indikasi sebagai fibrinolitik untuk penanganan obat antihipertensi
akut yang bekerja cepat • Pertimbangkan penggunaan labetolol 10-20
Tepat dosis 0,9 mg x 69 kg = 62,1 mg < 90mg mg IV 1-2menit (dapat di ulangi atau di
(DIH,17th Edition) dobel setiap 10 menit) jika diberikan
Tidak tepat pasien  TD pasien 204/153 mmHg (jika labetalol dan TD diastol masih diatas 140
diberikan pada pasien dengan TD >185/110 mengurangi mmHg pertimbangkan nitropusside 0,25-
keamanan pasien) 0,3 mcg/kg/menit
Alteplase dapat digunakan pada pasien ketika TD pasien • Jika TD pasien tidak mencapai <185/110
diturunkan hingga <185/110 mmHg (Dipiro, 2015 ; ASA, mmHg dalam waktu <4,5 jam setelah gejala
2013) muncul, Alteplase tidak dgunakan. Berikan
Aspirin 160-325mg/hari untuk mengurangi
resiko kematian dan kecacatan jangka
panjang.
Citicholine inj 3x 500 mg Lanjutkan terapi
Tepat obat karena pada kejadian stroke terjadi trauma
pada infark serebral
Tepat dosis pengugunaan citikolin adalah 500 mg- 2000
g/ hari
S-O-A-P
A (ASSESMENT) P (PLAN)
Ada indikasi tanpa di berikan terapi/obat, Pemberian obat untuk mengatasi demam pasien
pasien mengalami demam (38.5oC) Rekomendasi : paracetamol

Nilai SaO2 pasien 90% • Berikan oksigen pada pasien dengan SaO2 <95% untuk
mempertahankan kadar oksigen normal (EAN, 2018).
• Monitorng kadar oksigen

Apt. Tri Utami

Rekomendasikan kepada pasien/keluarga pasien agar pasien berhenti

Non Farmakologi
merokok dan menkonsumsi kopi (kafein)

Interaksi obat
Obat Interaksi
Captopril x Alteplase Moderate: meningkatan angioedema (pembengkakan) dan reaksi anafilaktoid
(reaksi alergi)
Manajemen: pemantauan apabila terjadi reaksi merugikan pada pasien
 KESIMPULAN
• Pasien di berikan obat antihipertensi untuk menurunkan
tekanan darah sampai <185/110 sebelum dberikan alteplase.
• Pertimbangkan penggunaan labetolol 10-20 mg IV 1-2menit
(dapat di ulangi atau di dobel setiap 10 menit)
• jika diberikan labetalol dan TD diastol masih diatas 140 mmHg
pertimbangkan nitropusside 0,25-0,3 mcg/kg/menit
• Apabila tdk turun dlm waktu <4,5 maka alteplase d ganti
aspirin
• Penambahan pct untuk demam
• Berikan terapi oksigen, monitoring kadar oksigen
• Sarankan agar pasien berhenti merokok dan menkonsumsi kopi
(kafein)
KASUS 3
Sumiyati
Mulya Sarah Donita
Virza Astami
 Seorang wanita usia 66 tahun (BB 68 kg, tinggi 160 cm) 5 jam sebelumnya
terjatuh dan dibawa ke UGD, mengalami wajah asimetris, lidah pelo dan
Kasus 3 kelemahan otot gerak sebelah kiri. Hasil pemeriksaan TD 162/90 mmHg, CT
Scan: adanya infrak serebral dibangsal ganglia kanan, tidak ada pendarahan,
sehingga pasien di diagnose menderita Stroke iskemik

Hasil pemeriksaan LAB

No Jenis Hasil pemeriksaan Nilai rujukan pasien diberikan resep obat:
pemeriksaan
R/ Nicholin 250 mg/ 6 jam
1 TD 162/90 mmHg 120/80 mmHg
Lovenox 0,4 UI/ 12 jam
2 Kalium 4,5 mEq/L 3.5 - 5.1 mEq/L Plavix 75 mg/ hari
3 Natrium 139 mEq/L 136 - 145 mEq/L Aspilet 80 mg/ hari
Lisinopril 10 mg/hari
4 GDS 180 mg/dL <200 mg/dL Mannitol 100 cc/ hari
5 Hb 16,3 g/dL 13.0 - 17.0 g/dL
6 CT scan infrak serebral dibangsal ganglia
Riwayat penyakit: kanan
• infark miokard akut anterior
• hipertensi emergensi
 S-O-A-P

S (SUBJECT) O (OBJECT)
Hasil Lab Nilai Normal Keterangan
5 jam sebelumnya TD : 162/90 mmHg 120/80 mmHg Diatas normal (Hipertensi)
terjatuh dan dibawa Kalium : 4,5 mEq/L 3.5 - 5.1 mEq/L Normal
ke UGD mengalami Natrium : 139 mEq/L 136 - 145 mEq/L Normal
wajah asimetris, GDS : 180 mg/dL <200 mg/dL Normal
lidah pelo dan Normal
Hb : 16,3 g/dL 13.0 - 17.0 g/dL
kelemahan otot CT Scan infrak
gerak sebelah kiri serebral dibangsal
ganglia kanan
 S-O-A-P
ASSESMENT PLAN
1. Nicolin (Citicoline) 250 mg/ 6 jam Dilanjutkan
• Tepat obat, karena pada kejadian stroke terjadi trauma pada infark
serebral (dapat memperbaiki saraf otak yang rusak akibat stroke)
• Tepat dosis, pengugunaan citikolin adalah 500 mg- 2000 mg/ hari
• Tepat regimen
(Suyatna. FD. 2010. Farmakologi Klinik Citicoline. Fakultas Kedokteran UI.
Jakarta)
2. Lovenox (Enoxaparin) 4000 UI/ 12 jam • Evaluasi penggunaan
• Tidak tepat obat, levenox digunakan untuk pasien stroke iskemik lovenox
dengan kondisi fibrasi arteri atau embolisme cardiac
• Tidak tepat dosis, 1 mg/kg every 12 hours (BB 68 kg x 1 mg = 68
mg = 6800 UI/ 12 jam (DIH Edisi 17)
• Penggunaan lovenox memiliki interaksi MAYOR dengan clopidogrel yang
dapat menyebabkan kelumpuhan jangka panjang/permanen (Drugs.com)
• Penggunaan Lovenox (Enoxaparin) dan aspilet bersamaan dapat
meningkatkan resiko pendarahan seperti gusi berdarah dan mimisan
(Drugs.com)
 S-O-A-P
ASSESMENT PLAN
3. Plavix (Clopidogrel) 75 mg/ hari • Beri jeda pemberian
• Tepat obat karena untuk mengindari serangan stroke kembali dan clopidogrel dengan aspilet
merupakan pilihan terapi dg kondisi infark miokard (aspirin pada malam hari dan
• Tepat dosis dan regimen, 75 mg/hari (AHFS 2011) clopidogrel pada pagi hari)
• Penggunaan aspilet bersamaan dengan Clopidogrel meningkatkan • Monitoring pendarahan
resiko pendarahan pada GI (Drugs.com) • Monitoring INR secara ketat

4. Aspilet (Aspirin 80mg/hari) • Monitoring TD dan INR

• Tepat obat, apilet kombinasi dengan cpg untuk stroke iskemik secara ketat
riwayaat infark miokard (Dipiro 2015) • Evaluasi efek samping,
• Tepat dosis dan regimen, dosis pemakaian dalam sehari 50-325 mg/ tambahkan obat untuk
hari (Dipiro 2015) profilaksi pendarah GI 
• Penggunaan aspirin bersamaan dengan Clopidogrel meningkatkan Ranitidine 150 mg 2x sehari
resiko pendarahan pada GI (Drugs.com)
• Penggunaan aspirin bersamaan dengan lisinopril dapat melemahkan
efek vasodilator dan efek hipotensif dari penghambatan ACE 
menurunkan kerja ACEI
 S-O-A-P
ASSESMENT PLAN
5. Lisinopril (10 mg/hari) • Evaluasi penggunaan lisinopril 
• Tepat obat, karena merupakan first line untuk hipertensi pasien memiliki riwayat infark
• Tepat dosis dan regimen, 2,5-20 mg/hari, max 40 miokard sehingga dapat
mg/hari (DIH Edisi 17) dikombinasikan penggunaan lisinopril
• Interaksi dengan mannitol (lihat di mannitol) dengan obat golongan beta blocker
 bisoprolol 2.5 mg/hari (Dipiro
2015)
• Pemakaian lisinopril pada pagi hari
6. Mannitol 100 cc/ hari • Evaluasi penggunaan manitol
• Tidak tepat,
Mannitol biasa digunakan pada kasus stroke hemmoragik
untuk penggunaan mannitol dapat mengurangi edema otak
dan tekanan intrakranial pada otak  meningkatkan pasokan
Apt. Tri Utami
oksigen pada otak (American Stroke Assosiation 2014,
Dipiro 2015, patofisiologi & penatalaksanaan edema serebri
(Husna & Dahlar 2017), Stroke: gejala dan penatalaksanaan
(Setyopranoto 2011))
• Tepat untuk volume pemberian mannitol 100 cc/ hari
(AHFS 2011)
• Penggunaan mannitol bersamaan dengan golongan ACEI
 INTERAKSI OBAT (Drugs.com)
Level
Nama obat Keterangan
Signifikansi
Aspilet >< Mayor • Pasien yang menerima terapi heparinoid bersamaan dengan obat NSAID
Lovenox dapat mengembangkan hematoma epidural dan spinal yang dpat
(Enoxaparin) menyebabkan kelumpuhan jangka panjang atau permanen.
• Aspilet meningkatkan kerja heparin sehingga meningkatkan resiko
ternyadinya pendarahan. Sehingga perlu dilakukan monitoring gejala
pendarahan seperti gusi berdarah, mimisan dan perlu dilakukan
monitoring nilai INR pasien 3 kali dalam sehari.
Lovenox Mayor Dapat mempotesiansi risiko komplikasi pendarahan dan dapat
(Enoxaparin) >< mengembangkan hematoma epidural dan spinal yang menyebabkan
Plavix kelumpuhan jangka panjang atau permanen. Monitoring penilaian resiko dan
(Clopidogrel) menfaat secara menyeluruh jika administrasi perlu dilakukan.
Aspilet >< Moderate Penggunaan aspirin bersamaan dengan Clopidogrel meningkatkan resiko
Plavix pendarahan pada GI sehingga perlu dilakukan monitoring gejala ulcer
(Clopidogrel)
Aspilet >< Moderate Penggunaan aspirin bersamaan dengan lisinopril dapat melemahkan efek
Lisinopril vasodilator dan efek hipotensif dari penghambatan ACE. perlu dilakukan
monitoring TD dan INR
Mannitol >< Moderate Penggunaan mannitol bersamaan dengan golongan ACEI dapat membuat
Lisinopril hipotensi dan hipovolemia. Mengurangi ekskresi natrium urin  hipotensi
KESIMPULAN KASUS 3
• Nicolin (Citicoline) tepat obat, dilanjutkan
• Evaluasi dosis dan penggunaan Lovenox (Enoxaparin)
• Beri jeda pemberian clopidogrel dengan aspilet
(aspirin pada malam hari dan clopidogrel pada pagi
hari)
• Evaluasi efek samping aspilet, tambahkan obat untuk
profilaksi pendarah GI  Ranitidine 150 mg 2x
sehari
• Evaluasi penggunaan lisinopril  pasien memiliki
riwayat infark miokard sehingga dapat
dikombinasikan penggunaan lisinopril dengan obat
golongan beta blocker  bisoprolol 2.5 mg/hari
• Monitoring TD, INR, diuresis, dan elektrolit
• Evaluasi penggunaan manitol
KASUS 4
Sri Mey Rahayu
Wahyu Ismalasari
Zanwar Karuniawan
 KASUS 4 Seorang pasien Laki-laki berusia
No Data Pasien Keterangan 46 tahun datang ke rumah sakit
1 Nama Pasien Tn. A dengan keluhan kelemahan
2 No RM 9XXXX6 anggota gerak sebelah kanan,
3 Tanggal Lahir 13 – 10 – 1973 batuk. Pasien diketahui memiliki
4 Berat Badan  90 kg
riwayat penyakit terdahulu
yaitu Asam Urat, Hipertensi,
5 Tinggi Badan  164 cm
DM, Stroke 2 kali tahun 2016.
6 Jenis Kelamin Laki-laki
9 Tanggal Terakhir Pantau  18 Maret 2019 
10 DPJP dr. Agus Waluyo, SpAn
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan,
11 Anamnesa 
batuk
Riwayat Penyakit Asam Urat, Hipertensi, DM, Stroke 2 kali
12
terdahulu  tahun 2016
13 Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi dan DM
14 Riwayat Alergi Tidak ada
15 Riwayat Pengobatan Mengkonsumsi Amlodipin
Stroke NonHemorragic, Acute Lung Edema,
 PEMERIKSAAN FISIK
Jenis
Parameter Keluhan Nilai Rujukan Hasil lab
Pemeriksaan
Pasien mengeluhkan Hemoglobin 13,0 – 18,0 g/dL 16,4
Keluhan mual, mutah, batuk
Hematokrit 40 – 52 % 52
pasien berdahak dan dahak
sulit keluar Eritrosit 4,3 – 6,0 juta/µL 56
Leukosit 4,800 – 10,800/ µL 10200
Nyeri -
Trombosit 150,000 – 400,000 / µL 450000*
TD 137 / 98
Basofil 0–1% 0
Nadi 90
Eusinofil 1–3% 1
Suhu 36,5
Neutrofil 50 – 70 % 69
RR 21
Limfosit 20 – 40 % 17
Monosit 2–8% 8
MCV 80 – 96 fL 92
MCH 27 – 32 pg 29
MCHC 32 – 36 g/dL 32
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RDW 11,5 – 14, 5 % 13,5
DATA PENGOBATAN PASIEN
No Nama Obat Rute Waktu pemberian
3 Citicholin 500 mg IV 12:00 , 24:00
4 Tramadol 100 mg IV 12:00 , 20:00 , 04:00
5 Omeprazole 40 mg IV 18:00
6 Candesartan 32 mg Oral 20:00
7 Amlodipine 10 mg Oral 06:00
8 HCT 25 mg Oral 05:00
9 Simvastatin 20 mg Oral 22:00
10 Clopidogrel 75 mg Oral 18:00
11 Sucralfate syr Oral STOP
13 Clonidine 0,15 mg Oral 12:00, 20:00, 04:00
14 HCT 25 mg Oral 05:00
15 Simvastatin 20 mg Oral 22:00
S-O-A-P

S (SUBJEKTIF) O (OBJEKTIF)
Kelemahan anggota gerak TD : 137/98
sebelah kanan Nadi = 90
Pasien mengeluhkan mual, Suhu = 36,5
mutah, batuk berdahak dan RR = 21
dahak sulit keluar Trombosit = 450.000 µL
 S-O-A-P
A (ASSESMENT) P (PLAN)
Citicholin 500 mg  • lanjutkan
• Tepat obat  suplemen u/ otak
• Tepat dosis 100 mg sampai 500 mg, 1 – 2 kali sehari (Brosur
citicholin)
• Masuk kedalam kategori vitamin dan suplemen
Tramadol 100 mg 3x sehari • Tidak ada keluhan nyeri  evaluasi
• Tidak tepat obat  pasin tdk mengeluh nyeri pemberian tramadol
• Tepat dosis  50 - 100 mg per oral setiap 4 hingga 6 jam sesuai
kebutuhan (DIH 17th )
Omeprazole 40 mg  • PPI direkomendasikan jika
• Tidak tepat obat  terlalu banyak interaksi mayor mendapatkan antiplatelet ganda
• tepat dosis  40 mg / hari • Rekomendasi  gol. H2 bloker
• Tidak tepat regimen  penggunaan dalam resep 2x sehari • Melapor kepada dokter jika pasien
• Interaksi dengan clopidogrel mengurangi efek kardioprotektif mengalami keluhan
clopidogrel.
• Omeprazol >< simvastatin  interkasi moderate, maningkatkan kadar
simvastatin dalam darah tinggi, resiko rabdomiolisis
 A (ASSESMENT) P (PLAN)
Candesartan 32 mg • Lanjutkan terapi
• Tepat obat, pilihan terapi untuk hipertensi dg stroke, penggunaan
gol ARB memperlihatkan pengurangan resiko stroke berulang
(dipiro 2015, JNC 8)
• Tepat dosis  4 – 32 mg (DIH 17th)
• Tepat regimen
Amlodipine 10 mg/hari • Dosis simvastatin tidak boleh
• Melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah melebihi 20 mg setiap hari bila
• Tepat dosis  max 10 mg/hari (DIH 17th ) digunakan dalam kombinasi dengan
• Tepat regimen amlodipine.
• Interaksi obat : • Monitoring penggunaan amlodipin
Amlodipin >< simvastatin  meningkatkan kadar simvastatin 
toksisitas muskuloskeletal

HCT 25 mg • Pemantauan kadar magnesium

• Tepat obat  direkomendasikan u/ stroke iskemik (dipiro 2015)
• hipertensi ringan sampai sedang
• Selain itu untuk terapi udem pada paru (lung acute edema)
• Tepat dosis  12,5 – 25 mg / hari
(DIH 17th )
• Tepat regimen
 A (ASSESMENT) P (PLAN)
Simvastatin 20 mg • Dosis simvastatin tidak boleh
• Tepat obat  (dipiro 2015) golongan statin direkomendasikan u/ melebihi 20 mg setiap hari bila
kasus stroke. digunakan dalam kombinasi dengan
• Tepat dosis  20 mg / hari (DIH 17th) amlodipine.
• Tepat regimen • Monitoring penggunaan simvastatin

• Interaksi obat :
Amlodipin >< simvastatin  meningkatkan kadar simvastatin 
toksisitas muskuloskeletal
Clopidogrel 75 mg • lanjutkan
• Tepat obat, terapi untuk pasien stroke non emoragik, merupakan
pencegahan sekunder stroke non hemoragik dg non kardiak emboli
berulang  (dipiro 2015)
• Tepat dosis  75 mg / hari (DIH 17th )
• Tepat regimen
 A (ASSESMENT) P (PLAN)

Clonidine 0,15 mg • Evaluasi penggunaan clonidin dan tramadol

• Tidak tepat obat  Bukan pilihan terapi, karena
digunakan jika setelah penggunaan antihipertensi lain
tidak menunjukkan penurunan TD.
• Tepat dosis  0,1 mg 2x sehari (max. 2,4 mg/hari) (DIH
17th )
• Tdak tepat regimen  diberikan 3x sehari
• Interaksi obat :
Clonidin >< tramadol  efek sistem saraf pusat atau
pernapasan

Tambahan Lakukan pengecekan kadar gula darah, karena

pasien memiliki riwayat DM, Apabila kadar
gula tinggi berikan antidiabetes

Lakukan pengecekan asam urat pasien, Karena

pasien memiliki riwayat hiperurisemia, apabila
kadar asam urat tinggi berikan allupurinol

Apt. Tri Utami

 KESIMPULAN KASUS 4
 Mekanjutkan penggunaan citicholin
 Evaluasi penggunaan tramadol karena psien tidak
mengeluhkan nyeri
 Dosis simvastatin tidak boleh lebih dari 20 mg
karena penggunaan bersama amlodipin
 Pemantaun kadar magnesium pasien karena
penggunaan HCT
 Evaluasi penggunaan clonidine dan tramadol