STROKE

Penatalaksanaan stroke dilakukan berdasarkan jenis stroke, waktu masuk layanan

kesehatan dan onset dari stroke . Penatalaksanaan stroke biasanya dimulai dengan
penanganan akut dalam kondisi emergensi dan dilanjutkan dengan rehabilitasi pasien jangka
panjang. Stroke memiliki jendela terapi tiga sampai enam jam.
Beberapa hal yang harus dilakukan pada kegawatdaruratan stroke adalah sebagai
berikut:
1. Lakukan intubasi bila pasien tidak sadar (Glasgow Coma Scale <8). Pastikan jalan
napas pasien aman jika intubasi tidak dapat dilakukan

2. Jika pasien mengalami hipoksia (saturasi oksigen di bawah 94%), berikan oksigen.
Mulai dari pemberian 2 liter per menit menggunakan nasal kanul dan tingkatkan
hingga 4 liter per menit sesuai kondisi pasien

3. Elevasi kepala 30o tetapi penelitian terbaru mempertanyakan posisi kepala mana yang

lebih baik, apakah elevasi kepala atau tidak

4. Intubasi bila stupor atau koma atau terjadi gagal nafas[29,30]

STROKE ISKEMIK  A. Karotis atau A. vertebrobasiler

Tatalaksana pada strok dapat dibagi menjadi 3 bagian :
A. Manajemen pada fase akut untuk memperbaiki sirkulasi dan menghentikan proses
patologis
B. Terapi fisik dan rehabilitasi
C. Control untuk mencegah stroke lanjutan dan progress penyakit vascular lain
Terapi stroke iskemik bertujuan untuk mempertahankan jaringan pada ischemic
penumbra. Terapi yang dapat diberikan mencakup pemberian recombinant tissue-type
plasminogen activator (rtPA), aspirin, dan terapi suportif.
*Antihipertensi tidak lagi disarankan karena justru menyebabkan keluaran yang
buruk.
rtPA secara intravena
Pemberian rtPA (recombinant tissue-type plasminogen activator) merupakan pilihan gold
standard yang biasa dilakukan sebagai upaya revaskularisasi sebagai agen trombolisis,
memperbaiki aliran darah ke otak. rTPA mengkonversi plasminogen menjadi plasmin.
Pemberian rTPA harus segera dilakukan dalam 3 jam sejak onset terjadinya stroke dan
kemungkinan stroke hemoragik telah disingkirkan. rTPA dapat menimbulkan efek samping
edema angioneurotic pada pasien yang mengonsumsi ACE inhibitor untuk treatment
hipertensi.
Berdasarkan buku adams & Victor’s Priciples of Neurology :
Kriteria penggunaan rTPA IV:
- Diagnosis stroke iskemik yang menyebabkan deficit neurologis
- Onset gejala < 3 jam sebelum dimulai treatment
- Usia >= 18 tahun

Kontraindikasi :
- Trauma kepala
- Riwayat perdarahan intracranial
- Gejala menunjukkan perdarahan subarahnoid
- Perdarahan internal internal
- Kadar gula darah <50 mg/dL
- Perdarahan intrakranial akut
- Riwayat perdarahan intracranial
- Hipertensi tidak terkontrol
- Trauma kepala serius atau stroke dalam 3 bulan terakhir
- Trombositopenia dan koagulopati
- Menggunakan low-molecular-weight heparin (LMWH)
- Menggunakan inhibitor thrombin direk
- Menggunakan inhibitor faktor Xa
- Hipoglikemia atau hiperglikemia parah (<50 atau >400 mg/dL)
- Perubahan radiografik iskemik yang lebih cepat

Sedangkan, kontraindikasi relatif adalah sebagai berikut:

- Usia lanjut (>75 tahun)
- Stroke ringan atau perbaikan gejala stroke
- Stroke berat dan koma
- Operasi besar dalam 14 hari sebelumnya
- Penusukan arteri pada pembuluh darah yang tidak dapat terkompresi
- Perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria dalam 21 hari sebelumnya
- Kejang
- Infark miokardial dalam 3 bulan terakhir
- Lesi struktural pada sistem saraf pusat
- Demensia[32]

Walau begitu, recombinant tissue-type plasminogen activator memiliki komplikasi yaitu

perdarahan intrakranial dan reaksi alergi. Pemberian terapi fibrinolitik pada 3-4,5 jam dari
onset gejala memberikan keluaran yang baik [33]. Informed consent harus dilakukan
sebelumnya karena terdapat risiko terjadinya perdarahan intrakranial yang lebih parah.
Trombektomi intraarteri atau prosedur endovascular (ASA)
Sangat disarankan untuk pasien yang memiliki LVO (Large Vessel Occlusion). Harus
dilakukan dalam 6 jam setelah onset gejala stroke akut. Dan harus menggunakan rTPA
treatment untuk pasien yang memenuhi kriteria. Selain itu ada Acute Surgical
Revascularization.

Aspirin
Penggunaan antiplatelet juga direkomendasikan oleh The American Heart
Association/American Stroke Association tahun 2018. Pemberian aspirin diberikan 24-48 jam
setelah onset. Pada pasien yang mendapat r-tPA, pemberian aspirin dilakukan setelah 24 jam.
Dosis diberikan adalah 160-325mg.

Antikoagulan
Pemberian antikoagulan tidak direkomendasikan pada stroke akut oleh AHA dan European
Stroke Organization.

Treatment Edema dan peningkatan tekanan intracranial setelah stroke iskemik

Pemberian mannitol, Surgical decompression, hemicraniectomy, dan resection of infarcted
tissue
.
Terapi Suportif
Pasien stroke juga umumnya membutuhkan tata laksana maupun pencegahan retensi urine
dengan cara kateterisasi uretra. Namun, bila tidak memungkinkan atau gagal, dokter dapat
melakukan kateterisasi suprapubik.

Manajemen medis setelah stroke

- Mencegah hipertensi berlebihan
- Mencegah thrombosis vena di tungkai, embolus paru dan sindrom coroner
- Mencegah pasien hipotensi dan hipoperfusi cerebral dengan memposisikan pasien
tetap dalam kondisi supinasi untuk jam atau hari pertama setelah stroke iskemik
- Ketika pasien sudah mulai duduk dan berjalan, pemeliharaan tekananan darah normal
harus diperhatikan
- Kontrol gula darah
STROKE HEMORRHAGIK
Kunci penanganan stroke hemorrhagik adalah menghentikan perdarahan, penanganan
tekanan tinggi intrakranial, serta identifikasi dan penanganan komplikasi seperti kejang.
Penghentian Perdarahan
Identifikasi apakah pasien memiliki diasthesis perdarahan. Jika pasien menggunakan
antikoagulan, lakukan anticoagulant reversal.
Kontrol Tekanan Darah
Kontrol tekanan darah dengan cara menurunkan tekanan darah 15-20% bila tekanan
darah >180/>120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan bertambahnya volume darah di
intrakranial. Kontrol tekanan darah ini pada kondisi akut (24 jam pertama) sebaiknya
dilakukan secara bertahap. Penurunan tekanan darah sistolik <140 mmHG ditemukan tidak
memiliki manfaat dan bahkan menunjukkan tanda-tanda kerugian. [36,37]
Penanganan Tekanan Tinggi Intrakranial
Penanganan tekanan tinggi intrakranial dapat menggunakan mannitol bolus IV 0,25-1
gram / kg berat badan per 30 menit, dan dilanjutkan dengan 0.25 gram/kg berat badan per 30
menit selama 3-5 hari.
Penanganan juga dapat dilakukan dengan pembedahan. Tindakan bedah dilakukan
dengan mempertimbangkan usia pasien dan letak perdarahan.
Penanganan Kejang
Penanganan kejang dapat menggunakan diazepam 5-20 mg iv.
*Tata laksana untuk keluhan umum lainnya sama dengan stroke iskemik
Rehabilitasi
Terapi rehabilitasi ini dapat terdiri dari terapi bicara, fisioterapi, konseling psikologi,
dan terapi okupasi.
Selain itu, pasien dapat diberikan edukasi mengenai pencegahan stroke sekunder,
yaitu untuk mencegah stroke berulang. Hal ini meliputi memperbaiki faktor risiko seperti
dislipidemia, tekanan darah tinggi, metabolisme glukosa terganggu, merokok, sindroma
metabolik, konsumsi alkohol, dan nutrisi.

KOMPLIKASI STROKE HEMORRHAGIC

Vasospasme, rebleeding, kejang

Komplikasi Akut
Komplikasi akut yang dapat terjadi pada stroke dibedakan menjadi komplikasi
neurologis dan nonneurologis.
 Komplikasi neurologis, yang dapat terjadi di antaranya adalah :
- Edema otak, yang terjadi pada 24-48 jam pertama setelah stroke
- Infark yang bertransformasi menjadi perdarahan
- Vasospasme
- Hidrosefalus
- Kejang, terjadi pada stroke hemorrhagik

Komplikasi nonneurologis yang dapat terjadi di antaranya :

- Hipertensi
- Hiperglikemia reaktif
- Edema paru
- Kelainan jantung dan aritmia
- Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)
- Trombosis vena dalam.

Komplikasi Lanjutan
- Hidrosefalus obstruktif, akibat adanya sumbatan dalam darah.
- Bronkopneumonia
- Ulkus dekubitus,
- Depresi dapat terjadi akibat rawat inap yang cukup lama.
- Kontraktur dan atrofi otot dapat terjadi akibat imobilisasi saat dirawat ataupun saat di
rumah.[45-47]
Sumber :
45. McGuire JR, Harvey RL. The prevention and management of complications after stroke.
Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 1999 Nov 1;10(4):857-74.
46. Raaijmakers TW, Kappelle LJ. Early complications of ischemic stroke. Current treatment
options in neurology. 2008 Nov;10(6):440-9.
47. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. The Lancet
Neurology. 2010 Jan 1;9(1):105-18.

ETIOLOGI STROKE (adam & Victor’s principal of neurology,2019)

1. Thrombosis atherosklerotik
2. Transient Ischemic Attack
3. Embolisme
4. Perdarahan hipertensi
5. Aneurisme sakular yang rupture/unruptured atau malformasi aarterivena
6. Arteritis
7. Thrombophlebitis cerebral
8. Penyakit hematologi
9. Trauma dan kerusakan pada arteri carotis dan basilar
10. Angiopati amyloid
11. Pemotongan Aneurisme aorta
12. Kompikasi arteriografi
13. Migrain kompleks dengan deficit persisten
14. Penyebab genetic pada anak dan dewasa muda

FAKTOR RISIKO STROKE (adam & Victor’s principal of neurology,2019)

1. Hipertensi
2. Fibrilasi atrium
Aritmia: fibrilasi atrium (meningkatkan risiko stroke 6x)
Penyakit jantung structural + fibrilasi atrium (meningkatkan rsiko stroke 18x)
3. DM
2x lebih rentan terkena stroke
4. Merokok
5. Hiperlipidemia
6. Penyakit sistemik yang berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi dan pengunaan
kontrasepsi *hanya pada keadaan khusus
7. Gagal jantung kongestif dan atherosclerosis coroner
8. Kadar kolesterol LDL dan trigliserida yang tinggi
9. Asupan potassium yang rendah dan level serum potassium yang berkurang,
berhubungan dengan peningkatan tingkat stroke di beberapa studi.