Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Manajemen Kegawat
daruratan pada Stroke

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Objektif

TPU : menyelamatkan penumbra,

menghindari secondary insult,
mengendalikan faktor risiko.
TPK: diharapkan setelah mengikuti materi
ini peserta mampu melakukan:

Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait)

Penanganan peninggian tekanan intrakranial
(lihat bab terkait).
Penanganan hipertensi.
Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia.
Penanganan kejang (lihat bab terkait).
Penanganan problema respiratorik (lihat bab
terkait).
Manajemen spesifik
Kesepakatan indikasi intervensi bedah.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penanganan Hipertensi pada Stroke

Akut
Stroke Hemoragik
Meningkatkan risiko perluasan
perdarahan dan edema.
Meningkatkan mortalitas.

Stroke Iskemik
CBF sangat tergantung pada
takanan darah (kegagalan
mekanisme autoregulasi).
Hipotensi berefek tidak
menguntungkan.
1.
2.

Stroke, 1986;17:861-64 .
International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pedoman penatalaksanaan
hipertensi pada stroke iskemik

TDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110

mmHg) = hipertensi emergensi
TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120
mmHg: terapi labetalol i.v. (alternatif:
nicardipine atau diltiazem).
TDS <220 mmHg dan/ atau TDD <120
mmHg, tunda terapi kecuali ICH, CHF, IMA,
ARF, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati
hipertensi dan sebagainya.
Batas maksimum penurunan TD 20% - 25%
dari MAP dalam 1 jam pertama.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pedoman penatalaksanaan
hipertensi pada stroke
hemoragik

TDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg

tangani sebagai hipertensi emergensi, monitor
TD setiap 5.
TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg,
peninggian TIK (+), turunkan TD dengan target
CPP >60-80 mmHg.
SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan
peninggian TIK (-), turunkan TD dengan target
MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg,
monitor TD setiap 15 menit.
Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari
MAP dalam 1 jam pertama.
Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110
mmHg.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penanganan Hipotensi
pada Stroke Akut
Target MAP > 90 mmHg untuk
mencapai 70 mmHg.
Cara :
Resusitasi cairan. (Kristaloid,
koloid)
Vasopressor : Norepinefrin,
Dopamin dosis titrasi.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penanganan Hiperglikemia
dan Hipoglikemia pada Stroke
Akut

Glukosa sebagai sumber energi

utama metabolisme serebral.
GD > 140 mg/dL meningkatkan
angka kematian.
Koreksi segera dengan insulin s.c.
atau i.v akan memperbaiki
keluaran.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Skala Luncur Insulin

Gula darah

Dosis insulin subkutan

(Unit)

150 200

201 250

251 300

301 350

351 400

10

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Infus insulin intravena

Gula Darah (mg/dL)

Kecepatan infus insulin (U/jam)

Algoritma 1

Algoritma 2

Algoritma 3

Algoritma 4

< 70

70 109

0.2

0.5

1.5

110 119

0.5

120 149

1.5

150 179

1.5

180 209

210 239

12

240 269

16

270 299

10

20

300 329

12

24

330 359

14

28

>360

12

16

28

< 60 (hipoglikemia)

Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita.

Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient.
Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.
Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penanganan Kejang pada

Stroke Akut

Antikonvulsan profilaksis

Stroke iskemik tidak direkomendasikan.

Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk
diberikan antikonvulsan.
Stroke hemoragik dianjurkan berikan
selama 7 hari terutama pada
perdarahan lobar, pasien dengan
peninggian TIK dan pasien dengan
riwayat kejang sebelumnya.

Penanganan pada status

konvulsivus (lihat bab tsb )

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Terapi Spesifik
Terapi thrombolisis.
I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 %
diberikan bolus diikuti infus
dalam 60 menit, (onset
tidak lenbih dari 3 jam
(Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Trombolisis : kriteria
inklusi

Stroke iskemik akut onset

diketahui jelas dan < 3 jam.
Usia > 18 tahun ; < 75
tahun
Persetujuan tertulis
penderita atau keluarganya
Memenuhi kriteria eksklusi.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Trombolisis: Kriteria
eksklusi

Penggunaan antikoagulan oral atau

PT >15 detik (INR > 1,7)
Penggunaan heparin dalam 48 jam
sebelumnya dan PTT memanjang.
Trombosit <100.000/mm
Stroke atau trauma kapitis hebat
dalam waktu 3 bulan sebelumnya.
Operasi besar dalam waktu 14 hari
TDS >185 mmHg atau TDS >110
mmHg.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Trombolisis: Kriteria
eksklusi.(lanjutan)
Tanda tanda neurologis yang
cepat membaik.
Defisit neurologis ringan dan
tunggal, seperti ataksia atau
gangguan sensorik saja, disartria
saja, atau kelemahan minimal.
Riwayat perdarahan intrakranial
sebelumnya atau perkiraan PSA.
Glukosa < 50 mg/dl atau > 400
mg/dl.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Trombolisis: Kriteria
eksklusi (lanjutan)
Kejang pada permulaan stroke.
Perdarahan gastro intestinal atau
urin dalam waktu 21 hari.
Infark miokard baru (3 bulan).
Hati hati pemberian rt-PA pada
penderita stroke berat (NIHSS >
22).
Permulaan stroke tidak dapat
dipastikan, misalnya stroke
setelah bangun tidur.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Trombolisis: Kriteria
eksklusi (lanjutan)
Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit
dikompressi dalam waktu <7 hari.
Riwayat perdarahan aktif atau trauma
akut (fraktur).
CT scan terdapat perdarahan.
Hati-hati pada pasien dengan defisit
berat.
Hati-hati pada pasien dengan infark
multi lobar dengan hipodensitas
mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali
onset).

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Kesepakatan Indikasi
Intervensi Bedah pada
Stroke Hemoragik

Non-surgical candidate:
Perdarahan kecil <10 CC atau
defisit neurologis minimal.
GCS 4. kecuali perdarahan
serebelar disertai kompresi
batang otak.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Kesepakatan Indikasi
Intervensi Bedah pada Stroke
Hemoragik

Surgical candidate:
Perdarahan serebelar > 3 cm dengan
perburukan klinis atau kompresi batang
otak dan hidrosefalus.
PIS dengan lesi struktural seperti
aneurisma, AVM atau angioma kavernosa
dan lesi strukturnya terjangkau /
accessible.
Usia muda dengan perdarahan lobar
sedang s/d besar ( 50 CC) yang
memburuk.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS
Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS
PIS

Klinis atau Gambaran CT

Terapi

Putamen

Sadar, PIS kecil (<30 mL)

Koma, PIS besar (>60 mL)
Mengantuk, PIS sedang (30-60mL)

non bedah
non bedah
pertimbangan evakuasi

Kaudatus

Sadar atau mengantuk dengan perdarahan

intraventrikel dan hidrosefalus

pertimbangan
ventrikulostomi

Talamus

Mengantuk atau letargi dengan darah di

ventrikel ke 3 dan hidrosefalus

pertimbangan
ventrikulostomi

Lobar

Mengantuk atau letargi dengan PIS sedang

(20-60mL) + penurunan kesadaran progresif

pertimbangan evakuasi

Pon, midbrain
dan medulla

non bedah

Serebelum

Tidak koma, PIS > 3cm dan atau

Hidrosefalus dan/atau effacement
quadrigeminal

direkomendasikan
evakuasi
ventrikulostomi bila
memburuk

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

NEXT LECTURE

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS